CAP slyos esetei 2 osztlyunkon kezelt beteg esetnek

CAP súlyos esetei 2 osztályunkon kezelt beteg esetének bemutatása kapcsán

2 tévhit tisztázása • 1. a korokozó mikroorganizmusokat legyőztük……. • Az evolúciós előny az övék, az idő nekik dolgozik • A XXI. században a világ „fejlettebb” felén a tüdőgyulladás nem halálos betegség…. . • Fiatalon és kísérőbetegségek nélkül is lehet az

CAP • S. pneumoniae: (Pneumococcus): leggyakoribb kórokozó, típusos • Legionella pneumophila: ritkább (6 -8% CAP-ban), atípusos, de súlyos, 10 -30% közti mortlalitással járó pneumoniát okozó kórokozó

ESET 1. • 30 éves, gyakorlatilag negatív távoli anamnesisű ffi. • Közeli kórelőzményben: magas láz (5 napja), folyamatosan romló ált. állapot (H. O. amoxacillint indít) kínzó száraz köhögés mely 2 napja produktívvá vállt, fokozodó dyspnoe bal oldali mellkasi fájdalommal

Riasztó klinikai kép, „oh my God” pozitívitás • Alamírozó légzésmechanika: légzésmechanika excessív légzési munkájú, tachydyspnoés, kifáradásközeli, cyanotikus, aggitált beteg • Parciális légzési elégtelenség: (arcmaszkos : ( oxygennel): SO 2: 80% p. O 2: 51, 6 Hgmm p. CO 2: 24 Hgmm • Sympathicotonia: RR: 180/100 Hgmm, f: 100/min, sin. ritmus

Képalkotó vizsgálat • Mellkasröntgen: bilateralis inhomogen, kiterjedt infiltratum

Laborparaméterek • WBC: 27, 00 G/l CRP: 324, 9 PCT: 12, 2 ng/ml • Na: 126 mmol/l • LDH: 1421 U/l • PLT: 227 G/l

Kezdő terápiás lépések • ITO felvétel, urgens intubatio, agresszív gépi lélegeztetés kezdése (magas PEEP és FIO 2, nyomáskontrollált üzemmód), sedatio (gép-beteg szinkronitás) • Mikrobiológiai mintavételek, területi spektrumú, empírikus i. v. antibiosis indítása (ceftriaxon, clarythromycin)

Szerény eredmények • Alveolustoborzás, hasrafordítás, PCV, ASV, PSIMV, APRV üzemmódok alkalmazása, tartósan magas PEEP és FIO 2, mély sedatio, izomrelaxálás, zárt rendszerű váladékszívás, rövidre vágott tubus, későbbiekben tracheostomia készítése mellett is ……………. . • Gyenge oxygenisatio, CO 2 retentio és csak mérsékelten javuló m. RTG

• Vizelet Ag gyorsteszt: Leginella poz. • (AB váltás légúti fluorokinolonra)

Közjáték • Súlyos septicotoxikus állapot többszervi elégtelenséggel………(sepsis+súlyos artériás hypoxia+agresszív lélegezteés nemkívánatos hatásai + secundaer infekciók)

Közjáték • Encephalopathia • Shock, visszatérő pitvarfibrillatios epizodok • Újabb PCT emelkedés jelezte nososcom. Infekciók, multirezisztens (MACI, VRE) kórokozókkal • Coagulopathia, thrombocytopaenia • Barotrauma (j. o. gyöki collapsus) • Gastrointestinalis műkődészavar IAH majd extrem meteorismus, j. o. defanse • Veseelégtelenség

Károsodott parenyhyma+barotrauma: gyöki collapsust okozó j. o. PTX

Közjáték • Kiterjesztett invazív és noninvazív monitorozással és terápiás lépésekkel…… • Empírikus és célzott antibiotikumváltások (+imipenem, +colomycin, + metronidazol, + vancomycin majd tigecyclin) • Vérkészítmények • Mellkasdrainage • EDA, detensionáló colonoscopia • Haemodyalisis

Végkifejlet • Hypoxiás-hypoperfúziós mechanizmusú bélnyálkahártyasérülés-elhalás („sepsismotor”) • Kezelésének 16. napján hasi exploratio: subtotalis ileumeltáv. , total colectomia, cholecystectomia, splenectomia • Kezelésének 20. napján befolyásolhatatlan MOF képében a beteget elveszítettük

Poláris/pseudopolaris csillós pálca

Legionarus betegség: vietnami veteránok találkozóján kontaminált vízzel való zuhanyzás során okozott járványt

Tanulságok • Legionella pneumophila : ubiquiter korokozó meleg felszíni vizekben, vízellátó és lékondicionáló rendszerekben • Aeroszollal (5 -7 mcm es cseppek) terjed („cseppfertőzés”) • Atípusos atípusos pneumoniát okoz: magas láz, produktívvá váló köhögés és magas mortalitás miatt kilóg a „sorból”

Fertőzéshez szükséges Legionákkal szennyezett víz aeroszolizációja

Tanulságok • Legionella pneumophila : összes CAP csekély hányadáért (2 -6 %) felelős de a súlyos, intenzív terápiás kezelést igénylő CAP-ok 2. -3. leggyakoribb azonosított kórokozója • Jellemző lab. eltérés a hyponatraemia • Jellemző a gyorsan progrediáló fulladás, magas láz, és az eleinterstitialis majd konfluáló kiterjedt, több lebenyt érintő gyakran kétoldali pneumonia

Hajlamosító tényezők • Erős dohányzás • Krónikus tüdőbetegség • Tartós szteroidkezelés

Köszönöm a figyelmet