Cancer secondaire des os Frquence des mtastases osseuses

Cancer secondaire des os

Fréquence des métastases osseuses C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%) Bologne

ge médian de survenue : 52 ans Se rencontre surtout chez l’Adulte ou le vieillard % Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas) ge lors du diagnostic 59 % chez la femme (sein)

Circonstances révélatrices • Découverte d’examen systématique • Douleur • Fracture • Tuméfaction

Tuméfaction Plus rarement révélatrice

Cancer secondaire des os • Asthénie, amaigrissement

Examens biologiques • VS augmentée • Calcémie • Anémie • Les marqueurs biologiques (immuno electrophorèse des protides, PSA, ACE, CA 125, CA 15 -3) recherchent le cancer primitif

CANCER SECONDAIRE DES OS Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro. ) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %) Os longs : humérus, fémur Os périphériques

Radiographie • Aspect ostéolytique le plus souvent

Radiographie • Aspect ostéolytique le plus souvent + 3 mois + 6 mois

Métastases fémorales ollection C Delépine

Métastases humérales Collection C Delépine

Métastases des petits os étiologies particulières • Main : poumons • Pied : utérus

Parfois aspect « pagétoïde » Formes mixtes associant lyse condensation et soufflure

Localisations périostées Aspect lytique le plus souvent (accompagné d’une soufflure de la corticale)

Formes pseudosarcomateuses Avec grosse atteinte des parties molles Collection C Delépine

Formes condensantes

Scintigraphie osseuse • Dépiste les petites lésions et permet de centrer les autres examens d’imagerie médicale • Précise l’extension locale et détecte d’autres métastases osseuses Collection C Delépine

Formes peu évidentes : IRM L’ostéolyse n’est visible sur les clichés standard que si plus du tiers de la masse calcique a disparu Intérêt de l’IRM et de la scintigraphie Collection C Delépine

L'IRM Permet de déceler des lésions non visibles en radiologie

L'IRM ou la myélographie Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux

Le scanner précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie

Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neurologiques)

Localisation des métastases Bassin (60 %)

Recherche du foyer primitif • Le type histologique du cancer primitif domine le pronostic et le traitement • En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement serait très différent • Biopsie +++

CANCER SECONDAIRE DES OS Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)

Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples

Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples – Rein : localisation unique

Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples – Rein : localisation unique – Prostate ++ : métastase souvent révélatrice ( PSA, phosphatases acides augmentées) Volontiers condensante Vertébre ivoire

Recherche du foyer primitif – – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés) – Poumon (scanner et bronchoscopie)

Métastase du poumon

Recherche du foyer primitif – – – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés) Poumon – Sphère digestive (endoscopie et recherche de sang ds les selles) Foie Colon

Évolution naturelle Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension). Collection C Delépine

Complications Elles sont propres à chaque localisation : – Fractures – Compressions vasculo-nerveuses – Paraplégie etc. .

Traitement des métastases Techniques différentes en fonction de la localisation Ø Ostéosynthèse à foyer fermé Ø Ostéosynthèse à foyer ouvert Ø Curetage tumoral Ø Résection tumorale Ø Reconstruction squelettique

1/ Ostéosynthèse à foyer fermé On peut utiliser : Ø des clous rigides Ø des clous verrouillés Ø des clous élastiques Ø clou de Ender Ø embrochage fasciculé Collection C Delépine

Complications mécaniques fréquentes : 1/3 des cas Impaction sur clous de Ender en 1 mois Débricolage en varus et rotation sur clou de Kuntscher à foyer fermé Collection C Delépine

Exemple d’une métastase du fémur (poumon) Tuméfaction de la cuisse

Enclouage préventif (clou gamma) + chimiothérapie et radiothérapie

Extension à la région trochantérienne

Consolidation sous traitement et reprise de l’appui sans douleur

Avantages du foyer fermé • Moindre risque hémorragique • Moindre risque infectieux • Les ostéosynthèses à foyer fermé sont rapides et peu choquantes. Inconvénients du foyer fermé • Persistance de la perte de substance osseuse • Fragilité

2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert • Clou, plaque, lame plaque • Association de clou et plaque • Risque de pseudarthroses et de fractures secondaires du matériel. Collection C Delépine

2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert • Clou, plaque, lame plaque • Association de clou et plaque • Risque de pseudarthroses et fractures secondaires du matériel. Collection C Delépine

Avantages du foyer ouvert : Ablation de la tumeur et greffe osseuse possible La réduction du volume tumoral facilite certainement l’effet des traitements médicaux généraux et l’action locale de la radiothérapie. Clous de Ender + greffe

Autre avantage du foyer ouvert : cimentation possible • L’abord direct permet l’ablation de la tumeur et le comblement du vide par du ciment au méthacrylate de méthyle. • Amélioration de la solidité et soulage les contraintes sur le matériel, prévient l’impaction du foyer de fracture, et assure aux vis ou aux clous une meilleure tenue Adjonction d’antimitotiques au ciment

Les ostéosynthèses doivent être solides Collection C Delépine

Indication des ostéosynthèses : chaque fois que les fragments ont une taille suffisante Collection C Delépine

Vertébrectomie et reconstruction par greffes osseuses ou ciment

Inconvénient : le risque hémorragique • Important en cas de métastase – du rein – de la thyroïde – des hépatomes • Il impose l’artériographie pré-opératoire, et, en cas de confirmation de l’hypervascularisation, une embolisation systématique dans les 48 h qui précèdent l’intervention.

Techniques de reconstruction Les segments osseux détruits peuvent être remplacés par - des prothèses métalliques - des allogreffes - des prothèses enrobées d’allogreffes

Les prothèses de reconstruction • Elles remplacent le fragment osseux détruit par la tumeur • Restitution de la fonction Collection C Delépine

• Métastase du fémur distal

Les allogreffes de banque • Prélevées stérilement chez les donneurs d’organes, conservées au froid et stérilisées avant usage par irradiation. • Chirurgie exceptionnelle dans la chirurgie des métastases du fait des complications qui leur sont propres (résorption osseuse, pseudarthrose, fracture secondaire). Collection C Delépine

Allogreffe Allogreffe + prothèse

Prothèses articulaires avec allogreffe Humérus supérieur coude Collection C Delépine

Prothèses articulaires avec allogreffe Fémur supérieur Fémur inférieur Tibia supérieur Collection C Delépine

Indications des prothèses : les métastases épiphysaires Collection C Delépine

Indications des prothèses : les métastases épiphysaires Collection C Delépine

Une métastase osseuse solitaire constitue une bonne indication de résection chirurgicale

Métastases disséminées avec atteinte viscérale La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de fracture Collection C Delépine

Les complications de la chirurgie de reconstruction • Risque d’infection locale (< 3 %) favorisée par – la longueur de l’intervention – par la diminution des défenses immunologiques • Risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention – Pour les cancers chimio et radio résistants surtout (il est conseillé alors de faire une résection en bloc extra tumorale) • Risque de luxations des prothèses à la hanche

Résultats du traitement chirurgical des métastases L’analyse du résultat doit prendre en compte : • • la durée de survie le contrôle tumoral local la valeur fonctionnelle du membre opéré les complications thérapeutiques

Durée moyenne de survie 12 mois après une fracture Les plus favorables : sein, rein, thyroïde, prostate maladies hématologiques Les plus défavorables : cancers broncho-pulmonaires, ORL, mélanomes Collection C Delépine

Risque de récidive locale proche de 20 % • Risque faible en cas de cancer du sein ou de prostate • Risque très important en cas de – – – cancer broncho-pulmonaire ORL Mélanome cancer du rein cancer colique.

Le risque d’échec tumoral, après ostéosynthèse et traitement complémentaire doit faire envisager, dans les étiologies à risque (rein , colon, poumons, ORL…) des attitudes chirurgicales plus agressives sur la tumeur (résection large ou amputation) Indications d’amputation

Le traitement des métastases osseuses est essentiellement multidisciplinaire RADIOLOGUE CHIRURGIEN ANAPATH MEDECIN TRAITANT ONCOLOGUE KINESITHERAPEUTE INFIRMIERE Collection C Delépine

FIN

Curieuse métastase survenue sur une fracture banale consolidée après enclouage