CANCER DU SEIN PLAN INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE CLASSIFICATION

CANCER DU SEIN

PLAN -INTRODUCTION -RAPPEL ANATOMIQUE -CLASSIFICATION ANATOMO PATHOLOGIQUE -DIAGNOSTIC POSITIF: CLINIQUE IMAGERIE -FORMES RADIO-CLINIQUES -BILAN D’EXTENSION -SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE -DEPISTAGE -CONCLUSION

INTRODUCTION v 1ère cause de mortalité féminine entre 40 et 55 ans par cancer v. Diagnostic positif: couple mammographie-échographie v. Intérêt de la radiologie: Détecter les lésions infra cliniques: carcinome in situ v. Unification du langage utilisé: BI-RADS Terminologie universelle , standardisation des comptes rendus Conduite à tenir codifiée v. Problème de santé public Dépistage de masse Mammographie

RAPPEL ANATOMIQUE

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE

1 - carcinomes mammaires ou épithéliomas: 98% épith. Des lobules / canaux a- carcinome lobulaire: (canalicules terminaux intra lobulaires) -carcinome lobulaire in situ: multicentrique et bilatéral +++ -carcinome lobulaire infiltrant b- carcinome canalaire: (canaux galactophores) -carcinome canalaire in situ: plusieurs variétés du carcinome papillaire au comédocarciome bilatéralité dans 15% des cas -carcinome canalaire invasif: +++75% colloïde/ mucineux , médullaire, tubulaire, adénoïde kystique, métaplasique, …

2 - Sarcomes mammaires: rare, 1% soit: à partir du contingent mésenchymateux d’une tumeur bénigne pré existante (tumeurs phyllodes) soit: directement à partir du tissu cojonctif de la glande: fibrosarcome, liposarcome, léiomyosarcome, sarcome à cellules géantes, sarcome indifférencié 3 - Métastases mammaires: exceptionnelles Ifs: mélanome malin, carcinomes génitaux, pulmonaires ou digestifs, hémato sarcomes

DIAGNOSTIC POSITIF

Anamnèse Recherche de facteurs de risque: (FDR) +++ 1 - Age: (>30 ans) 2 - FDR familial et génétique: ATCD P ou F de cancer de sein ATCD de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre 3 - FDR génétique: mutation des gènes BRCA 1 et BRCA 2 4 - FDR histologique: hyperplasie épithéliale simple/atypie cicatrice radiaire carcinome lobulaire/ canalaire in situ 5 - FDR hormonal: absence d’allaitement, 1ère règles avt 15 ans, ménopause après 55 ans, nulliparité, THS, contraceptifs oraux 6 - AUTRES: radiations ionisantes/ mammographies répétées POPULATION à RISQUE

Circonstances de découverte -Nodule palpable -Mastodynie -Écoulement mamelonnaire -Adénopathie axillaire -Fortuite lors d’un bilan d’extension -Dépistage (examen clinique, mammographie)

Clinique: +++ -Nodule suspect: dure, fixe, limites estompées, rétraction cutanée -Ecoulement mamelonnaire suspect: Uni pore, sanglant, séreux spontané/ provoqué -Examen du mamelon (anomalie cutanée, invagination, rétraction) maladie de Paget -Examen du sein controlatéral, aires ganglionnaires, examen général

Moyens d’imagerie 1 -Mammographie: -Examen de référence: diagnostic, dépistage -1ère partie du cycle TECHNIQUE: Exploration toujours bilatérale, compression Incidences standards: face, profil, oblique

�Incidence de face: Critères de réussite: Sein au centre du film Mamelon vers l’avt Pectoral visible Graisse rétro glandulaire visible

�Incidence de profil Critères de qualité Sillon sous mammaire visible Pectoral en bordure du film Mamelon visible

�Incidence oblique externe: Critères de réussite: Pectoral++ Sillon sous mammaire est visible Bande graisseuse rétro glandulaire visible

Analyse de la « voie lactée » Siège des lésions stellaires+++ Lecture en miroir

�Incidences complémentaires: -clichés de face tourné vers l’extérieur ou l’intérieur: examen des régions interne et externe -cliché tangentiel: M. e. e. des calcifications sous cutanées -cliché du prolongement axillaire -clichés centrés avec agrandissement: +++ orthogonaux ( face et profil), foyer fin de 0, 1 mm, fact d’agrandissement: 1, 5 - 2 Meilleur résolution des petites images Morphologie des micro calcifications -cliché avec compression localisée ++

LIMITES: seins denses seins inflammatoires

2 -Echographie: -Non invasif et peu couteux. -Complément indispensable à la mammographie. -Surtout: seins denses, nodule palpé et non expliqué par la mammographie -Guidage biopsique +++ TECHNIQUE: Sondes de haute fréquence : 7 -15 MHZ Coupes: transversale, sagittale et radiaire +++ Examen des deux seins, comparatif Examen des aires ganglionnaires LIMITES: Sein graisseux Micro calcifications Opérateur dépendant

Echographie- avec autres procédés d’imagerie: - Doppler couleur: N’a de valeur que si positif -3 D doppler énergie: Appréciation de la vascularisation après injection de PDC -Elastographie: caractérisation tissulaire par codage couleur selon l’élasticité du tissu exploré Image anormale: -Sur 2 plans orthogonaux -Cte après pression

3 -IRM mammaire: • Examen de 3ème intention • Obtention de coupes fines dans tous les plans de l’espace • Exploration en même temps des régions axillaires et pré thoraciques TECHNIQUE: • Procubitus • 0, 5 -1, 5 Tesla • Antenne de surface : bi- sein, avec système de compression • J 4 -J 15 +++

• Plan axial+++ • Coupes fines en HR <4 mm • Séquences: en écho de spin mais mieux écho de gradient • T 2, T 1 +/- FAT SAT • -Gado/ +Gado : injection dynamique (1’, 3’, 5’) • Soustraction

• Étude de la courbe de rehaussement Rehaussement physiologique non masquant: normal Non précoce, lent et faible (< à celui de la graisse)

INDICATIONS DE L’IRM: 1 -Détection: Risque très élevé/risque génétique + seins denses ou prothèses mammaires Recherche d’un primitif mammaire avec mammographie nle 2 -Caractérisation: Distorsion architecturale ou image sur une seule incidence ou incertitude de diagnostic 3 -multi focalité / multi centricité/ bilatéralité CONTRE INDICATIONS ++

4 - Galactographie =opacification d’une partie du réseau galactophorique par PDC iodé Indication: écoulement mamelonnaire uni pore, unilatéral, sanglant /séreux, spontané ou provoqué Contre indication: infection

5 -Sénologie interventionnelle +++: Types de prélèvement : v Cytoponction : Ponction à aiguille fine Risque: prvt insuffisant en cas de lésion solide v Micro biopsie: Aiguille 14 ou 16 G Pistolet automate à débattement rapide Nodules centimétriques, micro calcif isolées

v Macro biopsie au Mammotome: Technique la plus utilisée, rapide Carotte Nodules et micro calcif. Même isolées Type de guidage: v Echographie (Masses) v Mammographie avec stéréotaxie (opacité sans traduction échographique, micocalcif. isolées) v IRM

Mise en place d’un harpon: Repérage qui sert de guide pour le chirurgien Cas: nodule non palpable Intérêt: minimiser le geste chirurgical

Résultats 1 - NODULE MAMMAIRE 2 MICROCALCIFICATIONS 3 DESORGANISATION ARCHITECTURALE

1 - NODULE MAMMAIRE: Mammo: v image stellaire: - Traduction la plus classique de cancer - Étoile blanche: traduction classique du CCI centre dense: plage de tumeur + nécrose périphérie: spicules la fibrose du stroma Halo: zone radio transparente autour de l’opacité: contingent graisseux déshydraté

Diagnostic≠ : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d’Aschoff - simule un KC: ana apath, clinque et radiologique - association avec un Kc tubuleux Eléments de diagnostic: Etoile noire -petit centre dense / longs spicules -lacunes radio transparentes centrales -aspect variable avec les incidences -palpation svt normale /taille de la lésion

vopacité: Forme: arrondie, ovalaire aspect trompeur Contours: flous, irréguliers, lobulé (KC médullaire, colloïde, sarcome, métastase) +/- halo clair péri lésionnel autres éléments; clinique, écho

v. Autres signes associés: Discordance de la taille mammo/clinique Épaississement ou rétraction cutanée (signe de la tente) ou mamelonnaire

Signe de la tente Clichés en MLO, lecture en miroir: asymétrie de densité Cliché CC: signe de la tente avec au sommet une opacité

Echographie: • Forme et contours irréguliers • Rapport L/T est > à 1 • Structure interne hypo échogène, hétérogène ( calcif. Ou nécrose) • Ombre postérieur • Interruption irrégulière des lobules adipeux (stroma réaction périphérique) • Épaississement cutané : une seule bande hypoéchogène • Adénopathies +++

Echographie-doppler: Signaux stt à la périphérie du nodule (faux négatif: pression sur la Tm) Elastographie: Masse ferme de moindre élasticité que le tissu avoisinant

IRM: Morphologie: lésion à contours spiculés Rehaussement localisé, précoce, rapide et intense +++

Distorsion architecturale / seins denses Cliché en compression localisée

Recherche de multicentricité/ multifocalité

Atteinte synchrone Atteinte multi focale / Atteinte multi centrique

1: centre de la tumeur (cellules tumorales) 2: périphérie de la tumeur (angiogenèse) Courbe de la cinétique du rehaussement du signal de la tumeur et du wash out

Manque de spécificité de la sémiologie IRM (PDC) Diagnostic différentiel Faux positifs et négatifs

Faux positifs et négatifs de PDC: -Ménopausée: absence de rehaussement matriciel et la PDC de la tumeur est atténuée Dc tte PDC devient suspecte -TTT hormonal substitutif rehaussement diffus masquant -TTT anti oestrogénique extinction du PDC bonne connaissance du statut hormonal -Site d’exérèse (délai minimal de 6 mois) -Après RTH: 2 phases: chaude( jusqu’à 18 mois), d’extinction

Diagnostic différentiel: -Fibroadénome: éléments en faveur: contours nets lobulés, septas intra nodulaires hyper signal T 2 (bien hydraté) si non nodule suspect -Adénose et adénose sclérosante -Cicatrice radiaire/ nodule d’Aschoff

Résultats 1 - NODULE MAMMAIRE 2 MICROCALCIFICATIONS 3 DESORGANISATION ARCHITECTURALE

2 -LES MICROCALCIFICATIONS: - Taille <1 mm de diamètre - Etiologies variables , révèlent plus que 50% des cancers infra cliniques - Isolées ou associées à un nodule - Pb diagnostic et de prise en charge - Cliché d’agrandissement +++ Analyse de la forme , de la répartition et de l’évolutivité

v. Analyse de la forme: classification de Le GAL Type I: annulaires, arciformes, tasse de thé TOUJOURS BENIGNES De Face: Aspect flou des micro calcif. De Profil: Aspect cupiliforme

Type II: punctiformes et régulières 20% de cancers Type III: amorphes/ Poussiéreuses/ indistinctes: trop fines pour analyser leur forme 40% de cancers

Type IV: Granulaires, irrégulières à angle aigus en « grain de sel » 50 -60% de cancers. carcinome canalaire in situ foyer triangulaire Foyer de microcalcifications dont plusieurs bifurquées (type IV). Histologie : comédocarcinome in situ.

Type V: Vermiculaires, en bâtonnets irréguliers coudés, bifurqués ou trifurqués, aspect (V, W, X, Y) disposition canalaire 90% de cancers

Microcalcifications typiques par leur morphologie (type V), leur polymorphisme et leur distribution (carcinome in situ) Foyer de microcalcifications de type IV et V, triangulaires, orientées vers le mamelon (comédocarcinome in situ). Calcifications très nombreuses, pathognomoniques (distribution en « raquettes » d’un carcinome intracanalaire.

v Analyse de la distribution: foyers ronds ou ovalaires bénignité foyers triangulaires ( sommet orienté vers le mamelon) Type IV et V Type V

Autres dispositions: - linéaires vers le mamelon « aspect en peau de serpent » Microcalcifications, granulaires, irrégulières, regroupées à grand axe linéaire orienté vers le mamelon (carcinome in situ) - Foyer avec encoches: « queue d’hirondelle » , « en papillon » microcalcifications vermiculaires peu nombreuses, agencées linéairement (carcinomein situ).

Disposition en raquette -plusieurs foyers: argument de plus de malignité +++

v. Polymorphisme des micro calcifications: forme, densité et taille différentes malignité Petit foyer sans disposition géométrique nette malignité vÉvolution : Polymorphisme et topographie suspecte Apparition d’une opacité associée Augmentation des micro calcif.

Résultats 1 - NODULE MAMMAIRE 2 MICROCALCIFICATIONS 3 DESORGANISATION ARCHITECTURALE

DÉSORGANISATION ARCHITECTURALE: = Déviation, dysharmonie ou asymétrie de la répartition glandulaire • Diagnostic difficile surtout si : petite taille, peu visible • Intérêt: de la lecture en miroir des clichés: centrés , agrandis avec compression éliminer les superpositions des travées fibreuses

CLASSIFICATION BI RADS ACR 1 : Mammographie normale. ACR 2 : Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire : · Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) · Ganglion intramammaire · Opacité(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie · Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) · Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture · Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc. ) · Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques 1 · Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses

ACR 3 : Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée : · Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé · Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome · Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie · Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

ACR 4 : Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique : · Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales · Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses · Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses · Image(s) spiculée(s) sans centre dense · Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume · Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable · Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s) ACR 5 : Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer : · Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées · Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique · Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité · Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes · Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers · Opacité spiculée à centre dense

FORMES RADIO-CLINIQUES

1 -Cancer inflammatoire ou mastite carcinomateuse: -Mammo de réalisation difficile : sein dense avec ou sans opacité et micro calcifications -Echographie: épaississement cutané, œdème glandulaire +/- lacune atténuante -Diagnostic +: biopsie échoguidée -Diagnostic ≠: mastite infectieuse (contexte clinique)

2 - Atteinte multifocale et bilatérale: CLIS De mauvais pronostic 3 - carcinome papillaire: Rare < 1 -2% Dc: histologie Très lymphophile 4 - Dégénérescence d’une tumeur phyllode: signes en faveur: augmentation rapide de la taille composante kystique Récidive locale Dissémination hématogène 5 -cancer mammaire chez l’homme 1% des cancers du sein Sémiologie mammo et échographique est identique Mauvais PC

BILAN D’EXTENSION

Loco régional : Mammographie + échographie mammaire Taille exacte de la tumeur Recherche de multicentricité, multifocalité Atteinte contro latérale Atteinte ganglionnaire critères prédictifs de l’atteinte ganglionnaire 1 -épaississement de l’anneau cortical 2 -lobulations excentriques 3 -déplacement/compression ou disparition du hile hyper échogène 4 - néovascularisation anarchique au doppler couleur

IRM mammaire: multicentricité, multifocalité, bilatéralité extension au plan pectoral+++ Autres moyens: extension ganglionnaire PET par FDG lympho scintigraphique isotopique Bilan d’extension à distance: Rx thoracique Échographie abdominale Scanner cérébral Scintigraphie osseuse, PET scanner classification TNM

Tx Détermination de la tumeur primitive impossible T 0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable) Tis Carcinome in situ : carcinome intracanalaire, ou carcinome lobulaire in situ, ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable T 1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension Micro-invasion ≤ 0, 1 cm dans sa plus grande dimension T 1 mic T 1 a. Tumeur > 0, 1 cm et <0, 5 cm dans sa plus grande dimension T 1 b. Tumeur > 0, 5 cm et > 1 cm dans sa plus grande dimension T 1 c. Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension T 2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension T 3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T 4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b) T 4 a Extension à la paroi thoracique T 4 b Oedème y compris la « peau d'orange » , ou ulcération cutanée du sein, ou nodules de perméation cutanés limités au même sein T 4 c. A la fois 4 a et 4 b T 4 d Carcinome inflammatoire

Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d'une exérèse antérieure) N 0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional N 1 Ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles N 2 Ganglions axillaires homolatéraux suspects fixés entre eux ou à d'autres structures, ou présence clinique d'adénopathies mammaires internes en l'absence d'adénopathies cliniques axillaires N 2 a Ganglions axillaires homolatéraux fixés N 2 b Ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement apparents sans adénopathies axillaires cliniques N 3 Ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes avec présence d'adénopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires présents (avec ou sans la présence de ganglions axillaires ou mammaires internes)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance M 0 Absence de métastases à distance M 1 Présence de métastase(s) à distance

IMAGERE ET SUIVI POST THERAPEUTIQUE

1 - Appréciation de la réponse tumorale sous CTH 1 ère dans les grosses tumeurs: 3 à 4 S / Examens de référence mammo- écho IRM +++ 2 - Recherche de récidive tumorale: Diagnostic difficile ++ A distance de chirurgie, de RTH Diagnostic ≠ fibrose >18 -24 IRM: Pas de rehaussement précoce, hypo signal T 2 IRM: Sensibilité et spécificité >90% Rehaussement précoce intense et rapide Au niveau du site de la cicatrice

DÉPISTAGE +++ v. Mammo +++: Technique efficace pour le dépistage rapport qualité/cout v. Population cible : Age 50 ans < 50 ans avec facteurs de risque v. Incidences: oblique/ face v. Double lecture v. IRM: patientes avec mutation des gènes BRCA 1 BRCA 2

CONCLUSION v 1 er cancer chez la femme v. Facteurs de risque : Eléments anamnéstiques très importants v. Rôle de la radiologie: Diagnostic positif, extension, surveillance post thérapeutique. v. IRM: indications de plus en plus élargies

Merci