CANCER du SEIN Les avances chirurgicales Ph Costes

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CANCER du SEIN Les avancées chirurgicales Ph Costes CH Senlis RCP Senlis

CANCER du SEIN Les avancées chirurgicales Ph Costes CH Senlis RCP Senlis

Épidémiologie • Incidence 2000 : 42 000 (107/100 000) – un cancer féminin sur

Épidémiologie • Incidence 2000 : 42 000 (107/100 000) – un cancer féminin sur 3 – concernent 1 femme sur 10 si elle vit jusqu’à 80 ans – 75 % des cas sont diagnostiqués après 50 ans – l'incidence augmente de 40 à 65 ans et reste élevée jusqu'à 85 ans • Mortalité 11 000 décès soit 29/100 000 femmes en légère diminution depuis 2004 • Survie globale : – 70 % à 5 ans et 60% à 10 ans – survie si cancers invasifs T 0 M 0 : 90 % à 5 ans

Les facteurs de risques • Sexe (!) • Age : • • – RR

Les facteurs de risques • Sexe (!) • Age : • • – RR à 70 ans = 4/ 40 ans Antécédent personnel de cancer du sein Antécédent personnel de mastopathie hyperplasique Antécédent familial au premier degré de cancer du sein (mère, tante, sœur, fille) Nulliparité/première grossesse > 35 ans – RR 3 à 4 Traitement hormonal substitutif Puberté précoce < 11 ans Ménopause tardive > 55 ans

Les groupes à risques • Non concernées – ≤ 30 ans sans facteur de

Les groupes à risques • Non concernées – ≤ 30 ans sans facteur de risque • Risque moyen – Après 30 ans sans autre facteur de risque (RA 10%) • Risque élevé – Après 30 ans et • nullipare ou grossesse tardive (≥ 30 ans) – Après 25 ans et • 1 antécédent familial direct (RR 1, 7 à 4) • 2 antécédents familiaux indirects non bilatéral ou après 40 ans (RR • • • 2, 1 à 3, 7) antécédent personnel de cancer du sein antécédent personnel d’hyperplasie atypique antécédent personnel d’épithélioma in situ

Le groupe à haut risque • Risque très élevé – 2 antécédents familiaux dont

Le groupe à haut risque • Risque très élevé – 2 antécédents familiaux dont un bilatéral ou survenu avant 40 ans (RR 3, 5 à 6, 9) – 3 ou plus d’antécédents familiaux de cancer du sein – 1 antécédent familial de cancer du sein chez chacun des ascendants féminins de la même branche – mutations sur les gènes BRCA 1 et BRCA 2 (RR 9) – antécédent de cancer du sein chez le père

Dépistage adapté Jusqu’au risque moyen: • Examen clinique annuel a partir de 35 ans

Dépistage adapté Jusqu’au risque moyen: • Examen clinique annuel a partir de 35 ans • Mammographie de 50 à 74 ans – tous les 2 ans – 2 incidences (oblique externe et sagittale) Risque élevé: Examen clinique annuel à partir de 25 ans Mammographie à partir de 40 ans tous les 12 à 18 mois tous les 2 ans à partir de 50 ans 2 incidences (oblique externe et sagittale) maintenir l'effort jusqu'à 74 ans !

Risque très élevé • Co-surveillance avec spécialiste – Test génétiques ? – Surveillance clinique,

Risque très élevé • Co-surveillance avec spécialiste – Test génétiques ? – Surveillance clinique, mammographie annuelle et le pelvis ? – Échographie ? – IRM mammaire ? – Pas de prophylaxie médicamenteuse – Prophylaxie chirurgicale ?

La chirurgie actuelle du cancer du sein Le ganglion sentinelle (GS) apport de la

La chirurgie actuelle du cancer du sein Le ganglion sentinelle (GS) apport de la technique dans la prise en charge du cancer du sein Ph. COSTES E. DIENGA A. RICHARD C. DI PACE

Le Principe Du Ganglion Sentinelle Suspecté au début du 20ème siècle 1959 GS pour

Le Principe Du Ganglion Sentinelle Suspecté au début du 20ème siècle 1959 GS pour la parotide(Gould) 1977 GS pour la verge (Cabanas) 1990 lymphoscintigraphie pour le mélanome 1991 GS repéré au bleu (Giuliano) 1992 GS repéré par isotopes sur le mélanome (Morton) 1993 GS repéré par isotopes sur le sein (Krag) Le ganglion sentinelle est le premier ganglion atteint du territoire lymphatique de drainage d’une tumeur

Les enjeux Le curage axillaire élément pronostic majeur Morbidité non négligeable Utilité dans les

Les enjeux Le curage axillaire élément pronostic majeur Morbidité non négligeable Utilité dans les T 1 ? Ø lymphocèles 30% T 1 a: 10% N+ Ø douleurs T 1 b: 17% N+ ØLymphœdèmes 15% T 1 c: 33% N+ La fréquence du cancer du sein Baby boom 50 ans Le nombre de décès Incidence + 120% sur 20 ans Réduire la morbidité

Les techniques de repérages 1 • Colorimétrique – Injection de bleu isosulphan 1% (Bleu

Les techniques de repérages 1 • Colorimétrique – Injection de bleu isosulphan 1% (Bleu patenté V) 2 cc – Péri aréolaire* ou péri tumorale – Massage 7 à 10 mn – Peu coûteuse – Extemporanée associée possible – Seuil de détection 65 à 85%

Les techniques de repérages 2 Repérage radio-isotopique q. Injection de sulfure de Rhénium marqué

Les techniques de repérages 2 Repérage radio-isotopique q. Injection de sulfure de Rhénium marqué au technétium 99 q. Lympho scintigraphie et repères cutanés q 2 à 22 H q. Plus coûteuse ( 300€) q. Seuil de détection 95%

Les techniques de repérages 3 Repérage combiné allie les 2 méthodes limite les faux

Les techniques de repérages 3 Repérage combiné allie les 2 méthodes limite les faux négatifs Seuil de détection 95 à 97% plus facile à réaliser

Indications • • • Tailles tumorales < 15 à 20 mm C I S

Indications • • • Tailles tumorales < 15 à 20 mm C I S de grade 3 et > 2. 5 cm DG histologique pré opératoire Contre indications §Tumeurs plurifocales ? ? ? §Seins multi opérés ? ? §N+ clinique §chimiothérapie néo adjuvante §Grossesse? ? ?

Les techniques de repérages 3 Techniques de repérage bleu Bleu et Tc 99 Nombre

Les techniques de repérages 3 Techniques de repérage bleu Bleu et Tc 99 Nombre de cas 55 48 Taux de détection 36 (65. 4%) 45 (95%) Sensitivité 77% 87. 5% V. p. n. 88% 93. 5% Efficacité 91. 5% 95. 5% Cavanese & coll. J surg. Oncol. 2000 May 74(1): 61 -8 La non détection impose le curage (ganglion massivement envahi non détectable)

Les micro métastases • Notion propre au sentinelle • < 2 mm • 2

Les micro métastases • Notion propre au sentinelle • < 2 mm • 2 méthodes de détection • HES standard (hémétéine, éosine, safran)(hématoxiline éosine) • Immuno histochimie (HIC) 6 coupes • Significations débattues car N- en curage traditionnel • Sans valeur pronostic si < 2 mm? • Survie diminuée si vues en HES

Les micro métastases • Nouvelle classification TNM (01/03) Métastase taille Appellation Méthodes >2 mm

Les micro métastases • Nouvelle classification TNM (01/03) Métastase taille Appellation Méthodes >2 mm >4 gg: p. N 2 Macro - HES Métastase 1à 3 : p. N 1 µ méta 0. 2<. <2 mm p. N 1 mi+ HIC +/- HES µ méta <0. 2 mm p. N 0 mi+ HIC Cellules p. N 0 i+ § valeur pronostique très débattue § 15 à 25% de N+ dans le curage si µM+ §En attendant curage si + sauf HIC

Micrométastases : controverses • Curage axillaire complémentaire • Cellules tumorales isolées: non • Micrométastases

Micrométastases : controverses • Curage axillaire complémentaire • Cellules tumorales isolées: non • Micrométastases proprement dites (à partir du p. N 1 mi+): oui. . Peut être? • Radiothérapie: non • Chimiothérapie : le débat • Seul critère: non • RCP: oui

Micrométastases: controverses • Intérêt des RCP: Accord multidisciplinaire – – – – Nombre des

Micrométastases: controverses • Intérêt des RCP: Accord multidisciplinaire – – – – Nombre des GS, 2, 3 voire 5 pour l’Anderson center ge Taille de la tumeur Grade tumoral Emboles vasculaire ou non Récepteurs hormonaux Statut HER 2 Et les autres a venir!!

L’oncoplastie

L’oncoplastie

Oncoplastie • Si le Niveau 1 est accessible au chirurgien spécialisé • le Niveau

Oncoplastie • Si le Niveau 1 est accessible au chirurgien spécialisé • le Niveau 2 impose le plasticien au début de la chaîne de traitement • RCP++

La prise en charge du cancer du sein • Après avoir fiabiliser le dépistage,

La prise en charge du cancer du sein • Après avoir fiabiliser le dépistage, le plan cancer fiabilise le traitement • Mise en place des Réseaux, des RCP • Applications de seuil de pratique • RCP Senlis (Creil – Senlis) réunissant oncologues , radiothérapeutes, anatomopathologistes, chirurgiens, radiologues

CONTRACEPTION après cancer du sein • HORMONALE: – Estroprogestatif: formellement CI – Progestatif: ils

CONTRACEPTION après cancer du sein • HORMONALE: – Estroprogestatif: formellement CI – Progestatif: ils font baisser l’E 2 mais impose des doses incitant à la prudence – Microprogestatif: grande prudence car hyperestrogénie induite parfois

CONTRACEPTION après cancer du sein • LE DIU au LNG – 17360 finlandaises ont

CONTRACEPTION après cancer du sein • LE DIU au LNG – 17360 finlandaises ont montré l’absence d’impact sur l’incidence du KS – Pas de différence significative entre un DIU au LNG et au Cu (Dinger et al ) • DIU AU LNG possible ? : principe de précaution……. . RPC

Alors QUOI • DIU au cuivre – A placer d’autant plutôt que la patiente

Alors QUOI • DIU au cuivre – A placer d’autant plutôt que la patiente est jeune la fonction ovarienne est vite rétablie après la chimiothérapie avant 40 ans • Stérilisation – Méthode de choix mais rarement demandée • Cumul de deux événements négatifs, le cancer , la perte de fécondité!!