CANCER DE PRSTATA Dr Carlos Rolando Estrada Flamenco

CANCER DE PRÓSTATA Dr. Carlos Rolando Estrada Flamenco Cirujano Urólogo

INTRODUCCION • 200, 000 nuevos casos. 29, 000 muertes. • Representa 29% de todos los Ca y 13% de muertes por cancer. Dx 1 de cada 6 hombres.

INTRODUCCION � El CAP es el principal diagnóstico de CA en el hombre y la segunda causa de muerte por CA en varones en EEUU. � A nivel mundial el CAP es el cuarto en frecuencia en los hombres.

� INCIDENCIA � Las EN EL MUNDO: tasas de incidencia y mortalidad por lo general son mas elevadas en los países occidentales que en los países en vías de desarrollo.

� Los países asiáticos, sobre todo Japón y China, presentan una de las mas bajas tasas de incidencia y mortalidad por CAP en el mundo. � En EEUU los japoneses y chinos muestran un riesgo mayor de desarrollar CAP que sus parientes en Japón y China.

�A partir de la introducción de la prueba del PSA aumentó la incidencia de la enfermedad locoregional, mientras que ha decrecido la incidencia de la enfermedad metastásica.

� Etiologia. � Factores geograficos. Edad. Raza. Alimentos. Factores hormonales. Predisposicion genetica.

FACTORES DE RIESGO � Todavía se desconocen las causas específicas que determinan el inicio y la progresión del CAP. � Papel preponderante de factores genéticos y ambientales.

CAP HEREDITARIO � Numerosos estudios han demostrado un agrupamiento familiar. � Individuos con un familiar de primer grado con CAP tenían un riesgo duplicado, en los casos con dos o tres familiares de primer grado afectados el riesgo aumenta 5 – 11 veces respectivamente. � + lado materno

� La explicación mas probable consiste en la herencia autosómica dominante de un alelo raro (frecuencia de la población = 0. 003) � Portadores de este alelo tienen 88% de riesgo acumulado de desarrollar CAP.

ANDROGENOS � El comienzo y la progresión del CAP está influido por los andrógenos. � El grado en que los andrógenos o sus metabolitos contribuyen al riesgo de CAP continúa siendo controvertido.

DIETA � El riesgo de CAP está determinado por factores genéticos y ambientales. � Evidencia mas clara: Migraciones, revelan una incidencia aumentada de CAP en la primera generación de inmigrantes de Japón y China.

GRASAS � Las tasas de mortalidad por CAP guardan estrecha correlación con la cifra media del consumo de grasas a nivel mundial. � Los niveles elevados de grasa en la dieta estimulan la proliferación de células de CAP tanto in vitro como vivo. � Estudios: Dieta exenta de grasas podría reducir el crecimiento de tumores dependientes de andrógenos.

LICOPENO � Carotenoide que se encuentra en altas concentraciones en el tomate. � Constituye un potente antioxidante y ha sido ampliamente estudiado como posible factor de riesgo negativo para el CA. � La ingesta elevada de licopeno se asociaba con una disminución del 21% en el riesgo de CAP.

SELENIO � El interés por el selenio surge de la observación de que la mortalidad en determinados CA es mas baja cuando existe una concentración elevada de selenio en el suelo.

VITAMINA E � Antioxidante que protege las membranas celulares de la acción nociva de los radicales libres. � Estudios in vitro demostraron un efecto proapoptótico y antiproliferativo de la vit E sobre las células de CAP. � Se requieren estudios adicionales para confirmar el vínculo entre la Vit E y el riesgo de CAP.

VASECTOMIA La relación entre vasectomía y riesgo de CAP sigue siendo objeto de controversias. � Estudios demuestran riesgo mas elevado. � Otros estudios no hallaron asociación. � Se desconoce el mecanismo por el cual la vasectomía predispondría al CAP, pero se han propuesto una serie de hipótesis: � � Producción de anticuerpos antiesperma.

�Disminución de la concentración de andrógenos en el líquido seminal. �Disminución de la actividad secretoria prostat. �Vasectomizados acuden con mayor frecuencia a la consulta urológica por lo que se efectúa el diagnóstico. � Estas hipótesis no han sido comprobadas experimentalmente.

ACTIVIDAD SEXUAL, TABAQUISMO, Y CONSUMO DE ALCOHOL � En general no se ha logrado establecer ninguna relación consistente entre esos factores y la enfermedad. � Fumar es un factor de riesgo común para varios tipos de CA. El consenso en el riesgo del CAP es escaso. � Estudio: Fumadores peor pronóstico que no fumadores, probablemente por el incremento en el nivel de andrógenos.

� El Alcohol incrementa la producción de estrógenos y disminuye los niveles de testosterona, y podría preverse que redujera el riesgo de CAP. � A pesar de esta hipótesis no se ha establecido relación entre el consumo de alcohol y CAP.

INICIO DEL CAP � El CAP es único entre los tumores sólidos por presentarse bajo dos modalidades: �Histológica o latente �Clínicamente manifiesta

Diseminación del tumor � Como la próstata carece de cápsula histológica diferenciada, es preferible utilizar la expresión extensión extraprostatica a penetración capsular. � La invasión perineural por sí misma no empeora el pronóstico.

� Sitios mas frecuentes de metástasis: �Ganglios linfáticos y hueso. �Pulmón. �Vejiga. �Hígado. �Glándula suprarrenal. �Testículo.

VOLUMEN TUMORAL � El tamaño del CAP se correlaciona con su extensión. � La extensión extraprostática no es común en tumores menores de 0. 5 cm 2. � El volumen tumoral es proporcional al grado. � La localización también modula el efecto del volumen tumoral.

GRADO � Sist Gleason propugnado por Gleason y col en 1974. � Se basa en el patrón glandular del tumor identificado con un aumento relativamente bajo. � No se identifican las caterísticas citológicas sino patrones estructurales primario (predominante) y secundario (segundo mas prevalente).

� Grado de 1 – 5: 1 como el mas diferenciado y 5 el menos diferenciado. � Si un tumor tiene solo un patrón histológico, los patrones primario y secundario reciben el mismo grado (1 + 1 = 2).

Diagrama esquemático del sistema de clasificación Gleason

BIOPSIAS TRANS RECTAL CON AGUJA � Subdiagnóstico de los adeno. CA limitados a la próstata es uno de los problemas comunes � Altas tasas de falsos negativos

ECOGRAFI A Y BIOPSIA

� La Biopsia bajo guía ecográfica está indicada claramente en ptes con expectativa de vida superior a 10 años y TR anormal, con nivel elevado de PSA o no. � La BP suelen ser apropiadas en hombres con TR normal y PSA elevado.

� Tener en cuenta el costo y la limitada sensibilidad y especificidad, � Existe relación entre la edad del pte y la sepsis post biopsis. � No uso de aspirina o AINE 10 días antes, pero no es contraindicación de la biopsia.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA � Se ha preconizada cada vez mas la profilaxis con una sola dosis para pacientes no complicados. � Fluoroquinolona por vía oral de larga duración de acción antes del procedimiento en pacientes no complicados.

PREPARACION INTESTINAL � Los enemas de fosfato son efectivos, económicos, fácilmente accesibles y sencillos de administrar y, por lo tanto, se estima que representan la preparación intestinal óptima para la ETR.

ANESTESIA � Sedo analgesia � Bloqueo del plexo prostático

RIESGOS Y COMPLICACIONES � La biopsia de próstata se considera un procedimiento seguro. � 64 – 78% experimenta por lo menos una complicación menor. � INFECCION. � La complicación mas grave es la sepsis bacteriana.

HEMORRAGIA Complicación mas frecuente, principalmente hematuria. � Hematospermia en alrededor del 30% y puede persistir hasta un mes. � � � Rectorragia importante secundaria a punción de vaso hemorroidal, se maneja generalmente mediante compresión digital, pero puede requerir una intervención anoscópica.

� OBSTRUCCION URINARIA. � 1 – 2%. Colocar STU. � REFLEJO VAGAL

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION DEL CANCER DE PROSTATA

� El dx histológico del CAP se efectúa en la mayor parte de los casos por medio de la biopsia con aguja. � El CAP rara vez causa síntomas hasta que está avanzado. � El objetivo de estadificar el CA es determinar la extensión de la enfermedad para formular el pronóstico y guiar las recomendaciones terapéuticas.

DETECCION DEL CAP � La presencia de síntomas producidos por el CAP sugiere una enfermedad localmente avanzada o metastásica. � En la vasta mayoría de los casos, la enfermedad se sospecha por anormalidades en el TR o elevación de los niveles séricos de PSA.

METODOS DE DIAGNOSTICO � La tríada de TR, PSA y BP bajo guía de ETR se usa para la detección temprana del CAP. � La combinación de TR y PSA representa la primera línea. � ETR no es de primera línea.

ESTADIFICACION DEL CAP � Confirmado histológicamente del dx de CAP, se debe llevar a cabo una evaluación precisa del estadio o de la extensión de la enfermedad. � Objetivos de la estadificación: �Establecer el pronóstico. �Elegir el tratamiento sobre la base de la supuesta extensión.

� Es poco probable que el tratamiento que intenta erradicar el tumor primario afecte el pronóstico cuando la enfermedad ya está avanzada.

METODOS DE ESTADIFICACION � Tacto rectal. � PSA � Grado histológico. � Estudios por imágenes (TAC, IRM, centellograma óseo, radiografías óseas)

� Tratamiento debe enfocarse en reducir las complicaciones mientras se optimiza el control del cancer. � En el manejo del Ca P, curacion se define como sobrevida por 15 años o mas. Peter Scardino, M. D. Treatment of organ confined, locally advanced and metastasic Prostate Cancer. AUA 2006, Atlanta, Ga.

� Manejo apropiado de la enf requiere valorar riesgos. � Probabilidad de progresion o de metastasis del cancer. � Probabilidad de éxito con el tratamiento. � Riesgo de complicaciones o efectos adversos con el tratamiento.

• Enfermedad localizada. ---- Cirugia radical de prostata ---- Radioterapia. ---- Braquiterapia. ---- Vigilancia. • Enfermedad avanzada. ---- Manejo hormonal. Antiandrogenos. Bloqueadores LH-RH. • Ca de prostata hormono resistente. Manejo hormonal de 2 a linea. ----- Quimioterapia.