CANCER DE MAMA IN SITU Dra Denise Acua

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CANCER DE MAMA IN SITU Dra: Denise Acuña González R 2 GO Coodinadora: Dra.

CANCER DE MAMA IN SITU Dra: Denise Acuña González R 2 GO Coodinadora: Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R 3 GO Superviso. Dr Juan Enrique Bargalló Rocha MJS 15 Marzo 2016

TEMARIO Epidemiología Lesiones proliferativas CDis CLis y Enf de Paget Factores de Riesgo Cuadro

TEMARIO Epidemiología Lesiones proliferativas CDis CLis y Enf de Paget Factores de Riesgo Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA CA MAMA Invasor 70 -80% CDIS 8090% CA In situ 15 -20% CLIS

EPIDEMIOLOGÍA CA MAMA Invasor 70 -80% CDIS 8090% CA In situ 15 -20% CLIS 5 -10% ENF PAGET 0. 5 -1% CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481– 495

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de Ca In Situ Incidencia se ha incrementado. 5. 8 x 100

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de Ca In Situ Incidencia se ha incrementado. 5. 8 x 100 000 en 1970. 32. 5 x 100 000 en 2004 60 000 mujeres se DX CA mama Insitu en el 2015 en US. (Mastografía) La incidencia del CDIS nunca es mayor que la del invasor CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481– 495

EPIDEMIOLOGÍA La tasa de CDis y CLis se incrementa con la edad. 0. 6

EPIDEMIOLOGÍA La tasa de CDis y CLis se incrementa con la edad. 0. 6 x 1000 entre 40 -49 años 1. 3 x 1000 entre 70 -84 años CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481– 495

EPIDEMIOLOGÍA Campeche 119 /1000 2006 % Ca Mama C 50 12. 90 In situ

EPIDEMIOLOGÍA Campeche 119 /1000 2006 % Ca Mama C 50 12. 90 In situ de Mama D 05 0. 58 Aguascalientes 53. 91 y Jalisco 50. 26 Hidalgo y Guerrero incidencia mas baja PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS TUMORES MALIGNOS EN MEXICO JUNIO 2011. CANCER DE MAMA INEGI 2014

EPIDEMIOLOGÍA 80% 3. 9% O M C O SA R TR A O S

EPIDEMIOLOGÍA 80% 3. 9% O M C O SA R TR A O S 0. 2% U IT IX M 2. 2% IN S TO 4. 8% R LL A LO BU LI C C I 8. 9% INCAN 2015

LESIONES PROLIFERATIVAS INTRADUCTALES

LESIONES PROLIFERATIVAS INTRADUCTALES

DEFINICIÓN Hiperplasia ductal usual RR 1. 5 -2 Adenosis esclerosante RR 1. 5 -2

DEFINICIÓN Hiperplasia ductal usual RR 1. 5 -2 Adenosis esclerosante RR 1. 5 -2 Cicatriz Radial RR 1. 5 -2 Lesiones con distinta histología y arquitectura que se originan en la unidad ducto-lobulillar. Fibroadenoma Hiperplasia lobulillar atipica RR 4 a 5 RR 1. 5 -2 Papiloma RR 1. 5 -2 Hiperplasia ductal atipica RR 4 a 5 CURRENT MANAGEMENT OF LESIONS ASSOCIATED WITH AN INCREASED RISK OF BREAST CANCER. NAT REV CLIN ONCOL. 2015; 12: 227 -38

LESIONES PROLIFERATIVAS RR 4 -6 La HDA es considerado precursor CDI y de mayor

LESIONES PROLIFERATIVAS RR 4 -6 La HDA es considerado precursor CDI y de mayor predominio de BG LA HLA es considerado un FR CLI Asi como de Bilateralidad Understanding the Premalignant Potential of Atypical Hyperplasia through Its Natural History. Cancer Prev Res; 2015

HD CON ATIPIA Expresión de RE Tasa de proliferación baja Alteraciones genéticas y moleculares

HD CON ATIPIA Expresión de RE Tasa de proliferación baja Alteraciones genéticas y moleculares similares a CDIS 3. 6% Bx de lesiones palpables 12 -17% Microcalcificaciones Escisión quirúrgica 10 -20% CDIS o CI. Tamoxifeno Reduce Recurrencia 68% Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227– 238 (2015)

CDIS o CA Invasor: 1273 Ductal: 61 % Lobulillar: 14% Mixta: 13% 1967 a

CDIS o CA Invasor: 1273 Ductal: 61 % Lobulillar: 14% Mixta: 13% 1967 a 2001 Clínica Mayo en Rochester N= 13, 485 Seguimiento 15. 8 años La Hiperplasia atípica RR 1% por año RH positivos lo que apoya el tratamiento de prevención Cancer. 2015 Oct 29

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

CARCINOMA DUCTAL IN SITU Grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado por la presencia de células

CARCINOMA DUCTAL IN SITU Grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado por la presencia de células epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos mamarios, sin rebasar la membrana basal. OMS: Proliferación neoplásica que se desarrolla en el interior de los conductos con características citológicas y arquitecturales atípicas que, si se deja evolucionar, tiene tendencia a desarrollar clones invasivos. Ductal carcinoma in situ - update on risk assessment and management. Histopathology. 2016; 68: 96 -109 Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Second Edition. Lippincott Williams & Williams 2012

CARCINOMA DUCTAL IN SITU 5 a 15 años 20% progresan a ca invasor Mutación

CARCINOMA DUCTAL IN SITU 5 a 15 años 20% progresan a ca invasor Mutación Respuesta anormal factores de crecimiento Falla en la apoptosis P 53 Inestabilidad genetica. Sobre exp Her 2 Angiogenesis Invasion Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. NEJM 2014 350; 14: 1430 -1441 J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 41: 134– 138

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA - Grado Nuclear - Presencia y tipo de necrosis - Grado 1

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA - Grado Nuclear - Presencia y tipo de necrosis - Grado 1 Bajo Grado 2 Intermedi o Grado 3 Alto Grado Morfología Journal of the National Cancer Institute Monographs, No. 41, 2010 Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 2015

GRADOS DE DIFERENCIACIÓN Características microscópicas 1 2 3 Glándulas / Papilas > 75% 10

GRADOS DE DIFERENCIACIÓN Características microscópicas 1 2 3 Glándulas / Papilas > 75% 10 -75% < 10% Grado nuclear Bajo Indeterminado Alto Mitosis < 1 1 -2 >2 Necrosis central < 10% 10 -50% >50% Grado 1 4 -7 puntos Bien diferenciado Grado 2 8 -9 puntos Intermedio Grado 3 10 -12 puntos Poco diferenciado Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima 2015

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA ALTO GRADO Comedo • 38 -70%, mayor invasión, necrosis, peor pronóstico GRADO

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA ALTO GRADO Comedo • 38 -70%, mayor invasión, necrosis, peor pronóstico GRADO Sólido INTERMEDIO • 11 -15%, prolifeación compacta, coexiste con comedo GRADO Micropapilar INTERMEDIO • 11 -14%, multicéntrico, calcificaciones Cribiforme GRADO INTERMEDIO • 7 -20%, necrosis infrecuente, • RH + Papilar GRADO BAJO • 6 -24%, papilas verdaderas, dismorfismo Tipo no comedo • Necrosis celular usualmente en forma de células apoptóticas WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO Edad 55 – 59 años 24. 1% Historia Familiar Menopausia tardía

FACTORES DE RIESGO Edad 55 – 59 años 24. 1% Historia Familiar Menopausia tardía O OR: 1. 6 – 1. 7 1. 03% x año G S E R I R O S Mutación E A D NV TRH Nulíparas S I BRCA 1: 3. 7% E R MA RR 1. 31 -1. 56 RR 1. 2 -1. 7 O BRCA 2: 1. 9% T A C M A F DE O Mamas A M C S I densas Obesidad 1 A M R PA RR 1. 41 Risk factors for young-onset invasive and in situ breast cancer. Cancer causes control. 2015 Dec; 26(12): 1771 -8.

Las variantes genéticas 5 asociados a CDIS asociadas con el CI y CIS Estudio

Las variantes genéticas 5 asociados a CDIS asociadas con el CI y CIS Estudio de 39 polimorfismos son similares CDKN 2 BAS-rs 1011970 CI: 10, 645 FGFR 2 -rs 3750817 FGFR 2 -rs 2981582 El conocer el locus CIS: 1317 TNRC 9 -rs 3803662 85% CDIS específico del CIS puede 5 p 12 -rs 10941679 15% CLIS mejorar la compresión del p= 0. 006 Controles: 14, 006 comportamiento invasor de cáncer de mama. Breast Cancer Res. 2015 Jun 13; 17: 82.

FACTORES DE RIESGO � � Iniciado el 07. 2003 y finalizado el 01. 2009

FACTORES DE RIESGO � � Iniciado el 07. 2003 y finalizado el 01. 2009 Casos y Controles SEER (Surveillace, Epidemiology and End Results) 233 Ca in situ, 2057 Ca invasor y 2203 Controles (+ 3 años) Interrogadas por: PREMENOPAUSICAS a) Menor Riesgo: A mayor edad de menarca e Estado hormonal IMC Ingesta de alcohol Actividad física b) Mayor Riesgo: Historia familiar de patología RIESGOS SIMILARES PARA Lactancia mamaria benigna o maligna, mayor edad de primer Historia Familiar CA INVASOR DE MAMA parto Uso de hormonales IMC Paridad Edad del primer parto Patología benigna de la mama POSTMENOPAUSICAS a) Mayor riesgo: enfermedad benigna de la mama, historia familiar, edad de menopausia, TRH (actual RR 1. 65, antecedente RR 1. 45, menos de 4 años de uso RR 1. 13 y más de 4 años RR 2. 0) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014; 31; 5: 57

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Diagnóstico Clínico Historia Clínica Manifestaciones Clínicas Imagen Diagnóstico Paraclínico Intervención Hallazgo Qx The

DIAGNÓSTICO Diagnóstico Clínico Historia Clínica Manifestaciones Clínicas Imagen Diagnóstico Paraclínico Intervención Hallazgo Qx The Breast Comprehensive Management of Bening and Malignant Disease. Bland Copeland. Fourth Edition

CUADRO CLÍNICO Nódulo palpable 5 -10% Telorrea Asintomática 90% Diagnosis of Diseases of the

CUADRO CLÍNICO Nódulo palpable 5 -10% Telorrea Asintomática 90% Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: 2010.

Síntomas fueron más frecuentes pac<50 años Lesiones de > 20 mm Grado Intermedio y

Síntomas fueron más frecuentes pac<50 años Lesiones de > 20 mm Grado Intermedio y alto Asociado a calcificaciones • Nodulo 55% • Descarga del pezon 2. 6% • Dolor 1% Breast Cancer Res Treat (2015) 152: 293– 304

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CDIS ESTADIO 0 Tis, N 0, M 0 HC y Examen físico Mastografía

DIAGNÓSTICO CDIS ESTADIO 0 Tis, N 0, M 0 HC y Examen físico Mastografía Bilateral Biopsia Determinación del RE Asesoría genética en pacientes de alto riesgo Resonancia magnética NCCN Guidelines Version 1. 2016

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA 90% mujeres con CDIS microcalcificaciones Parámetros mastograficos sugestivos de CDIS Calcificaciones lineales,

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA 90% mujeres con CDIS microcalcificaciones Parámetros mastograficos sugestivos de CDIS Calcificaciones lineales, segmentarias y finas granulares JAMA. 2014; 311(24): 2499 -2507 Ultrasound in Med. & Biol. , Vol. 41, No. 1, pp. 47– 55, 2015

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA Mastografía 6 -23 % no visibles (mamas densas) 20% de Ca de

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA Mastografía 6 -23 % no visibles (mamas densas) 20% de Ca de mama diagnosticados por escrutinio) 1 CDIS / 1300 mastografías Tomosíntesis Sensibilidad: no 100 % mamas grasas incrementa 45 a 48% la detección mama densas de CDIS Impact of the Introduction of Digital Mammography in an Organized Screening Program on the Recall and. Detection Rate. J Digit Imaging. 2015

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA Microcalcificaciones: 76 -90% Aumento de densidad: 11% Nódulo circunscrito: 10% Ambas: 13%

DIAGNÓSTICO MASTOGRAFIA Microcalcificaciones: 76 -90% Aumento de densidad: 11% Nódulo circunscrito: 10% Ambas: 13% Impact of the Introduction of Digital Mammography in an Organized Screening Program on the Recall and. Detection Rate. J Digit Imaging. 2015 Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: 2014.

DIAGNÓSTICO Menor sensibilidad para identificar microcalcificaciones CDIS oculto en pacientes con mamas densas CDIS

DIAGNÓSTICO Menor sensibilidad para identificar microcalcificaciones CDIS oculto en pacientes con mamas densas CDIS no asociado a microcalcificaciones ULTRASONIDO Menores de 35 años Sintomatología mamaria Mama densa Nódulo mamario Densidad asimétrica Implantes mamarios Embarazo Tumor quístico o sólido SE 47 % ES 70 % RADIOGRAPHICS 2013; 33: 213– 228 ULTRASOUND MED BIOL. 2015 JAN; 41(1): 47 -55

DIAGNÓSTICO Mejor sensibilidad: 42% - Multifocalidad - Multicentricidad - Enf. contralateral RM Baja especificidad

DIAGNÓSTICO Mejor sensibilidad: 42% - Multifocalidad - Multicentricidad - Enf. contralateral RM Baja especificidad > Falsos positivos SE 72 -84 % Falsos Negativos 21% > Falsos Negativos Retraso en el Tx > Costos Sobrediagnóstico y tratamiento Role of preoperative breast MRI in ductal carcinoma in situ for prediction of the presence and assessment of the extent of occult invasive component. Breast j. J. 2014 ; 20: 243 -8

BIOPSIA

BIOPSIA

DIAGNÓSTICO BAAF BIOPSIA ABIERTA Lesiones no palpables Anormalidades mastográficas No observadas por US Estereotaxia

DIAGNÓSTICO BAAF BIOPSIA ABIERTA Lesiones no palpables Anormalidades mastográficas No observadas por US Estereotaxia S 97% E 100% GUIADA POR IMAGEN No indicada No se puede determinar si la lesión es invasora o in situ S 34. % E 47. 6% S: 55 -95% E: >90% Distingue entre CI o CIS Estereotaxia, USG Realizar estudios de IHQ 10 – 20 % de los casos asociada a CI Inadecuada 0 -20% Trucut Management of atypical lobular hyperplasia, atypical ductal hyperplasia, and lobular carcinoma in situ. Expert Rev Anticaner Ther. 2016

BIOPSIA PREVIO MARCAJE Escisión completa con márgenes adecuados 1 cm Control mastográfico para asegurar

BIOPSIA PREVIO MARCAJE Escisión completa con márgenes adecuados 1 cm Control mastográfico para asegurar escisión completa Lesiones altamente sospechosas con microcalcificaciones o no palpables FN: 2% S: 97% Br J Cancer. 2000 Mar; 82(5): 1017 -21 American Journal of Roentgenology. 2010; 195: 1466 -1471

Discordancia de imagenhistológico en 5, 8% de las lesiones guiada por ecografía. Alta prevalencia

Discordancia de imagenhistológico en 5, 8% de las lesiones guiada por ecografía. Alta prevalencia (27. 5%) de carcinoma infiltrante asociado en estas lesiones. RADIOLOGY. 2011 JUL; 260(1): 119 -28

FACTORES PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICO Márgenes Tamaño Tumoral HER 2 RH Grado nuclear Multifocalidad Eur J Cancer

FACTORES PRONÓSTICO Márgenes Tamaño Tumoral HER 2 RH Grado nuclear Multifocalidad Eur J Cancer Prev. 2015 Feb 23.

FACTORES PRONÓSTICO Edad • < 40 años RL 10. 1% • > 40 años

FACTORES PRONÓSTICO Edad • < 40 años RL 10. 1% • > 40 años RL 3. 2% • 37% de Márgenes riesgo para RL positivos European Journal of Cancer Prevention 2015, 00: 000– 000 Oncologist. 2013; 18(4): 362 -8.

INDICE PRONOSTICO VAN NUYS Sin embargo se han realizado varios estudios para poder validar

INDICE PRONOSTICO VAN NUYS Sin embargo se han realizado varios estudios para poder validar estos resultados Actualmente no se recomienda su uso ya que no es reproducible Facts Views Vis Obgyn, 2014, 6 (4): 210 -218

CLASIFICACIÓN MOLECULAR HER 2 Sobreexpresado 37 -61% St Gallen • Luminal A • Luminal

CLASIFICACIÓN MOLECULAR HER 2 Sobreexpresado 37 -61% St Gallen • Luminal A • Luminal B • HER 2 Negativo • HER 2 Positivo • HER 2 Sobre expresado • Triple negativo • • RE y RP: 60 -78% Edad: 51 -70 años TT: 2 -5 cm G 3 Postmenopausicas Tumour Biol. 2015 Apr; 36(4): 2241 -8

Objetivo: - Confirmar los fenotipos moleculares - Predecir la recurrencia N: 314 pacientes CDIS

Objetivo: - Confirmar los fenotipos moleculares - Predecir la recurrencia N: 314 pacientes CDIS Edad media: 57. 7 años 64, 3% alto grado 70, 7% RE (+) Diámetro medio: 24 mm El 83% presentan el mismo fenotipo molecular en la enf recurrente El fenotipo molecular útil para identificar pacientes con riesgo alto de recurrencia Annals of Oncology 26: 1019– 1025, 2015

HER 2 positivo en el ca ductal in situ se asocia con un mayor

HER 2 positivo en el ca ductal in situ se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de CA de mama invasor Borgquist et al. BMC Cancer (2015) 15: 468

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Lumpectomía sin DRA + RT (1) CDIS EC 0 Tis N 0 MT

TRATAMIENTO Lumpectomía sin DRA + RT (1) CDIS EC 0 Tis N 0 MT c/s GC +/- Reconstrucción Lumpectomía Sin DRA Sin RT (2 B) NCCN 2016

CIRUGÍA CONSERVADORA

CIRUGÍA CONSERVADORA

CIRUGÍA CONSERVADORA • Lesión limitada a un cuadrante o sección. Relativo Objetivo: Remover área

CIRUGÍA CONSERVADORA • Lesión limitada a un cuadrante o sección. Relativo Objetivo: Remover área sospechosa o confirmada de malignidad • El tamaño (relación mama/tumor) Mínima deformidad cosmética • Efecto cosmético aceptable • Lograr un márgen histológico Negativo • (10 mm) • Multifocalidad no contraindicación absoluta Lee RJ. Int J Surg Oncol. 2012; 2012: 123549

NSABP B-06 2, 072 Casos Tumorectomía Lumpectomía + RT Mastectomía 76 CDIS Recurrencia Tumorectomia:

NSABP B-06 2, 072 Casos Tumorectomía Lumpectomía + RT Mastectomía 76 CDIS Recurrencia Tumorectomia: 43% Conclusión Cirugía conservador es un tratamiento factible Lumpectomia + RT: 7% para CDIS Cancer. 1993 Apr 15; 71(8): 2507 -14

CIRUGÍA CONSERVADORA NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B 17 EORTC (European

CIRUGÍA CONSERVADORA NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B 17 EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) 10853 2006 • • • Determinar el PLE con CC +/- RT 1985 -1990 (818 Mujeres) Seguimiento promedio 5 años PLE CC + RT = 84. 4% CC sola = 73. 8% (P=0. 001) Ca ipsilateral CC + RT = 7% (28/399) CC sola = 16. 4% (64/391) • Papel de la RT después de la escisión local de CDIS • 1986 -1996: 1010 mujeres. Seguimiento promedio 10. 5 años • PLE (recurrencia (p<0. 0001) 85% CC + RT / 74% CC • PLE Recurrencia CDIS (P= 0. 0011) 93% CC + RT /86% CC • PLE Recurrencia CI(P= <0. 0065) 92% CC + RT / 87% CC N Eng J Med 1993; 328: 1581 -6 Acta Oncol. 2006; 45(5): 536 -43 J Clin Oncol 24: 3381 -3387.

CIRUGÍA CONSERVADORA Swe. DCIS DISMINUCIÓN PARA RECURRENCIAS INVASORAS • Papel de la RT después

CIRUGÍA CONSERVADORA Swe. DCIS DISMINUCIÓN PARA RECURRENCIAS INVASORAS • Papel de la RT después de la cuadrantectomía por CDIS • 1067 mujeres • Seguimiento promedio 8. 4 años • Disminución del riesgo absoluto del 16% a 10 años, RR 0. 40 • CDIS CON CC + RT • Reducción del 47% a 10 años N Eng J Med 1993; 328: 1581 -6 Acta Oncol. 2006; 45(5): 536 -43 J Clin Oncol 24: 3381 -3387.

327 pac RT después CC C/S TMX 9 -27% 5 años el riesgo Bajo-Interm

327 pac RT después CC C/S TMX 9 -27% 5 años el riesgo Bajo-Interm 6% ( <2. 5 cm, 3 mm de margen) Alto riesgo 15% Riesgo de recurrencia 6. 7% RTOG 9804 ECOG 5194 RTOG 9804 Metaanalisis (CC+ + TMX vs CC+RT+TMX) Reduce el riesgo e recurrencia LR 54% relativa, absoluta 15% a 10 años Mayor beneficio a mayor edad 62% vs 31% Con RT 5. 8% a 7 años ( 12 sem despues QX) En pacientes de bajo riesgo : RT disminuye el riesgo de recurrencia 5. 8 no asi la SG RR a 5 años con CC es de 3. 5% When Is Good Enough Really Good Enough? Defining the Role of Radiation in Low-Risk Ductal. Carcinoma In Situ. Journal of Clinical Oncology, Vol 33, No 7 2015: pp 686 -691

MÁRGENES

MÁRGENES

 MÁRGENES • Márgenes mayores a 10 mm son ampliamente aceptados como negativos •

MÁRGENES • Márgenes mayores a 10 mm son ampliamente aceptados como negativos • Márgenes menores a 1 mm son considerados inadecuados • Márgenes patológicos entre 1 – 10 mm, márgenes amplios son asociados con índice de recurrencia local bajos. De cualquier manera márgenes cercanos (<1 mm) a piel o pared torácica no ameritan re-escisión pero pueden se indicación de RT en el sitio de lumpectomia (Categoria 2 B) NCCN 2016

CONSENSO MEXICANO 2015 Márgen quirúrgico amplio parece ser el factor pronostico para evitar recurrencia

CONSENSO MEXICANO 2015 Márgen quirúrgico amplio parece ser el factor pronostico para evitar recurrencia local Márgenes patológicos menores de 3 mm se considera subóptimos Considerar nueva intervención quirúrgica cuando sea posible para ampliar el margen Mastectomía CONSENSO MEXICANO SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER MAMARIO 2015

OR 21 Estudios Al menos 0 mm 0. 45 Al menos 2 mm 0.

OR 21 Estudios Al menos 0 mm 0. 45 Al menos 2 mm 0. 38 Al menos 5 mm 0. 55 Al menos 10 mm: 0. 17 Enero 1970 – Julio 2010 Relación entre recurrencia ipsilateral y el estatus del margen después de cirugía conservadora - CC + RT 501 de 4, 446 pxs - CC sin RT 565 de 3, 098 pxs Márgenes (+) 0 -1 mm Márgenes (-) > 1 mm EL MARGEN DE AL MENOS 10 MM FUE SUPERIOR OR 0. 17 Wang SY. J Natl Cancer Inst. 2012 Apr 4; 104(7): 507 -16

JROSG 05 -5 Tasa de recurrencia 6% SG 97% y SLE 91% • ESTUDIO

JROSG 05 -5 Tasa de recurrencia 6% SG 97% y SLE 91% • ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICENTRICO • RT POST OPERATORIA MARGENES 1 0 <1 • 50 GY 25 fx +BOOST 10 GR • Pac NO desea ampliación de márgenes • RT: riesgo de recurrencia 30% vs 58% sin RT Final results from a multicenter prospective study ( JROSG 05– 5) on postoperative radiotherapy for patients with ductal carcinoma in situ with an involved surgical margin or close margin widths of 1 mm or less. Journal of Radiation Research, 2015

MASTECTOMÍA

MASTECTOMÍA

CONSENSO MEXICANO 2015 No candidata a RT Recurrencia después de CC MF y MC

CONSENSO MEXICANO 2015 No candidata a RT Recurrencia después de CC MF y MC Indicaciones de MASTECTOMÍA Mal resultado cosmético Tumor > 4 cm Solicitud de la paciente 98% de los casos curativa 1 -2 % Recurrencia CONSENSO MEXICANO SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER MAMARIO 2015

MASTECTOMÍA La mastectomía no es una cura absoluta en el tratamiento de carcinoma ductal

MASTECTOMÍA La mastectomía no es una cura absoluta en el tratamiento de carcinoma ductal in situ. Se deben identificar factores de riesgo como TT, de alto grado nuclear, y / o comedón -necrosis con el objetivo de disminuir la recurrencia. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: Incidence and risk factors. The Breast 24 (2015) 608 e 612

MANEJO DE AXILA

MANEJO DE AXILA

 • La evaluación con GC esta indicada en: GC positivo en CDIS Pacientes

• La evaluación con GC esta indicada en: GC positivo en CDIS Pacientes que se presentan con Tumor palpable 2 -12% • Pacientes candidatas a mastectomías • Hasta 28 % Ca invasor • • Hasta 26% Ca invasor asociado • CDIS asociado a microinvasión • 0 -20% (5%) Ca invasor GC debe ser considerado en pacientes con CDIS puro: • Que van a Mastectomía o • Escisión amplia que interfiera drenaje linfático para GC NCCN 2016

HORMONOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

Evaluar el beneficio del TMX en pacientes tratadas con CC + RT • 1,

Evaluar el beneficio del TMX en pacientes tratadas con CC + RT • 1, 804 pacientes con CDIS • CC + RT + Placebo • CC + RT + TMX • Mediana de seguimiento 74 meses Resultados Recurrencia • Reducción del 38% en mama ipsilateral en pxs < 50 años • 22% en pxs > 50 años • Ipsilateral a 15 años en grupo placebo 10% vs 8. 5% con TMX Recurrencia • Contralateral a 15 años en grupo placebo 10. 8% vs 7. 3% con TMX Establece que el tamoxifeno proporciona un beneficio tan en recurrencia ipsilateral y contralateral en CDIS tratado con CC NSABP-24

HORMONOTERAPIA 80% CDIS son RE (+) Seguimiento promedio: 83 meses 5 años con tamoxifeno

HORMONOTERAPIA 80% CDIS son RE (+) Seguimiento promedio: 83 meses 5 años con tamoxifeno tuvieron menos episodios de ca de mama La incidencia de Ca Mama invasor ipsilateral se redujo de 4. 2 a 2. 1% Recurrencia 8. 2 vs 13. 4% (TMX vs placebo) Reduce recurrencias invasoras en 48% Surg Clin N Am 2007; 87: 333 -351 c

Efecto del tamoxifeno en pacientes con DCIS tratadas con RT resultados a largo plazo

Efecto del tamoxifeno en pacientes con DCIS tratadas con RT resultados a largo plazo 1990 -1998 1, 701 mujeres Asignación: RT 50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas Tamoxifeno 20 mg por dia 5 años Media de seguimiento 4. 4 años Recurencia solo RT 16% y 7% con RT/ TMX • RT/TMX • RT • TMX • Ningún tratamiento Lancet Oncol 2011; 12: 21– 29

Se confirma el efecto beneficioso a largo plazo de RT Beneficio del TMX en

Se confirma el efecto beneficioso a largo plazo de RT Beneficio del TMX en la reducción de nuevos eventos locales y en la mama contralateral. Lancet Oncol 2011; 12: 21– 29

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO HC y Exploración Física • Cada 6 -12 meses durante 5 años •

SEGUIMIENTO HC y Exploración Física • Cada 6 -12 meses durante 5 años • Posteriormente de forma anual Mastografí a cada 12 meses Mastografí a cada 612 meses en caso de tratamiento conservado r NCCN 2016

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

NSABP-P 1 a) CI reducción del 50% del riesgo b) Disminucón para CDis y

NSABP-P 1 a) CI reducción del 50% del riesgo b) Disminucón para CDis y CLis c) La tasa anual de 2. 68/1000 en placebo Vs 1. 35/1000 en TMX RR 0. 50 para Ca no invasor Journal of the National Cancer Institute, Vol. 90, No. 18, September 16, 1998

Raloxifeno es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir el riesgo de cancer de

Raloxifeno es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir el riesgo de cancer de mama Los eventos tromboembolicos occurrieron con menor frecuencia en el grupo de raloxifeno No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de CDIS y CLIS (incidencia 1. 51 vs 2. 11 por año) JAMA. 2006 Jun 21; 295(23): 2727 -41.

CARCINOMA LOBULILLAR

CARCINOMA LOBULILLAR

GENERALIDADES 1978 Haagensen g n wi n E ció las 19 era élu 9

GENERALIDADES 1978 Haagensen g n wi n E ció las 19 era élu 9 1 olif e c s» r d re p « ica ina íp c at a • Lesión no invasora originada en lóbulos y ductos terminales CL • C IS • T lásic • ip o • P Tip o A le o B om ór fic o Surg Oncol Clin N Am 23 (2014) 487– 503

GENERALIDADES Hallazgo incidental 80 -90% premenopaú sicas 8 a 10 veces mayor riesgo que

GENERALIDADES Hallazgo incidental 80 -90% premenopaú sicas 8 a 10 veces mayor riesgo que la población general Riesgo de desarrollo de CI 1% por año Represen ta 5 al 10% de los Ca in situ de la mama Se considera a esta lesión como un marcador de riesgo Arch Pathol Lab Med. 2014; 138: 1344– 1349

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO Características Células largas con marcado pleomorfismo Núcleos excéntricos Células

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO Características Células largas con marcado pleomorfismo Núcleos excéntricos Células en anillo de sello Necrosis central Calcificaciones 2. 7 – 4. 4 % de Neoplasias lobulillares Comportamiento biológico similar a CDIS Tratamiento igual a CDIS Ann Surg Oncol. 2015 Apr 17

CARACTERÍSITICAS CLÍNICAS Asintomáticas Hallazgos mastográficos no característicos • Asociados a microcalcificaciones • 65% Radiat

CARACTERÍSITICAS CLÍNICAS Asintomáticas Hallazgos mastográficos no característicos • Asociados a microcalcificaciones • 65% Radiat Oncol. 2015 May 6; 10(1): 110

DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración física Mastografía RHP NCCN 2016

DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración física Mastografía RHP NCCN 2016

CLIS Biopsia Trucut Biopsia Escisional • Realizar la diferencia entre HLA y CLis •

CLIS Biopsia Trucut Biopsia Escisional • Realizar la diferencia entre HLA y CLis • Descartar malignidad asociada • 15 a 38% CI • No requieren tratamiento adicional • CLis–> Tratamiento especifico Radiat Oncol. 2015 May 6; 10(1): 110

CLIS Asesoramiento en la relación con reducción de riesgo Seguimiento NCCN 2016

CLIS Asesoramiento en la relación con reducción de riesgo Seguimiento NCCN 2016

 A IV T A T C OS 12 E P Ñ a EX

A IV T A T C OS 12 E P Ñ a EX 0 A C/6 N > 1 EF O o + g C DA al es i X u I R e PS E V to an d a r D as es to s • M e m uc d Re ral T M ilate • b AG DE E R NT • Ta I E m ES S G • o Ra ail > xife GO R E D 1 UC • E >1. 7 loxif. 7) no ( p e + ) TO no B re (p xem R (p os e CA pos RE o t st t M sta S M 1/2 Mo o n od de de o e lo y lo A lo G G n ai ai as l l > tr 1. oz 7) ol NCCN 2016

ENFERMEDAD DE PAGET

ENFERMEDAD DE PAGET

HISTORIA Sir James Paget 1874

HISTORIA Sir James Paget 1874

EPIDEMIOLOGÍA 20 – 90 años de edad < 1% en Hombres Postmenopáusicas : 50

EPIDEMIOLOGÍA 20 – 90 años de edad < 1% en Hombres Postmenopáusicas : 50 -60 años • Asociado a carcinoma subyacente 0. 5 -5% Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

FISIOPATOLOGÍ A Teoría Epidermiotrófica Transformación • Migración de células de un carcinoma subyacente a

FISIOPATOLOGÍ A Teoría Epidermiotrófica Transformación • Migración de células de un carcinoma subyacente a través de le epidermis • Los queratinocitos de la epidermis en el pezón sufren transformación a células de paget malignas Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

CLASIFICACIÓN Enfermedad de paget sin CDIS EP asociada a CDIS en los conductos galactóforos

CLASIFICACIÓN Enfermedad de paget sin CDIS EP asociada a CDIS en los conductos galactóforos subyacentes EP asociada e CDIS en los conductos galactóforo subyacente + lesión secundaria CDIS o CI a 2 cm del pezón Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

CUADRO CLINICO NCCN 2016

CUADRO CLINICO NCCN 2016

CUADRO CLÍNICO Eccema Retracción del pezón Dolor Costra Úlcera Prurito Paget Lesiones unilaterales Breast

CUADRO CLÍNICO Eccema Retracción del pezón Dolor Costra Úlcera Prurito Paget Lesiones unilaterales Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

CUADRO CLÍNICO Lesión eccematosa del pezón que involucra la areola Diagnóstico Inversión de pezón

CUADRO CLÍNICO Lesión eccematosa del pezón que involucra la areola Diagnóstico Inversión de pezón 20% Diferencial Descarga por pezó 36% Adenoma del 50 -60% Masa palpable: pezón No masa palpable: 90 % detección de Ca 40 % detección de Ca Dermatitis por invasor. 45 -66% metástasis Radiación 5 -13% metástasis axilar Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS • 30 -50% anormalidades en mastografía • 50% mastografías negativas • 30%

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS • 30 -50% anormalidades en mastografía • 50% mastografías negativas • 30% de lesiones localizadas en CAP • 20% de lesiones en parénquima mamario Retracción del pezón Engrosamiento de la piel Microcalcificaciones Delimitadas a la región retroareolar Paget’s disease of the nipple: a ten year review including clinical, pathological and immunohistochemical findings. Breast Cancer Research and Treatment 8: 139 -146.

DIAGNÓSTICO IHQ Bx Piel Células de paget Largas, abundante citoplasma y nucleolo prominente HER

DIAGNÓSTICO IHQ Bx Piel Células de paget Largas, abundante citoplasma y nucleolo prominente HER 2 80 -100% Cyclin D 1 8 -100% P 16 90% P 53 13 -62% Cam 5. 2 70 -100% CK 7 98 -100% RE 10 -41% RP 0 -25% RA 71 -80% MUC 1 100% Claudin 3 -4 100% Breast Cancer Res Treat (2013) 141: 1– 12

TRATAMIENTO NCCN 2016

TRATAMIENTO NCCN 2016

TRATAMIENTO MT C/S DRA Tumor palpable con anormalidad mastográfica CIRUGÍA CONSERVADORA Sin tumor palpable

TRATAMIENTO MT C/S DRA Tumor palpable con anormalidad mastográfica CIRUGÍA CONSERVADORA Sin tumor palpable Manejo de la axila se realiza según tipo de cáncer subyacente. Sin anormalidad mastogáfica RT Laronga C. Am J Surg. 2006; 192 (4): 481.

TRATAMIENTO Este meta-análisis muestra la recurrencia del cáncer de mama en la CC ES

TRATAMIENTO Este meta-análisis muestra la recurrencia del cáncer de mama en la CC ES MAYOR a lo obtenido con la mastectomía. La mastectomía es el tratamiento ideal para la EP.