Cancer colorectal FARA Rgis Service de chirurgie viscrale

Cancer colo-rectal FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y. P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels • Anatomie • Physiologie

Epidémiologie • 4 e cancer dans le monde, France à risque élevé > europe de l’est > Asie, Afrique et Amérique du Sud • 1 er cancer en France ~ 15% des cancers • Incidence 33500 nouveaux cas/an, – 65% colique – 35% rectal • Age moyen 70 ans, prédominance 1. 5♂/1♀, age ↗ incidence

Facteurs de risque • ATCD personnel/familial de cancer colo-rectal • ATCD personnel/familial d’adénome colo-rectal • Maladies héréditaires+++ – HNPCC – PAF • MICI : Crohn et RCH • Obésité, sédentarité (hyperinsulinisme) • Alimentaires : – ↗ viande, sucre et régime hypercalorique – ↘ fibres, vitamines

Le polype • Tumeur colo-rectale bégnine ou maligne • Tumeurs bégnines, types : – 90% adénomes DEGENERESCENCE – 10% autres • Adénomes à risques : > 10, > 1 cm, dégénérescence histologique • Suivi coloscopique, exérèse

Anatomopathologie • Adénocarcinome Lieberkühnien • Dégénérescence d’un adénome

Circonstances révélatrices Très longtemps asymptomatique+++ • Douleurs abdominales • Trouble du transit récents, faux besoins douleurs à la défécation pour le rectum++ • Palaption d’une tumeur abdominale (côlon), toucher rectal (rectum) • Bilan d’une anémie ferriprive • Bilan d’altération de l’état général

• Complications – Saignements rectorragies – Occlusion – Perforation • Dépistage de masse Test Hémocult + • Dépistage individuel coloscopie sujet à risque • Métastases prévalentes

Evolution • Locale : progression tumorale – Occlusion – Envahissement des organes adjacents • Dissémination ganglionnaire • Métastases hépatiques, pulmonaires

Diagnostic histologique • Recto-coloscopie complète+++ Préparation colique du malade, arrêt des antiaggrégants/anti-coagulants – Aspect de la lésion – Siège de la lésion – Caractère franchissable – Biopsies de la lésion – Lésions synchrones rectales coliques biopsies • Confirmation anatomopathologique

La préparation colique • Avant une recto-sigmïdoscopie – 2 lavements évacuateurs le jour même • Avant une coloscopie complète ou une intervention colo-rectale – Lavage colique par ingestion de 3 ou 4 L de solution de PEG 4000, Xprep ou Phosphate de sodium la veille de l’examen – Régime sans résidus 8 j, eau 36 dernières heures

Bilan d’extension et d’opérabilité • Recherche de lésions synchrones : coloscopie complète++ Préparation colique • Recherche de métastases à distance : – TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou – Radiographie thoracique + échographie hépatique à la recherche de métastases • Lavement opaque • Marqueurs tumoraux : ACE • Bilan d’opérabilité

Pour le rectum : Préciser le siège de la tumeur par rapport au sphincter anal, envahissement pariètal • TR • Écho-endoscopie • IRM pelvienne

Principes du traitement du cancer du côlon • Maladie localisée – Traitement chirurgical : exérèse tumorale en marges saines, curage ganglionnaire – En fonction du résultat de l’examen anatomopathologique chimiothérapie adjuvante • Maladie métastatique 25% sont opérables et peuvent s’intégrer dans une démarche curative – Chimiothérapie

Chirurgie du cancer colique • Préparation colique selon les équipes • Anesthésie générale • Voies d’abord : – Laparotomie médiane – Cœlioscopie

• L’exérèse tumorale + méso-colon – Hémicolectomie droite – Hémicolectomie gauche – Sigmoïdectomie – Colectomie totale • Rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé (colostomie provisoire)

Principes du traitement du cancer du rectum • Maladie localisée – Localement peu avancée : chirurgie d’emblée exérèse curage – Localement avancée : radiothérapie ou radiochimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie – En fonction du résultat anatomopathologique, chimiothérapie adjuvante • Maladie métastatique Comme pour le cancer du côlon, une démarche curative reste possible – Chimiothérapie+/radiothérapie

Chirurgie du cancer du rectum • Préparation colique selon les équipes • Anesthésie – Générale++ – Rachi-anesthésie • Voies d’abord : – Laparotomie médiane – Cœlioscopie – local : transanal

Fonction du siège de la tumeur • Haut rectum : – Résection antérieure du rectum et remise en continuité immédiate • Bas rectum : – amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive – exérèse trans-anale pour les «petits cancers du bas rectum» • Moyen rectum : – amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive – résection abdomino-transanale et remise en continuité immédiate

Pronostic • Récidive tout stade confondu ~ 33% à 5 ans Surveillance clinique paraclinique au long cours • Survie à 5 ans – Tout stade confondu ~ 51% – Cancer localisé opéré ~ 75% – Cancer métastatique opéré ~ 30% – Cancer métastatique non opéré ~ 3%

Consignes post opératoires • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains • Bilans sanguins post opératoires • Réalimentation variable selon les équipes : – À jeûn jusqu’à reprise du transit, puis réalimentation progressive – Réalimentation progressive précoce dès J 1

Complications post opératoires • Hémorragiques+++ • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains • Lachage anastomose digestive • Surveillance température, transit, drains • Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ • Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire • Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire • Bas de contention, anti-coagulation préventive, lever précoce

• Occlusion immédiate/différé – Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn • Globe au désondage – surveillance miction par rapport au désondage, resondage • Eviscération, eventration • Ceinture de contention abdominale • Abcès de paroi • Mise à plat, mèchage • Lymphangite sur VVP • stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives • Récidive du cancer – Locale – métastatique • Occlusions sur brides/carcinose/tumeur • Pour la chirurgie rectale basse – Qualité de vie du patient colostomisé – Problème de continence