CAMPAA INFORMATIVA FONASA ISAPRES 2005 Dr Manuel Inostroza

CAMPAÑA INFORMATIVA FONASA - ISAPRES 2005 Dr. Manuel Inostroza P. Superintendente de Salud

CAMPAÑA INFORMATIVA 2005 OBJETIVO • Educar e informar a los afiliados de Fonasa e Isapres, respecto de sus derechos y obligaciones. FUNDAMENTOS • La desinformación genera gran parte de los conflictos y problemas con los seguros público y privados. • Personas informadas toman mejores decisiones respecto de su plan de salud y tienen menos probabilidad de generar reclamos. RESULTADO ESPERADO • Bajar el número de reclamos. Después de la campaña 2004, al comparar el período enero- julio, los reclamos se han reducido en un 23% en el año 2005.

RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA Enero – Julio de 2005

RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA I. - Aplicación Ley de Urgencia PRINCIPAL CAUSA DE RECLAMO • Los problemas por la aplicación de la ley de urgencia obedecen fundamentalmente al desconocimiento de los familiares del paciente sobre las condiciones para que opere la prohibición de exigir un cheque en garantía. RECOMENDACIONES • En una emergencia médica, el beneficiario o familiar debe exigir al médico cirujano que verifique y certifique, en su caso, que el ingreso del paciente tuvo el carácter de urgencia vital. • Con la certificación, el prestador que atendió al paciente podrá cobrar el valor total de las prestaciones al Fonasa, él que, posteriormente, podrá cobrar sólo la parte no bonificada al beneficiario.

RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA II. - Desinformación del Proceso de Reclamos FUNDAMENTO • Los afiliados al Fonasa desconocen los derechos que, para su protección, les otorga la Ley de Autoridad Sanitaria. RECOMENDACIONES • Las personas que tienen algún problema con el FONASA, deben reclamar directamente en el Fondo, él que, por instrucciones de la Superintendencia, tiene 15 días para dar una respuesta fundada. • Si la respuesta no es satisfactoria, tienen derecho a recurrir, tanto en Santiago como en regiones, a la Superintendencia de Salud, la que resolverá definitivamente el reclamo.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES Enero a Julio 2005 TEMAS DE MAYOR FRECUENCIA 1. Reclamos por procesos de adecuación de precios de planes 2. Cobranza de deudas de cotizaciones 3. Rechazos de cobertura por preexistencia Reclamos Ingresados en el Período MATERIA Nº RECLAMOS PORCENTAJE Procesos adecuación de precios de planes 15. 6 % Cobranza de deudas de cotizaciones 553 11. 2 % Rechazos de cobertura por preexistencia Otros (*) 65. 2 % TOTAL 100. 0 % 8. 0 % 766 392 3. 208 4. 919 (*) : Otros, incluye 3 reclamos Auge o Ges (1 por negativa de cobertura Ges/Caec y 2 por implementación).

TOTAL RECLAMOS INGRESADOS A NIVEL NACIONAL ISAPRES - Enero a Julio 2004 / 2005

RECLAMOS INGRESADOS Y RESUELTOS A NIVEL NACIONAL ISAPRES - Enero a Julio 2004 / 2005

RESULTADO DE LOS RECLAMOS A NIVEL NACIONAL ISAPRES - Enero a Julio 2004 / 2005

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES I. - Proceso de adecuación del Contrato. (Primera Causa de Reclamo) PROBLEMA • Disconformidad del afiliado con modificaciones al contrato • Afiliado no informa de cambio de domicilio • Afiliado no recibe carta de adecuación de contrato • Afiliado desconoce tabla de factores • Alzas excesivas en afiliados cautivos

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES I. Proceso de adecuación del Contrato. RECOMENDACIONES • Informar a la Isapre ante cualquier cambio de domicilio. • Informarse del mes de adecuación y estar atento a recibir la carta. • En caso de alzas injustificadas, recurrir primero a la Isapre y después a la Superintendencia de Salud. SOLUCIONES DE LA NUEVA LEY DE ISAPRES • Nueva Ley pone fin a alzas excesivas de planes, a través de bandas de precio promedio • Nueva Ley reduce el número de tablas de factores, con lo cual se gana en transparencia, y controla el aumento de factores.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES II. - Cobranzas por deudas de cotizaciones (Segunda Causa de Reclamo) PROBLEMA • Se produce porque los afiliados no asumen que el contrato es entre ellos y las Isapres. Se piensa que es deber del empleador informar de los cambios en su situación laboral. RECOMENDACIONES • El afiliado queda cesante debe ir a su isapre con su finiquito, carta de despido o de renuncia, y ajustar su contrato a esta nueva realidad o desafiliarse. De cualquier opción debe dejarse una constancia escrita.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES II. - Cobranzas por deudas de cotizaciones RECOMENDACIONES • Informar oportunamente a la isapre ante cualquier cambio en su situación laboral (trabajador dependiente a pensionado). • Estos trámites son de responsabilidad del afiliado y no del empleador. • Actuar oportunamente, impide contraer deudas de cotización que impactarán en el presupuesto familiar.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES II. - Cobranzas por deudas de cotizaciones SOLUCIÓN EN LA NUEVA LEY DE ISAPRES • La nueva Ley obliga a las Isapres a comunicar a sus afiliados, en un plazo máximo de 90 días, su situación de morosidad por el no pago de cotizaciones. Se evita así la acumulación de deuda por largos períodos. • Para proteger los derechos de los beneficiarios, la Superintendencia de Salud impartió instrucciones referentes a las cobranzas extrajudiciales que pueden hacer algunas Isapres, evitando conductas que afecten la privacidad del hogar y la situación laboral deudor.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III. - Rechazo de cobertura por preexistencia. (Tercera Causa de Reclamo) PROBLEMA • Los afiliados no toman conciencia de que la Declaración de Salud es el acto más importante del proceso de afiliación, responsabilidad que le compete sólo al cotizante y no al agente de venta. RECOMENDACIONES • Antes de afiliarse es conveniente que el afiliado llene varias declaraciones de salud en diversas Isapres. • Antes de firmar el contrato, debe esperar y analizar la respuesta formal de las Contralorías Médicas acerca de la cobertura que otorgará la isapre a sus preexistencias.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III. - Rechazo de cobertura por preexistencia. RECOMENDACIONES • Entregar una declaración de salud completa y veraz, incluyendo todo el historial médico personal y el de sus beneficiarios. Es mejor declarar todo, aún aquello que parezca sin importancia. • Llenar personalmente la declaración con tranquilidad y en conjunto con su familia. No pedir consejo al agente de ventas sobre qué declarar. • Es responsabilidad del afiliado que el documento contenga todos sus antecedentes de salud.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III. - Rechazo de cobertura por preexistencia. RECOMENDACIONES • No firmar la declaración de salud en blanco. • Tener presente que las enfermedades preexistentes no declaradas no tendrán cobertura en el plan complementario. Pero si se trata de una patología Auge o GES, la Isapre estará obligada a otorgar cobertura, de acuerdo a la Ley. • Recordar que la omisión de antecedentes puede significar el término del contrato y la exclusión de cobertura.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III. - Rechazo de cobertura por preexistencia. SOLUCIONES EN LA NUEVA LEY DE ISAPRES • La nueva ley introduce la figura de la justa causa de error que se puede aplicar excepcionalmente en casos de preexistencias no declaradas. • Se establece, además, que si el usuario no usó prestaciones asociadas a la preexistencia, por un período de 5 años, quedará liberado de esa limitación y puede acceder a un plan normal.

RANKING TASA DE RECLAMOS TRAMITADOS EN FONASA E ISAPRES (*) Enero - Julio de 2005 Tasa de reclamos acumulada de Fonasa considera 4. 075 reclamos de enero a julio, en base a una población beneficiaria de 10. 910. 702 a diciembre de 2004.

RANKING TASA DE RECLAMOS TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD (*) Enero - Julio de 2005