CALIDAD DE VIDA ADHERENCIA Y SATISFACCIN DEL TRATAMIENTO

CALIDAD DE VIDA, ADHERENCIA Y SATISFACCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C Isabel Moya Carmona Hospital Virgen de la Victoria. Málaga Mayo 2011

CALIDAD DE VIDA PACIENTE HEPATITIS C SATISFACCIÓN ADHERENCIA

ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO Definición de adherencia y cumplimiento terapéutico: ADHERENCIA TERAPÉUTICA: grado de coincidencia entre la conducta del paciente (toma de medicación, seguir una dieta, cambios en estilo de vida) y las recomendaciones del médico(1). PARTICIPACIÓN ACTIVA DEL PACIENTE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO: “obediencia” del paciente en relación a las pautas prescritas por su médico (toma de medicación, seguir una dieta, etc. )(2 -3). PARTICIPACIÓN NO ACTIVA DEL PACIENTE 3 1. Haynes. John Hopkins University Press; 1979. 2. Karoly. Hillsdale: LEA; 1993. 3. Basterra Gabarró. Pharmaceutical Care 1999.

“Las medicinas no funcionan en los pacientes que no las toman” C. Everett Koop, M. D. 1916 -1989

Hepatitis C Adherencia terapéutica ü Realización del tratamiento a dosis suficientes de interferón pegilado y ribavirina (> 80 %), durante el tiempo prescrito (1) ü No incluye la retirada del tratamiento por parte del facultativo, debida a ausencia de respuesta. 1. Mc. Hutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002; 123: 1061 -1069.

Factores Predictores de Respuesta al tratamiento Paciente VHC • Edad • Genotipo • Sexo • VHC RNA • Raza • Peso Tratamiento • Resistencia a la insulina • Adherencia a peg. IFN/RBV • Hígado graso • Salud Mental • Hábitos tóxicos • Cirrosis • IL 28 B status • HIV coinfección • Dosificación RBV ajustada por peso (genotipos 1/4) • Mejorar las tasas de respuesta con IP (genotipo 1)

Peg-IFN alfa 2 a + Ribavirina Impacto de la Adherencia Week 12 (n=453) Full dose EVR 86% (n=390) n=245 SVR 75% (n=184) n=145 < Full dose SVR 48% (n=69) Dose reduction n=94 Withdrawal or drop out n=51 SVR 67% (n=63) SVR 12% (n=6) Ferenci. AASLD. 2001. Fried N Engl J Med. 2002.

La Adherencia al Tratamiento Mejora la Tasa de RVS en Pacientes VHC+ IFN + RBV (n = 1010) Peg. IFN + RBV (n = 511) Sustained Response Rate (%) 100 80 63 60 54 38 40 20 0 n = 58 10 35 16 17 68 24 30 111 72 50 Adherence (%) 43 142 70 53 52 75 631 305 90 Mc. Hutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002; 123: 1061 -1069.

Peg-IFN alfa 2 b + RBV 100 82 80 63 54 60 89 90 52 42 51 IT > 80/80/80 < 80/80/80 34 40 20 0 Global G 1 G 2/3 MC Hutchison JG; Gastroenterology 2002 IFN alfa 2 a + RBV 100 74 80 60 44 52 31 40 39 8 20 0 80 Global 33 IT Adherencia No adherencia 0 G 1 G 2/3 Solà R et al; AIDS Res & Hum Retrov 2005

RVS y % Exposición al Fármaco (Genotype 1) 90 80 P = 0. 259 SVR (%) P < 0. 001 72 70 60 % Exposure: 59 57 56 65 64 57 49 50 <80 80 -89. 9 90 -99. 9 100 40 30 20 10 0 Cumulative Exposure to RIBAVIRIN PEG-IFN alpha 2 a Exposure = related to dose & duration Cumulative Exposure to Reddy et al. EASL 2004

Métodos para medir la Adherencia 1. Directos Ventajas Inconvenientes Observación directa Muy preciso Pueden esconder comprimidos en la boca Imposible en práctica clínica Medición niveles Objetivo (fármaco/metabolito) Variaciones metabolismo Muy caro Medición marcador biológico Objetivo Puede ser útil para medir placebo Requiere análisis caro y extracción fluídos corporales Osterberg, Blaschke. Adherence to the medication. NEJM 2005

Métodos para medir la Adherencia 2. Indirectos (1) Ventajas Inconvenientes Cuestionarios autoadministrados/f amiliares o cuidadores Susceptible de error Simple que aumenta con el Económico tiempo entre visitas Muy útil en clínica Posibilidad de alteración Contaje de comprimidos Objetivo Cuantificable Fácil Diarios de pacientes Mejoran el posible olvido Posibilidad de alteración (tirar comp. ) Posibilidad de alteración Osterberg, Blaschke. Adherence to the medication. NEJM 2005

Métodos para medir la Adherencia 2. Indirectos (2) Ventajas Inconvenientes Valoración de la respuesta clínica Simple Fácil La respuesta puede depender de otros factores Monitores electrónicos de medicación Preciso Cuantificable Permite control continuado Medición de marcadores fisiológicos Muy caro Requiere más visitas para control de los monitores Puede ser fácil El marcador puede variar por otras razones (mayor metabolismo, falta de absorción, falta de respuesta) (PE frecuencia cardíaca - beta bloqueantes) Osterberg, Blaschke. Adherence to the medication. NEJM 2005

Cuestionario Adhepta • Es importante detectar los pacientes no cumplidores con el tratamiento, ya que de esta forma se podría reducir el número de abandonos. Se estima que más del 25% de los pacientes no completan el tratamiento para la hepatitis C (1). • Para medir la adherencia al tratamiento existen diversos cuestionarios (Morisky-Green, Haynes-Sackett, GEMMA, etc. ) ninguno específico para pacientes con hepatitis C. • Se ha desarrollado y se está actualmente validando un cuestionario de adherencia al tratamiento para pacientes con infección por VHC (4) : Morisky-Green(2) ‘gold estándar’(3). 1. Camma C Expert Opin Pharmacother 2005 2. Morisky et al. Med Care 1986. 3. Ros et al. REEMO 2002. 4. Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Desarrollo y validación de un cuestionario de adherencia al tratamiento en pacientes con infección por Virus de la Hepatitis C Solà R 1, Martín-Suárez JM 2, Castellano G 3, Tural C 4, Pérez-Álvarez R 5, de Cuenca B 6, Castro MA 7, Turnes. Vázquez J 8, Molina E 9, Ripolles V 10, Alcántara R 11, Diago M 12, Hernández-Quero J 13, Planas R 14, en nombre de los investigadores del estudio ADHEPTA 1 Hospital del Mar, IMIM, Barcelona, 2 Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, 3 Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, 4 Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, 5 Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, 6 Hospital Infanta Cristina, Madrid, 7 Hospital Universitario de A Coruña, 8 Complejo Hospitalario de Pontevedra, 9 Hospital Clínico De Santiago, Santiago De Compostela, 10 Hospital General de Castellón, Castellón de la Plana, 11 Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, 12 Hospital General Universitario, Valencia, 13 Hospital Universitario San Cecilio, Granada, 14 Hospital Germans Trias i Pujol, CIBEREHD, Barcelona

FASE I- Elaboración del cuestionario de adherencia FASE II- Validación del cuestionario (estudio epidemiológico) Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Fase I: Desarrollo del cuestionario de adherencia Los objetivos de la fase de elaboración fueron: • Obtener un cuestionario válido: - Que el cuestionario mida el grado de adherencia con el tratamiento en paciente con hepatitis C (validez de contenido) MONOINFECTADOS Y COINFECTADOS • Obtener un cuestionario factible: - Cuestionario breve (pocos items) - Fácil interpretación de la puntuación • Obtener un cuestionario con alta sensibilidad y especificidad Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Fase I: Desarrollo del cuestionario de adherencia ETAPAS DE LA ELABORACIÓN REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA REUNIÓN GRUPO EXPERTOS ANALISIS CUALITATIVO ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes ACCIONES IDENTIFICACIÓN DE ATRIBUTOS RESULTADOS LISTADO PRELIMINAR ANALISIS Y SELECCIÓN DE ITEMS 1ª VERSION CUESTIONARIO VALIDACIÓN PRELIMINAR Y COMPRENSIÓN CUESTIONARIO 2ª VERSION/ CUESTIONARIO FINAL Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Desarrollo del cuestionario de adherencia REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA REUNIÓN GRUPO EXPERTOS ANALISIS CUALITATIVO La revisión de la literatura realizada a través de diferentes bases de datos, como ‘Medline’ y ‘Índice Médico Español’. ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA REUNIÓN GRUPO EXPERTOS • Identificación de los aspectos más importantes en relación a la adherencia con el tratamiento • Supervisión del contenido del cuestionario. • Reclutamiento/selección de pacientes que participen en el estudio piloto (18 pacientes). ANALISIS CUALITATIVO ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Desarrollo del cuestionario de adherencia Motivos que afectan a la adherencia 1. Cansancio o empeoramiento de la fatiga 2. Alteración del estado de ánimo (Ansiedad/ depresión/irritabilidad/tristeza/perdida de interés) 3. Percepción sobre la información recibida sobre el curso del tratamiento y sus posibles efectos secundarios (posibles respuestas al tratamiento) 4. Duración del tratamiento 5. Olvido tomar la medicación 6. Disponibilidad de acceso a los controles/recogida de medicación (horarios y días concretos de recogida) relacionado con la enfermedad 7. Grado de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad, sus consecuencias. 8. Conocimiento sobre el posible impacto del tratamiento de la Hep C sobre la eficacia del tratamiento anti VIH (SOLO COINFECTADOS) 9. Pérdida de peso durante el tratamiento para su enfermedad (SOLO CONINFECTADOS) 10. Impacto en la actividad laboral (perdida de días actividad laboral, ausencias laborales, retrasos horarios) 11. Percepción de sentirse cuidado y apoyado Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Desarrollo del cuestionario de adherencia REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA REUNIÓN GRUPO EXPERTOS Diseño del formato del cuestionario: • Establecimiento de los enunciados y formato visual del cuestionario. • Diseño adaptado para que el cuestionario sea autoadministrado. ANALISIS CUALITATIVO ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes Primera versión del cuestionario. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA REUNIÓN GRUPO EXPERTOS ANALISIS CUALITATIVO ESTUDIO PILOTO-VALIDEZ CONTENIDO con 18 pacientes Administración a una muestra de pacientes (Estudio Piloto): • Administración de la primera versión del cuestionario a una muestra de 18 pacientes en tratamiento para la hepatitis C (8 coinfectados y 10 monoinfectados) en los que se evaluó: • la comprensión de las preguntas y categorías de respuesta • aplicabilidad de las preguntas • opinión sobre el diseño del cuestionario. Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Versión Final del Cuestionario • Módulo A: Preguntas directas sobre la adherencia a la medicación. Compuesto por dos preguntas: RBV, peg-IFN En relación con el tratamiento que recibe para la Hepatitis C, ¿cuántas inyecciones/tomas de comprimidos ha dejado de ponerse/tomar durante las últimas cuatro semanas/última semana? Ninguna Alguna vez Nº de veces ______ • Módulo B: Preguntas relacionadas con factores que influyen en la adherencia 1 - He dejado de tomar la medicación porque me siento más cansado debido al tratamiento para la hepatitis C - Nunca dejo de tomar la medicación por este motivo - Alguna vez he dejado de tomar la medicación por este motivo 5 -He dejado de tomar la medicación porque los horarios para recoger la medicación y de las visitas de control se adaptan poco a los horarios de mi vida diaria - He dejado de tomar la medicación porque pierdo peso desde que tomo la medicación para la Hepatitis C (sólo en coinfectados) Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Fase II: Validación del Cuestionario Metodología • Diseño Estudio epidemiológico, prospectivo y multicéntrico, según la práctica clínica habitual • Investigadores Participarán 120 investigadores que traten pacientes con VHC, incluyendo un total de 1. 120 pacientes: – 800 pacientes monoinfectados – 320 pacientes coinfectados Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Fase II: Objetivos del estudio Objetivo principal – Validar un cuestionario de adherencia al tratamiento para pacientes con infección por el VHC. Objetivos secundarios – Describir la adherencia al tratamiento en pacientes con VHC a lo largo del tiempo (regla del 80/80/80) – Establecer la relación entre la adherencia y la Respuesta Viral (RV) y Respuesta Viral Sostenida (RVS). – Identificar aquellos factores relacionados con la baja adherencia en pacientes monoinfectados y en pacientes co-infectados. – Evaluar la evolución de la CVRS de pacientes con VHC monoinfectados y de pacientes co-infectados Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Objetivos y diseño del estudio Esquema del estudio Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses Visitas cada 6 meses durante el tratamiento Ultima visita a las 24 semanas después de finalizar el tratamiento visita opcional El periodo de inclusión de pacientes será de 9 meses Solà et al. XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia Enero 2011 Abstract Ref. : 357 -05311 -T

Adherencia: Factores Dependientes CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO MOTIVACIÓN • EDUCACIÓN E INFORMACIÓN DEL ENFERMO FÁRMACO • TIPO Y DOSIS DEL FÁRMACO • VÍA DE ADMINISTRACIÓN • DURACIÓN DEL TRATAMIENTO • EFECTOS SECUNDARIOS • RELACIÓN PACIENTE-PROFESIONAL SANITARIO • CALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA • ACCESIBILIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO

Factores Predictores de Baja Adherencia al tratamiento Relacionados con el paciente y el tratamiento • Tratamiento de enfermedad asintomática • Problemas psicológicos: depresion • Falta de confianza en el beneficio del tratamiento • Complejidad del tratamiento • Efectos adversos Otros • Mala relación profesional/paciente • Seguimiento o continuidad asistencial inadecuada • No asistencia a consulta • Coste del tratamiento, copago Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 487 -497.

Estrategias de Mejora de la Adherencia al Tratamiento • IDENTIFICAR PRECOZMENTE FACTORES DE RIESGO DE BAJA ADHERENCIA • EDUCACIÓN E INFORMACIÓN – Hacer especial hincapié al paciente en la importancia del tratamiento MOTIVACIÓN – Instrucciones claras y sencillas, intentando simplificar el tratamiento – Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente – Soporte adecuado para familiares y amigos • MANEJO Y CONTROL DE LOS EFECTOS ADVERSOS Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 487 -497.

Información al paciente ORAL • Al paciente • Al entorno Asegurar buena accesibilidad ESCRITA

Información al Paciente • Qué es el virus C, genotipos • Epidemiología, formas de contagio • Historia natural • Sistemas de diagnóstico • Tratamiento, expectativas de curación • Efectos secundarios • Importancia del cumplimiento • Hábitos de vida • Recomendaciones a familiares y amigos ATENCIÓN MÉDICA Y FARMACEÚTICA

Manejo de Efectos Adversos • ANTICIPACIÓN: Un correcto conocimiento y manejo de los EA evita retiradas o reducciones de dosis – Impacto negativo en el objetivo del tratamiento y en Qo. L – El manejo de los EA debe comenzar en el inicio del tratamiento, e incluso antes: INFORMACIÓN AL PACIENTE – Son comunes: aparecen en la mayoría de los pacientes – 10%-14% de los pacientes interrumpen el tratamiento a causa de EA – La gravedad y naturaleza de los efectos adversos es muy variable 1. Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010; 30: 348 -360.

M. Varela. Proyecto Irys. Jornadas Ghevi 2010

Efectos Adversos PEG-IFN AE Occurring in > 20% of Pts, % Peg. IFN alfa-2 a/RBV (n = 1035) Peg. IFN alfa-2 b/RBV (n = 1019) 64/41 67/38 Headache 41 50 Nausea 34 40 Anemia 34 35 Rash 34 29 Neutropenia 31 26 25/20 25/25 Chills 23 39 Injection-site reactions 23 34 22/22 27/21 Dyspnea 22 21 Pyrexia 21 35 Anorexia 21 29 Alopecia 17 23 Fatigue/insomnia Irritability/depression Myalgia/arthralgia

Trastornos Psiquiátricos • Causa más habitual de interrupción del tratamiento (1) • No es una contraindicación absoluta Atención Multidisciplinar • Detección precoz (cuestionarios riesgo: PHQ) • Control psicólogo-psiquiatra en casos positivos • Antidepresivos ISRS • Discontinuar tratamiento en casos graves Dieperink E. Am J Psychiatry 2000; 157: 867 -76

Efectos Adversos RBV AE Occurring in > 15% of Pts, % Graves Anemia Hemolítica Teratogenicidad 15 -25% - Frecuentes y leves Hiperuricemia 20% Molestias GI leves 15% Tos 17% Rash 20% Prurito 12% Insomnio 20%

Anemia Inducida por RBV • Reversible y Autolimitada • Dosis-Dependiente: Reducción dosis RBV (1) • Influye negativamente en la calidad de vida y adherencia al tratamiento – La disminución media máxima de Hb de 2. 9 -3. 1 g/d. L aparece en las primeras 2 -4 semanas – Ficha técnica: Reducir dosis 200 mg/dia si Hb<10 g/d. L Si Hb<8, 5 g/d. L: Suspender ¿USO DE ERITROPOYETINA? 1. Rapatopoulou et al. J Viral Hepat 2005; 12: 91 -95

M. Varela. Proyecto Irys. Jornadas Ghevi 2010

EA Reportados con TVR y BOC Telaprevir[1] Adverse Event, % TVR-Containing Arms (n = 727) Peg. IFN/RBV Arm (n = 361) Pruritus 45 -50 36 Nausea 40 -43 31 Rash 35 -37 24 Anemia 37 -39 19 Diarrhea 28 -32 22 BOC-Containing Arms (n = 734) Peg. IFN/RBV Arm (n = 363) 49 29 37 -43 18 Boceprevir[2] Adverse Event, % Anemia Dysgeusia 1. Jacobson IM, et al. AASLD 2010. Abstract 211. 2. Poordad F, et al. AASLD 2010. Abstract LB 4.

¿Cómo modificará la aprobación de TVR y BOC al manejo de EA? • La aparición de nuevos efectos adversos requerirá ofrecer información adicional pre-tratamiento y mayor control y manejo durante el tratamiento – Anemia • Reducción de dosis de RBV? • EPO? – Rash • Antihistamínicos, esteroides tópicos • Control estrecho de aparición de reacciones cutáneas – Disgeusia • Mejorar la higiene oral • Colutorios antibacterianos • Chicles/caramelos sin azúcar

La Educación al Paciente Influye en la Adherencia al Tratamiento VHC • Estudio observacional en la práctica real de las tasas de adherencia a los 6 meses en pacientes genotipo 2/3 Adherence Rate, % Peg. IFN alfa-2 b/RBV Peg. IFN alfa-2 b RBV Therapeutic Education (n = 208) No Therapeutic Education (n = 175) P Value 61 78 70 47 69 56 . 01. 06. 006 • RVS : 77% de pacientes con educación terapéutica vs 70% de pacientes sin educación terapéutica (p=. 05) Cacoub P, et al. World J Gastroenterol. 2008; 14: 6195 -6203.

% RVS con o sin Programas de Soporte Multidisciplinar %RVS Con Sin Soporte p Collin E et al, AASLD 2008 (mono y coinfectados) 65, 7% 40, 4% p=0. 01 Garcia-Retortillo M et al, AASLD 2008 77, 1% 61, 9% p=0. 006 (monoinfectados naive)

Intervención Farmacéutica Mejora la Adherencia al Tratamiento VHC • Estudio abierto prospectivo para evaluar el impacto de la intervención farmacéutica en la adherencia • Tras la visita de inicio al Hepatólogo, los pacientes acudían al Servicio de Farmacia: – El farmacéutico ofrecía información oral, escrita y gráfica del plan de tratamiento, administración del fármaco, importancia de la adherencia, manejo de efectos adversos, beneficios del tratamiento – Se realizó una entrevista educacional en cada visita con el objetivo de motivar al paciente • Se obtuvo una elevada tasa de adherencia mediante recuento de medicación – 85. 7% total de los pacientes (n = 50) – 95. 5% en el subgrupo de pacientes que consiguieron RVS Marino EL, et al. J Manag Care Pharm. 2009; 15: 147 -150.

¿Cómo afectará la aprobación de TVR y BOC a la adherencia? – – Ambos fármacos se administran tres veces al día Mayor número de comprimidos Aumenta la incidencia de efectos adversos Aumenta la toma de fármacos frente a EA ¿DISMINUCIÓN DELA ADHERENCIA? – Posible aparición de resistencias a los Inhibidores de la Proteasa debido a la falta de adherencia

Calidad de Vida • “Calidad de Vida” (Qo. L) – Percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto cultural y el sistema de valores en que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y preocupaciones • “SALUD” (WHO) – Completo estado de bienestar físico, mental y social, no sólo la ausencia de enfermedad • “Calidad de Vida Relacionada con la Salud” – Percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo Schumaker y Naughton

Percepción Subjetiva de Calidad de Vida • Cada individuo tiene un punto de vista subjetivo sobre qué mejora su calidad de vida – • Individuos con idénticos escenarios clínicos pueden tener distintas calidades de vida en función de sus distintas expectativas, valores, objetivos… En las Ciencias de la Salud, es indispensable aplicar la Calidad de Vida a la evaluación de las distintas intervenciones – – Un EA puede ser aceptable si la calidad de vida se ve significativamente mejorada La calidad de vida es una consideración a tener en cuenta para el inicio de tratamiento VHC

Factores que afectan a la Calidad de Vida Salud física y mental Relaciones Familiares Relaciones sociales Capacidad Calidad de Vida cognitiva Aspectos Culturales Circunstancias económicas Creencias religiosas

Cuestionarios de Medida de Calidad de Vida • Cuestionarios genéricos – Muestran diferentes aspectos del estado de salud – Permite comparar diferentes poblaciones o patologías aunque con algunas limitaciones – No permite estudiar aspectos específicos de la patología • Cuestionarios específicos – Clínicamente sensibles – Valor limitado en intervenciones poblacionales

Cuestionarios Genéricos Qo. L Questionnaires – Utilizados en la práctica clínica diaria – Rápidos – EECC, estudios coste-efectividad, estudios epidemiológicos Short-Form 36 (SF-36) Administered by Self Sickness Impact Profile Observer Beck Depression Inventory Observer Hamilton Depression Rating Scale Observer Center for Epidemiological Studies of Depression Observer Hamilton Anxiety Scale Observer Fatigue Severity Scale Self

Cuestionario de Salud SF-36 • Ofrece una perspectiva general del estado de salud de la persona • Fácil y rápido de rellenar (15`) • Excelente herramienta para investigación relacionada con la salud • Mide 8 dimensiones – Funcionalidad física – Limitaciones por problemas físicos – Dolor Corporal – Salud general – Vitalidad – Funcionalidad social – Limitaciones por problemas emocionales – Salud Mental

Cuestionarios Específicos de Calidad de Vida en Enfermedad Hepática • SF-36 específico VHC – Se añaden algunos items para hacer el SF-36 más específico para el VHC (1) • Cuestionario de Enfermedad Hepática Crónica • Cuestionario de Calidad de Vida en Enfermedad Hepática • Cuestionario de Calidad de Vida en Hepatitis • Cuestionario de Calidad de Vida en Enfermedad GI 1. Ware JE Jr, et al. Hepatology. 1999; 30: 550 -555.

Importancia de la Calidad de Vida para el Tratamiento de VHC • La Calidad de Vida es una importante medida dél éxito terapéutico en el tratamiento VHC • VHC y su tratamiento afecta a la calidad de vida, que afecta a su vez a: – Adherencia – Probabilidad finalización del tratamiento – RVS • RVS mejora la calidad de vida

RVS + RVS: Respuesta viral sostenida CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud HCC: Hepatitis crónica C + CVRS - - HCC Peg. INF+ RBV Diagrama de Percepción de Calidad de Vida. Younossi et al. Hepatology 2007

Cómo afecta el VHC a la Calidad de Vida

Qo. L en Pacientes Conscientes de Serostatus VHC+ vs Control • 98 pacientes VHC+ ADVP a los que se le realizò SF-36 – 76% conscientes de serología VHC+ • Pacientes VHC+ conscientes de su diagnóstico tienen peor Qo. L scores que aquellos no conocedores – Todos los pacientes tenían peor puntuación que la población general SF-36 Scores 100 P =. 04 80 60 HCV serostatus unknown HCV serostatus known P =. 01 P =. 04 40 20 0 Physical Role, Function Physical Bodily Pain General Health Vitality Role, Social Mental Function Emotional Health-Related Quality of Life in Active Injecting Drug Users With and Without Chronic Hepatitis C Virus Infection, Dalgard AJ, et al. Hepatology. 2004; 39: 74 -80

Calidad de Vida en Pacientes VHC+ Sin Enfermedad Hepática Significativa Weighted Mean Change in SF-36 Score • Revisión sistemática de 15 estudios que comparan Calidad de Vida en pacientes con VHC con Enfermedad Hepática Compensada vs controles sanos 0 Physical Role, Function Physical Bodily Pain Role, General Social Mental Health Vitality Function Emotional Health 5 10 15 20 -7. 2 -9. 0 -12. 6 -15. 8 -10. 1 -11. 9 -13. 0 25 • VHC disminuye Qo. L en ausencia de Enfermedad Hepática clínicamente significativa a través de síntomas y desórdenes extrahepáticos o disfunciones cognitivas Spiegel BMR, et al. Hepatology. 2005; 41: 790 -800.

Qo. L en HCV/HIV-Pacientes coinfectados vs HIV-Monoinfectados • Qo. L, depresión, y fatiga: 105 HCV/HIV-coinfectados vs 379 pacientes VIH • Menor Qo. L, mayor incidencia de depresión y fatiga en pacientes coinfectados • Análisis multivariante: atribuible a factores sociodemográficos – Pacientes coinfectados : sexo femenino, ADVP, desempleados, sin vivienda fija Parameter, % HCV/HIV Coinfected (n = 105) HIV Monoinfected P Value (n = 379) Female sex 18 3 <. 001 Injection drug user 79 5 <. 001 Unemployed 91 49 <. 001 Living in unstable housing 19 1 <. 001 Braitstein P, et al. AIDS Care. 2005; 17: 505 -515.

Qo. L Pacientes VHC+ vs Pacientes VHB+ en tratamiento con Peg. IFN alfa-2 a • Datos obtenidos de 5 estudios de monoterapia con peg. IFN alfa-2 a en VHC comparada con 2 estudios en infección crónica VHB • Menor incidencia de efectos adversos relacionados con IFN y de depresión en pacientes VHB • Mayores reducciones de Qo. L medidas mediante SF-36 en pacientes VHC vs VHB – Las puntuaciones volvieron a los valores basales después de 24 semanas de seguimiento en ambos grupos Mean Reductions in On. Treatment SF-36 Composite Scores From BL to Wk 48 HBV (n = 448) HCV (n = 791) P Value Physical component score -1. 1 -2. 5 <. 001 Mental component score -1. 7 -2. 4 NS Marcellin P, et al. Liver International. 2008; 28: 477 -485.

Cómo afecta el tratamiento VHC a la Calidad de Vida

Calidad de Vida con IFN + RBV vs Peg. IFN • Estudio abierto en 412 pacientes VHC+ randomizados a recibir tratamiento peg. IFN alfa-2 a sin RBV vs IFN alfa-2 b + RBV Standard IFN alfa-2 b + RBV Peg. IFN alfa-2 a 0 Week 4 2 4 6 8 10 Week 12 -1. 5 -3. 9 P ≤. 01 -2. 4 -5. 1 P ≤. 05 Physical Component Score Change in SF-36 Score From Baseline Mental Component Score 0 Week 4 Week 12 2 -3. 1 4 6 8 -6. 2 P ≤. 01 -3. 5 -5. 9 P ≤. 05 10 Comparison of quality of life, work productivity and medical resource utilization of peginterferon alpha 2 a vs the combination of interferon alpha 2 b plus ribavirin as initial treatment in patients with chronic hepatitis C, Perrillo R, et al. J Viral Hepat. 2004; 11: 157 -165.

Aumento de Calidad de Vida en Pacientes post-Tratamiento VHC 90 Standard IFN alfa + RBV Treatment Posttreatment SF-36 Domain Score • Estudio abierto 412 pacientes VHC+ randomizados a recibir tratamiento con peg. IFN alfa-2 a vs IFN alfa-2 b + RBV 60 30 BL 4 12 24 48 Week 60 72 90 BP RE GH MH PF VT RP SF Peg. IFN alfa-2 a Treatment Posttreatment 60 30 BL 4 12 24 48 60 72 Week Comparison of quality of life, work productivity and medical resource utilization of peginterferon alpha 2 a vs the combination of interferon alpha 2 b plus ribavirin as initial treatment in patients with chronic hepatitis C, Perrillo R, et al. J Viral Hepat. 2004; 11: 157 -165.

Calidad de Vida y Productividad: RVS vs No Respondedores • Estudio 235 pacientes práctica clínica tras finalizar el tto (3, 7 años) • Cuestionarios: SF-36 , HQLQ, TTO, HUI 2/3 • Días de ausencia del trabajo, tareas domésticas últimos 3 meses SF-36 NR RVS p Limitaciones específicas de la Hepatitis 61. 3 85 P<0. 000 1 Problemas de salud específicos de la Hepatitis 59. 3 82. 8 P<0. 000 1 Función física 68 80. 7 P<0. 00 1 Rol físico 58. 3 75. 6 P<0. 00 1 Dolor Corporal 56. 9 72 P<0. 00 01 Salud general 45. 5 64. 7 P<0. 00 01 • Productividad: 44% NR vs 9% VRS p<0. 001 Vitalidad 42. 3 55 P<0. 00 1 Respondedores se mantiene en el tiempo. Función social 60. 5 74. 4 P<0. 00 1 Rol emocional 63. 6 77. 5 P<0. 00 Ava A. John_Baptiste et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2439 -2448 • El incremento en la Calidad de Vida en los

Calidad de Vida: RVS vs Pacientes no Tratados y No Respondedores • 912 pacientes randomizados a recibir IFN alfa-2 b + RBV 24 o 48 semanas o placebo • Se midió la calidad de vida (SF-36 mod) y la productividad laboral (días perdidos), antes, durante y tras el tratamiento – En el periodo basal, todos los pacientes puntuaron menos que la población general en 5/8 dimensiones – Al final del seguimiento, los pacientes que consiguieron RVS puntuaron de forma similar en todos las dimensiones que la población general • Excepto dimensión Salud General (P <. 05) – La calidad de vida no mejoró en los no respondedores ni en los no tratados Mc. Hutchison JG, et al. J Hepatology. 2001; 34: 140 -147.

Calidad de Vida: No Respondedores vs No Tratados y Recidivantes • Estudio Italiano para determinar si el resultado del tratamiento afecta a Qo. L – 264 pts: 163 No tratados, 43 recidivantes, 58 No Respondedores a estándar IFN – SF-36, Cuestionario de Enfermedad Hepática Crónica, y WHO Qo. L • Todos los pacientes mostraron menor Qo. L comparados con los controles sanos – No Respondedores tuvieron menor Qo. L vs No tratados y recidivantes • Posiblemente debido a desmotivación y miedo a la progresión de la enfermedad – Los pacientes No tratados y los Recidivantes tuvieron niveles comparables de Calidad de. Taliani GJ, et al. J Viral Hepat. 2007; 14: 875 -882. Vida

VHC, Trasplante Hepático y Qo. L • La evidencia científica sugiere que Qo. L mejora trasplante ortotópico de hígado[1 -2] • Aunque mejora el componente físico de la enfermedad, el componente emocional se ve comprometido[3] – Pacientes experimentan mayores episodios de ansiedad y depresión – Puede afectar al cumplimiento del tratamiento postransplante • Los pacientes VHC+ sometidos a trasplante hepático tienen peor calidad de vida que aquellos sometidos a otro tipo de trasplantes[4] – Debido posiblemente a una pobre funcionalidad física, mayores tasas de depresión y elevada incidencia de fatiga 1. De Bona M, et al. J Hepatol. 2000; 33: 609 -615. 2. Levy MF, et al. Transplantation. 1995; 59: 515 -518. 3. Nickel R, et al. Liver Transplantation. 2002; 8: 53 -71. 4. Bravata DM, et al. Liver Transplantation Surgery. 1999; 5: 318 -331.

Relación entre Calidad de Vida y Adherencia Tratamiento • Estudio multicéntrico, randomizado y abierto que compara eficacia y seguridad de peg. IFN alfa-2 a vs IFN alfa-2 a en 1441 pacientes VHC+ – 141 (10%) de pacientes discontinuaron el tratamiento – La Disminución en Calidad de Vida es predictora de la Disminución de Adherencia al tratamiento Predictor of Tx Discontinuation Odds Ratio (95% CI) Caída de escala SF-36 physical component 1. 35 Caída de escala SF-36 mental component 0. 1 1. 28 1. 0 P Value <. 001 2. 0 Bernstein D, et al. Hepatology. 2002; 35: 704 -708.

Qo. L y Adherencia mejoran al disminuir la complejidad del tratamiento Improved Qo. L Scores With Higher-Dose RBV 100 80 63. 6 60 75. 5 40 20 0 n= 14 37 Tx Exp Tx Naive Drug Preference With Higher-Dose RBV 100 Patients (%) • Se evaluó Calidad de vida, adherencia, y preferencias del paciente : – Pacientes pretradados con RBV estándar, utilizando kit comprimidos RBV – Pacientes naive que cambiaron de RBV estándar a kit comprimidos RBV en la semana 12 Adherencia: – Pretratados: 27 pacientes olvidaron tomar los comprimidos de RBV estándar vs 3 pacientes con kit de. RBV – Naïve: 11 pacientes olvidaron tomar los comprimidos de RBV estándar vs ningún paciente en el grupo con kit RBV Patients (%) • 80 68. 2 81. 6 60 40 20 0 n= 15 40 Tx Exp Tx Naive Palmer M, et al. Pract Gastroenterol. 2008; 32: 31 -42

Estrategias para simplificar la complejidad del tratamiento • Es posible mejorar la Adherencia, la Calidad de Vida y la Satisfacción del paciente mediante simplificación de la terapia y control de la misma – Reducción del número de comprimidos/inyecciones[1, 2] – Envases que favorezcan el cumplimiento y sistemas dispensadores[1, 3, 4] – Terapia directamente observada para pacientes con baja adherencia al tratamiento[5, 6] 1. Palmer M, et al. Pract Gastroenterol. 2008; 32: 31 -42. 2. Pianko S, et al. DDW 2008. Abstract S 1939. 3. Janisch HD et al. AASLD 2005. Abstract 1236. 4. Dzyublyk I, et al. AASLD 2007. Abstract LB 10. 5. Flanigan TP, et al. Clin Infect Dis. 2005; 40(suppl 5): S 346 -S 348. 6. Grebely, J, et al. J Gastro Hepatol. 2007; 22: 1519 -1525.

Satisfacción SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Medida del resultado de la interacción entre el profesional de la salud y el paciente (Koos y Donabedian) • Concepto complejo, multidimensional y subjetivo • El fracaso en la identificación de las preocupaciones principales del paciente lleva a una menor adherencia al tratamiento – Tener en cuenta inquietudes y afectos: PREFERENCIAS – Interacciones sociales: relación PROFESIONAL DE LA SALUDPACIENTE

Motivos de Insatisfacción entre los Pacientes Diagnóstico y Tratamiento Problemas en el diagnóstico Problemas con el tratamiento Aparición Efectos adversos Demoras de las pruebas diagnósticas Altas prematuras Sensación de no progreso Comunicación Profesional de la Salud. Paciente Inadecuada información o ausencia de la misma Informaciones incongruentes por parte de distintos profesionales No respeto a la confidencialidad o intimidad del paciente Relación Profesional de la Salud- Paciente Accesibilidad y Disponibilidad Falta de cortesía-trato rudo Percepción de maltrato por parte del paciente Dificultades de accesibilidad al profesional Cambios injustificados de cita No atención a necesidades del paciente No mantener la continuidad asistencial Pitcherd et Al. Journal of Quality improvement 1998; 24: 303 -312

Relación Profesional de la Salud. Paciente • Interacción que se establece entre el profesional de la salud y el paciente durante la enfermedad. • Esta relación influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento Satisfacción Adherencia Eficacia • Va a estar influenciada por las Motivaciones tanto del Profesional de la Salud como del Paciente • Habilidades de Comunicación

¿Cómo perciben los pacientes con VHC crónica al personal sanitario? Estudio realizado en EEUU con 332 pacientes • 41% refirió dificultades de comunicación • 28% observó que su médico tenía pocas habilidades de comunicación • 16 % se sintió ignorado o incomprendido • 23% refirió percibir incompetencia en el manejo de su enfermedad. • 9% se sintió estigmatizado por su médico Zickmund S, et al Hepatitis C virus-infected patients report communication problems with physicians. Hepatology 2004; 39: 999 -1007

Preferencias del Paciente y su Impacto en la Adherencia • Determinar las preferencias de los pacientes en las características del tratamiento de la Hepatitis C • Evaluar la valoración de los pacientes de la importancia de las distintas características en la adherencia al tratamiento Importancia Relativa Flu Days 0 1 2 3 4 6 12 Efica Depr cia esión Mean Lower Bound 1. 00 0. 88 0. 85 0. 84 0. 83 0. 81 0. 77 1. 00 0. 79 0. 75 0. 73 0. 71 0. 69 0. 64 Upper Bound 1. 00 0. 95 0. 93 0. 92 0. 91 0. 90 0. 87 Adherencia Relativa en función de los días de sintomas gripales Alope Dispo Flu Días sitivo days trabajo cia perd Brett et al. Patient preferences and assesment of likely adherencie to hepatitis C virus treatment. Journal of Viral Hepatitis. 2010

Preferencias del Paciente en el Tratamiento de la Hepatitis C • El objetivo del estudio fue determinar las preferencias de los pacientes en relación al tratamiento de la Hepatitis C Characteristic Subjects preferring treatment n=72 Age 52 (23– 64) HCV-related quality of life 28 (0– 77) Expectation of cirrhosis 50 (0– 100) Social support 62 (5– 100) Trust in physician 57 (36– 68) Decisional conflict 25 (0– 58) Subjects non preferring treatment n=68 53 (26– 70) 14 (0– 84) 33 (0– 100) 63 (12– 100) 55 (34– 68) 34 (0– 73) P value 0. 1 0. 03 <0. 0004 0. 7 0. 2 0. 02 Fraenkel et al. Med Decis Making. 2010 ; 30(1): 45– 57.

Impacto Relativo de las características del tratamiento en las preferencias de los pacientes • Pacientes con Fibrosis Severa dan mayor importancia al esperado beneficio del tratamiento y menos al riesgo de toxicidad comparado con los pacientes sin fibrosis Characteristic Benefit Monitor Flu Fatigue Depression Relative Impact** Mild/No Fibrosis Moderate Fibrosis Severe Fibrosis 33 ± 24 7± 5 20 ± 11 21 ± 12 19 ± 11 51 ± 25* 8± 6 13 ± 11* 13 ± 10* 15 ± 15 64 ± 16* 8± 7 10 ± 7* 9 ± 8* * p<0. 05 compared to Mild/None (least square means adjusted for multiple comparisons using Tukey’s procedure). ** The relative impact reflect the impact that each characteristic has on subjects’ preferences. The values are proportions that sum to 100. Fraenkel et al. Med Decis Making. 2010 ; 30(1): 45– 57.

CALIDAD DE VIDA PACIENTE HEPATITIS C SATISFACCIÓN ADHERENCIA

MUCHAS GRACIAS