CALCIOANTAGONISTAS E IVABRADINA Ana Garca Campos MIR III

CALCIOANTAGONISTAS E IVABRADINA Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutora: Raquel Marzoa Rivas 13 mayo 2009

CALCIOANTAGONISTAS Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4; 341(19): 1447 -57

Año s 60 PAPAVERINA VERAPAMILO Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes Espasmolítico • Vasodilatador • Cronotropo (-) • Inotropo (-)

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS • Inhiben el canal de Calcio dependiente de voltaje tipo L Ca 2+ • m liso vascular • miocardio DHP V D Ca 2+ • relajación del m liso vascular • < contractilidad miocárdica Ca 2+ • < automaticidad NS • < conductividad NAV Ca 2+ EFECTOS ANTIANGINOSOS Ca 2+ Ca 2+ VASODILATADORES ANTIHIPERTENSIVOS ANTIARRÍTMICOS IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003; 108: 1664 -72 ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002; 106: 2422 ¿ANTIATEROGÉNICOS ? Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001; 141: S 1 -11 PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000; 102: 1503 -10 INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990; 335: 1109 -13

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS CALCIOANTAGONISTA S ¿¿ANTIATEROGÉNICOS ? ? X INTACT Nifedipino PREVENT CAMELOT X X IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003; 108: 1664 -72 ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002; 106: 2422 Amlodipino ELSA Lacidipino Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001; 141: S 1 -11 PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000; 102: 1503 -10 INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990; 335: 1109 -13

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS ISQUEMIA • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS CALCIOANTAGONISTA S ISQUEMIA • Contractilidad • Tensión pared VI • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 • Flujo coronario OFERTA O 2 • Transporte de O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS CALCIOANTAGONISTA S • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes DIHIDROPIRIDÍNICOS §Nifedipino §Amlodipino §Nicaripino §Nimodipino §Felodipino… NO DIHIDROPIRIDÍNICOS §FENILALQUILAMINAS o. Verapamilo §BENZOTIAZEPINAS o. Diltiazem NIFEDIPINO VERAPAMILO AMLODIPINO DILTIAZEM

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes DIHIDROPIRIDÍNICOS §Nifedipino §Amlodipino §Nicaripino §Nimodipino §Felodipino… NO DIHIDROPIRIDÍNICOS §FENILALQUILAMINAS o. Verapamilo §BENZOTIAZEPINAS o. Diltiazem vasodilatación Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes DIHIDROPIRIDÍNICOS §Nifedipino §Amlodipino §Nicaripino §Nimodipino §Felodipino… vasodilatación • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes DIHIDROPIRIDÍNICOS §Nifedipino §Amlodipino §Nicaripino §Nimodipino §Felodipino… Selectividad vascular vasodilatación -lecho coronario + -m esquelético -renales -gastrointestinales -cerebrales § Vasodilatación Taquicardia refleja § < resistencia coronaria § > flujo coronario § ¿promueve desarrollo de colaterales? Activación adrenérgica Henry PD et al. Am J Cardiol 1979; 44: 817 Kitakaze M et al. Circulation. 2000; 101: 311 -317

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes NO DIHIDROPIRIDÍNICOS §FENILALQUILAMINAS o. Verapamilo §BENZOTIAZEPINAS o. Diltiazem • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes VERAPAMILO §Vasodilatador mucho menos potente que DHP §Puede exacerbar IC si disfunción ventricular • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo

TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes Entre las DHP y el Verapamilo Mejor tolerado DILTIAZEM §Vasodilatador coronario potente § mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N) §Vasodilatador periférico ligero §Crono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo

EFECTOS ADVERSOS POR VASODILATACIÓN §Cefalea §Rubor facial §Mareos §Edema periférico §Taquicardia refleja §Hipotensión (10% pacientes con Nifedipino de acción corta) OTROS (menos frecuentes) §Poliuria, disuria §Disfunción eréctil §Hipertransaminasemia transitoria §Hiperplasia gingival (Verapamilo) Efecto sobre m liso intestinal §Reflujo gastroesofágico §Estreñimiento §Náuseas (principalmente Verapamilo) BRADICARDIA (Verapamilo y Diltiazem) HIPERSENSIBILIDAD

EFECTOS ADVERSOS BRADICARDIA INTOXICACIÓN HIPOTENSIÓN TRATAMIENTO ü Volumen ü Lavado gástrico / Carbón activo ü Atropina iv ü Calcio iv (Gluconato ó Cloruro) monitorizar calcemia y ECG ü Glucagón (5 mg / 10 min) ü AMINAS: Noradrenalina ü Insulina y Glucosa Hiperinsulinemia / euglucemia ü Amrinona ¡ojo con hipo. TA! ü MEDIDAS INVASIVAS: üMarcapasos provisional üBIACP üBypass cardiopulmonar ü Hemodiálisis no eficaz Salhanick et al. Drug Saf 2003; 26: 65. Abernethy DR. N Eng J Med 1999; 341: 1447 Barrueto F. Calcium channel blocker intoxication. Up. To. Date 2006 Greene SL et al. Intensive Care Med. 2007 Nov; 33(11): 2019 -24.

FARMACOCINÉTICA Importante efecto de primer paso hepático FÁRMACO BIODISPONIBI LIDAD INICIO DE ACCIÓN V. O. (horas) PICO (horas) SEMIVIDA PLASMÁTICA (horas) ELIMINACIÓN VERAPAMILO 20 -35% 1 1 -2 5 -12 Renal y hepática DILTIAZEM 40 -65% 1 1 -3 5 -7 Hepática AMLODIPINO 65 -90% 1 -2 6 -12 35 -50 Hepática 0. 5 2 -6 6 -11 Hepática 2 -3 12 -15* 10 Hepática NIFEDIPINO (OROS) 45 -70% Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook. 3ª ed.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS FÁRMACO VERAPAMILO DILTIAZEM NIFEDIPINO AUMENTA LOS NIVELES DE SUS NIVELES AUMENTAN CON Digoxina Propranolol, Metoprolol Teofilina Carbamezepina Ciclosporina Carbamezepina Cimetidina Propranolol Ciclosporina Carbamacepina Litio Tacrolimus Flecainida Cimetidina Ranitidina Digoxina Prazosina Cimetidina Fenitoína Metabolismo por Citocromo P 450 CYP 3 A 4 SUS NIVELES DISMINUYEN CON Fenobarbital Rifampicina

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES CV §CARDIOPATÍA ISQUÉMICA o. Angina estable o. Sd Coronarios Agudos o. Angina vasoespástica §HTA §ARRITMIAS o. Supraventriculares üTaquicardia sinusal inapropiada üTaquicardia por reentrada (NS, NAV o AV) üTaquicardia auricular üFlutter Auricular üFibrilación Auricular o. Ventriculares üTV idiopática del TSVD üTV idiopática del VI §HTAP primaria §Disfunción diastólica §MCH Obstructiva §Vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino) CONTRAINDICACIONES NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA §SD CORONARIOS AGUDOS Pueden exacerbar la isquemia §Disfunción sistólica severa de VI VERAPAMILO/ DILTIAZEM §Sd del seno enfermo §Afectación del nodo AV §ICC §Toxicidad por Digoxina (Verapamilo)

ANGINA ESTABLE N O S S S O O D V I O T T EC EF

ANGINA ESTABLE PERO… • ¿Es seguro el uso de DHP en pacientes con EAC? Furberg CD et al. Circulation. 1995; 92: 1326 -1331

ANGINA ESTABLE DIHIDROPIRIDINAS EVENTOS “NO DUROS”: IMAGE • Episodios de angina • Consumo de NTG sl • Tº de ej hasta isquemia MORTALIDAD : • 208 pacientes con AE • Nifedipino R 20 mg/12 h vs Metoprolol 200 mg/d durante 6 sem Asociación vs un fármaco + placebo durante 4 sem • Mejoría Tº hasta descenso ST 1 mm en ambos y con la asociación Amlodipino vs placebo • 103 pacientes con AE ACTION • Amlodipino 10 mg/d vs placebo 4 + 4 sem pacientes con AE tratadosuso conde BBNTG +/- nitratos • Mejoría Tº de • 7665 ejercicio, episodios de angina, sl • Nifedipino GITS de liberación ampliada 60 mg/d vs placebo CAMELOT • Mortalidad + evento CV mayor (sin efecto significativo) • Menor necesidad de coronariografía, ICP y CABG • Amlodipino vs Enalapril vs placebo. • Nifedipino GITS es seguro • Similar disminución de eventos Amlodipino y Enalapril. Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 1995 : 527 IMAGE: Savonitto S et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 311 ACTION: Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849 CAMELOT: Nissen SE et al. JAMA 2004; 292: 2217

ANGINA ESTABLE EVENTOS “NO DUROS”: VERAPAMILO y DILTIAZEM • Episodios de angina • Consumo de NTG sl • Tº de ej hasta isquemia • Múltiples estudios con placebo en AE (años 80’s) eficaces Alternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina Estable Verapamilo vs Propranolol Diltiazem vs Metoprolol COMPARADOS CON DHP: • Mayor Tº de ej con Verapamilo que con Nifedipino • Igual Tº de ej con Dialtiazem y Nifedipino, pero mejor tolerado Diltiazem Subramanian VB et al. Am J Cardiol 1982; 50: 696 Klinke WP et al. JACC 1988; 12: 1562 Johnson SM et al. Am J Med 1981; 71: 443 Van Dijk RB et al. Eur Heart J 1988; 9: 1194

ANGINA ESTABLE COMBINACIONES EVENTOS “NO DUROS”: • Episodios de angina • Consumo de NTG sl • Tº de ej hasta isquemia Amlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + Atenolol • Las tres aumentan el Tº de ej • Amlodipino solo, es menos efectivo disminuyendo los datos de isquemia en la monitorización Verapamilo/Diltiazem + Betabloqueante • Probablemente la combinación más efectiva • > incidencia de efectos adversos Amlodipino + Atenolol • Aumenta el Tº de ej, y disminuye los datos de isquemia en Angina precoz Frishman WH et al. Am J Cardiol 1999; 83: 507 Strauss WE et al. Circulation 1985; 71: 951 Dunselman PHJM et al. Am J Cardiol 1998; 81: 128

GUÍAS ESC 2006 ANGINA ESTABLE u s ra icos a p t a s i c onó n e pr d i v os e ay otiv h No or m p o Us

ANGINA ESTABLE LAS GUÍAS DICEN TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS §En monoterapia (Ca. A de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC’ 06 y AHA’ 07) §En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC’ 06 y AHA’ 07) §Evitar preparados de acción corta (I) (AHA’ 07) §Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA’ 07)

SD CORONARIO AGUDO

SD CORONARIO AGUDO INICIALMENTE SE PENSABA: • Evitaría la progresión a IAM • Limitarían la extensión de la necrosis miocárdica en las zonas isquémicas periinfarto Estudios sobre PROMETEDOR, BENEFICIO POST-IAM pero. . . Muller JE et al. Circulation. 1984; 69: 740 -7

SD CORONARIO AGUDO NIFEDIPINO de acción corta NO EFECTO EN: • Progresión a IAM • Tamaño IAM

SD CORONARIO AGUDO NIFEDIPINO de acción corta NI DAÑO NI BENEFICIO: AUMENTO MORTALIDAD SIN BENEFICIO: SPRINT II • 1300 pacientes con IAM TREN • 4491 Tpacientes con IAM EVITAR EN EL IAM • Nifedipino 10 mg/6 h vs placebo • Mortalidad a 1 mes SPRINT I • 2276 pacientes 7 -21 días tras IAM • Nifedipino 30 mg/d vs placebo (no uso • No beneficio • Nifedipino 60 mg/d vs placebo • > mortalidad primeros 6 días • Mortalidad a 6 meses similar profiláctico) HINT • Angina Inestable: 338 pac sin BB, 177 pac con BB • Grupo sin BB: Nifedipino vs Metoprolol vs Nifedipino + Metoprolol beneficioso, Nifedipino perjudicial • Grupo con BB: Nifedipino vs Placebo (Nifedipino beneficioso) HINT: Br Heart J 1986; 56: 400 -13 SPRINT I: Eur Heart J 1988; 9: 354 TRENT: Wilcox RG et al. Br Med J 1986; 293: 1204 SPRINT II: Goldbourt U et al. Arch Intern med 1993; 153: 345

SD CORONARIO AGUDO DILTIAZEM 1988 Aug 18; 319(7): 385 -92. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. • 2466 pacientes 3 -15 días tras IAM (SCACEST o SCASEST) • Diltiazem 240 mg/d vs placebo 2000; 355: 1751. Boden WE et al. • Seguimiento 25 meses Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a • Mortalidad similar randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European • Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVIpost-Thrombolysis preservada Research Collaborators Evaluating Prognosis (INTERCEPT) • Más eventos y mortalidad si Disfunción Ventricular • 874 pacientes con IAMEST sin IC lisados. • Diltiazem 300 mg/d vs placebo • Globalmente: Sin diferencias a 6 meses. • Reduce mortalidad y eventos en FEVI >40% • Aumenta mortalidad y eventos en FEVI <40%

SD CORONARIO AGUDO VERAPAMILO 1990 Oct 1; 66(10): 779 -85 Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II--DAVIT II) • 1700 pacientes 2 sem tras IAM • Verapamilo R 360 mg/d vs placebo • Seguimiento 18 meses • Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada

SD CORONARIO AGUDO a M l n A e I c l u e d s e a r r t o N dad i l a t or m MORTALIDAD TRAS IAM • Held, PH, Yusuf, S. In: Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, Singh, BN, Dzau, V, Vanhoutte, PM, Woosley, RL Eds, Churchill Livingstone, New York, 1993, p. 525.

SD CORONARIO AGUDO LAS GUÍAS DICEN §EN SCACEST Fase Aguda: üContraindicado su uso profiláctico (ESC’ 08) üNifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA’ 04) üVerapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA’ 04) üConsiderar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA’ 04) üVerapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA’ 04) §EN SCACEST Prevención Secundaria: üConsiderar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC’ 08) üNo usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC’ 08) • ESC Guidelines 2008 for managemente of STEMI • ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI 2004

SD CORONARIO AGUDO LAS GUÍAS DICEN §EN SCASEST Fase Aguda: üNo DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA’ 07) üDHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA’ 07) üDHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA’ 07) üNifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA’ 07) üNifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA’ 07) • ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes • ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL Chen HSV, Pinto DS. N Eng J Med 2003; 349: e 1

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL ISQUEMIA • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTA S ISQUEMIA • Contractilidad • Tensión pared VI • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 • Flujo coronario OFERTA O 2 • Transporte de O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTA S 1980 Previenen vasoespasmo • <nº episodios de isquemia silente • <nº episodios de angina • Mejora el pronóstico • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO Antman et al. N Engl J Med. 1980, 302: 1269 -1273 Conti CR et al. Am J Cardiol 1985 ; 110: 251 -6 Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1; 68(6): 580 -4

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTA S vs NITRATOS EFECTO SINÉRGICO AMBOS SON • EFICACES Algunos pacientes responden mejor a uno de ellos • En ocasiones necesaria asociación (Ca. A + Nitratos de acción larga) mejora el pronóstico y la necesidad de revascularización Antman et al. N Engl J Med. 1980, 302: 1269 -1273 Lombardi M et al. Eur Heart J. 1993 Jun; 14(6): 845 -51 Conti et al. Am Heart J. 1985; 110: 251 -6

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTA S vs CALCIOANTAGONISTA S • Nifedipino (acción corta y larga) • Verapamilo, Diltiazem • Amlodipino, Benidipino EFICACIA SIMILAR • Alivio sintomatología. • Supresión isquemia asintomática Fukumoto I et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2008 Mar; 51(3): 253 -7 Mayer S et al. Clin Cardiol 1998; 21: 243 -6 Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1; 68(6): 580 -4

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTA NITRATOS S de acción prolongada + DHP + Verapamilo / Diltiazem Control FRCV Abandono TABACO Prazosina Nicorandil ICP • ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes ACC/AHA 2007 • Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction

IVABRADINA

IVABRADINA Inhibidor selectivo de la corriente If Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3 A 4 RR CONTRAINDICACIONES 0 m. V -40 m. V • BRADICARDIA (FC<60 lpm) • Trastornos de la conducción EFECTOS SECUNDARIOS • IAM /SCASEST • ALT. VISUALES • Shock (fosfenos) • Hipo. TA • BRADICARDIA Reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca If -70 m. V Ivabradina Bucchi A, Baruscotti M, Di. Francesco D. J Gen Physiol. 2002; 120: 1 -13.

ANGINA ESTABLE IVABRADINA ISQUEMIA • Contractilidad • Tensión pared VI • Frecuencia Cardiaca DEMANDA O 2 • Flujo coronario OFERTA O 2 • Transporte de O 2 OFERTA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

ANGINA ESTABLE IVABRADINA ISQUEMIA • Contractilidad • Flujo coronario • Tensión pared VI • Transporte de O 2 • Frecuencia Cardiaca OFERTA O 2 DEMANDA O 2 MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

ANGINA ESTABLE IVABRADINA EVENTOS “NO DUROS”: INITIATIV E • Episodios de angina • Consumo de NTG sl • Duración de ej (Ergometría) MORTALIDAD : • 939 pacientes con AE • Ivabradina 5 a 10 mg/12 h vs Atenolol 50 a 100 mg/d durante 16 sem • No inferioridad de Ivabradina. Segura. ASSOCIAT E BEAUTIF • 889 pacientes con AE tratados con Atenolol 50 mg/d UL • Ivabradina mg/12 h durante 2 m <40% en situación estable. • 109175 -7. 5 pacientes con AE y FEVI • Eficacia adicionalvsal. Placebo Atenolol, segura y bien tolerada. • Ivabradina • No diferencias en el objetivo primario (mortalidad CV e ingreso por IAM o ICC) • Reduce significativamente la FC (5 -6 lpm). Segura y bien tolerada. INITIATIVE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2005; 26: 2529 -36 ASSOCIATE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2009; 30: 540 -8 BEAUTIFUL: Fox K et al. Lancet 2008; 372: 807 -16

GUÍAS ESC 2006 ANGINA ESTABLE

ANGINA ESTABLE LAS GUÍAS DICEN TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS §Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC 06)