Calamiteit donderslag bij heldere hemel Dr Wim Verstappen

Calamiteit: donderslag bij heldere hemel Dr. Wim Verstappen, huisarts Dr. Paul Zwietering, inspecteur IGZ

PROGRAMMA 00 Inleiding Wim Verstappen 10 Na de melding: Wat doet IGZ? - Prisma methode - Inleiding op de casus Paul Zwietering 20 Leer- en verbeterpunten uit casus in subgroepen • Bespreken analyse en verbeterpunten Paul Zwietering 55 Take-home-messages Wim

Een ‘dagelijkse’ calamiteit Nachtdienst huisartsenpost – 02. 00 u 43 -jarige vrouw dyspnoe. Atypische pijn op de borst, rug. Anamnestisch en bij onderzoek: myogene klachten. – 10. 00 u: zelfde beeld, visite arts denkt aan galstenen en laat patiënte opnemen. Diagnose: MI

Acute zorg en calamiteiten q q q Complex / risicovol Multifactorieel Overdracht Ouderen Onbekende – patiënten – triagisten / triagesystemen – procedures en werkafspraken

Uitgangspunten q Veilig werken is de norm, maar fouten en calamiteiten komen voor. q Nabestaanden/ patiënten / zorgverleners (‘second victim’) verdienen zorgvuldige afhandeling. q Doel: Leren van ongewenste gebeurtenissen.

Definitie calamiteit q Calamiteit: Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. q Een calamiteit moet wettelijk gemeld worden bij de IGZ.

Aantal klachten, calamiteiten en MIPmeldingen HDS met 500. 000 patiënten 2010 2011 2012 Klachten 231 243 274 MIP-meldingen 75 79 72 Calamiteiten 13 12 14 Verrichtingen 271. 209 269. 711 259. 092

CALAMITEITENONDERZO EK Onderzoek: - Evt. banden luisteren - Medisch dossier raadplegen - Betrokkenen interviewen - Prisma-analyse en verbeterplannen - Calamiteitenbespreking met alle betrokkenen - Verbeterpunten formuleren en implementeren

Vaak bij calamiteiten q q q q Myocardinfarct CVA SAB Arteriële vaatafsluiting Torsio testis (Gemiste) meningitis New-onset diabetes

PROGRAMMA 00 Inleiding Wim Verstappen 10 Na de melding: Wat doet IGZ? Prisma methode - Inleiding op de casus Paul Zwietering 20 Verbeterpunten uit casus in subgroepen • Bespreken analyse en verbeterpunten 55 Take-home-messages Paul Zwietering Wim Verstappen -

Wat doet de IGZ? • Melding door huisarts of HAP (www. igz. nl) • Verzoek tot analyse • Beoordelen beschrijving, basisoorzaken en leerpunten • Verwachting: transparantie • Gericht op organisatie en professionals • Doel: laten zien dat je geleerd hebt van calamiteit • Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg

Analyse volgens PRISMA • Het gaat niet om verwijten, maar om leren • Topgebeurtenis: wat had er beter gekund, waardoor de calamiteit mogelijk niet was opgetreden? – Welke dingen gingen er mis of……. ? – Waardoor is het zo gegaan? – En wat is hier weer van de oorzaak? – Doorgaan met oorzaken tot je niet meer verder komt • SMART formuleren van leer- en verbeterpunten

Een calamiteit Patiënt met mogelijke cerebrale bloeding wordt niet verwezen naar het ziekenhuis AS wordt niet preventief verlaagd op basis van protocol HA 1 overlegt niet met/verwijst niet naar neuroloog volgens CBOrichtlijn Hoe komt dat/ oorzaken? Triagist 1, 3 en 4 stellen verkeerde urgentie HA 2 maakt een verkeerde risicoinschatting HA 3 maakt een verkeerde risicoinschatting HA 2 laat zich mede leiden door beleid eigen HA Hoe komt dat/ oorzaken? RAV verwijst patiënt naar HAP i. p. v. vervoer naar ziekenhuis RAV beoordeelt snijwond hoofd niet als schedeltrauma? HA 2 gaat alleen af op anamnese via de telefoon RAV volgt LCA 5. 17 niet? HA 2 overlegt niet met/verwijst niet naar neuroloog volgens CBO-richtlijn RAV communiceert bevindingen LCA 5. 17 niet met HAP HA 2 kent CBO richtlijn niet? HA 2 overweegt geen aanpassing van de AS HA 2 stelt geen DD op en geeft geen vangnet Hoe komt dat/ oorzaken? Hoe komt dat/oorzaken? Eigen huisarts maakt een verkeerde risicoinschatting Hoe komt dat/ oorzaken?

Een calamiteit • Één casus, 2 groepen met 1 opdracht 20 minuten • Lees de casus • Wat ging er niet (helemaal) goed? • Analyseer tot echte basisoorzaken • Formuleerpunten voor organisatie en huisartsen • Nabespreking 15 minuten

En de huisarts? • Het kan u ook‘overkomen’. • Meld een calamiteit. • Werk mee met de afhandeling. • Zorg voor jezelf. • Zorg voor je collega als die betrokken is bij een calamiteit.

Dank u wel voor uw aandacht!