C NCER DE COLO UTERINO Rafael Henrique dos

C NCER DE COLO UTERINO Rafael Henrique dos Santos rafael. med@alu. ufc. br Fortaleza Novembro de 2015

OBJETIVOS • • Epidemiologia Fatores de risco Etiopatogenia Prevenção Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico

EPIDEMIOLOGIA Câncer de colo uterino no Brasil: • Segundo tipo mais comum e mais letal em mulheres de todo o mundo. • A mais frequente neoplasia genital feminina em países subdesenvolvidos. • Casos novos em 2014: 15. 590 • Número de óbitos em 2013: 5. 430 • Região Norte – 2013 - 1ª causa de câncer entre as mulheres. Fonte: OMS, INCA e SIM

FATORES DE RISCO • • • Relação sexual precoce (antes dos 16 anos) Múltiplos parceiros sexuais Tabagismo (↓ Células de Langerhans) Co- infecção HIV (imunossupressão) Uso de anticoncepcionais orais Infecção por HPV (16 e 18) Comporta-se como uma doença sexualmente transmissível!

ETIOPATOGENIA Colo Uterino (cérvice)

JEC → Junção escamocolunar ECTOCÉRVICE ENDOCÉRVICE

Metaplasia Escamosa → Virtualmente todas as neoplasias cervicais se iniciam na nova JEC ( ZONA DE TRANSIÇÃO)

c c

HPV • • • Vírus DNA de fita dupla. Família Papilolomaviridae. Mais de 100 genótipos distintos. Todos são epiteliotróficos → pele e mucosa. Induzem a proliferação epitelial. • HPV de baixo grau x HPV de alto grau (6, 11, 42, 43. . . ) (16, 18, 31, 45. . . ) Como é o genoma desse vírus? 3 regiões: → Região não codificante (Promotor P 97). → Região tardia (L) – proteínas do capsídeo. →Região precoce (E) – Replicação viral e ONCOGÊNESE.

→ E 1, E 2, E 3, E 4, E 5, E 6 e E 7. E 6 Marca o p 53 para degradação nos proteossomos. p 53 - ↓ progressão no ciclo celular - Apoptose - Reparo Libera o E 2 F, fator de transcrição de genes necessários para a célula entrar na fase S E 7 p. Rb E 2 F

• E 2 bloqueia a transcrição de E 6 e E 7. Quando há integração do DNA viral ao DNA do Hospedeiro ocorre deleção da sequência E 2. • E 6 aumenta a expressão de Telomerase , reduzindo a senescência celular. • Nos HPV de baixo grau E 6 e E 7 tem menor afinidade pelo p 53 e p. Rb, respectivamente, e permanecem na forma epissomal.

• 70% das pessoas sexualmente ativas vão se infectar com HPV em algum momento da vida.

A infecção pode resultar em: • • • Condiloma acuminado →HPV de baixo grau Infecção latente ou inativa → 90% é transitória (reg. esp. ) Infecção ativa → Displasia celular – LESÕES PRECURSORAS Displasia: “Distúrbios da polaridade e da diferenciação celulares do epitélio de revestimento, não raro estendendo-se ao epitélio de superfície glandular, na AUSÊNCIA DE INVASÃO”. A progressão para câncer ocorre geralmente 10 a 20 anos depois!

Características histológicas das lesões pré-invasoras. • Imaturidade celular • Desorganização celular • Anormalidades nucleares • Aumento da atividade mitótica Classificação de acordo com a espessura do epitélio atingida por células com graus variados de atipia.

Classificação: • NIC (neoplasia intraepitelial cervical) • Observe que a displasia já é uma neoplasia, porém ainda não invadiu ou rompeu a membrana basal ! Para se retirar a conotação errônea de invasão, o termo LESÃO foi preferido. • LIEBG (LESÃO intraepitelial de baixo grau) • LIEAG (LESÃO intraepitelial de alto grau)

Epitélio escamoso normal

Displasia leve (NIC I/ LIEBG)

Displasia moderada (NIC II/ LIEAG)

Displasia acentuada (NIC III/ LIEAG) Carcinoma in situ

Comparação entre os sistemas de classificação. OMS (1973) NIC I Displasia leve NIC II Displasia moderada NIC III Displasia acentuada NIC III Carcinoma in situ BETHESDA (1988) - usado atualmente. LIEBG LIEAG Richart (1968)

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (2001): • NIC I: regressão → 57% • NIC I: progressão → 11% • NIC I: progressão para câncer → 0, 3%

PREVENÇÃO PRIMÁRIA→ Vacina. →BIVALENTE (Cervarix – Glaxo) - tipos 16, 18 (70% casos câncer de colo ). →QUADRIVALENTE (Gardasil – Merck) – tipos 16, 18 e tipos 6 e 11 (80% casos verrugas genitais). • Indicação vacina quadrivalente: idade 9 aos 26 anos (antes da exposição ao vírus – pacientes “naive”). • 3 doses: segunda após 2 meses da primeira e terceira após 6 meses da primeira.

SECUNDÁRIA→ Diagnóstico pré-clínico • Testes moleculares de detecção do HPV. • Exame colpocitopatologia oncótica– Papanicolau! • Diagnóstico definitivo – BIOPSIA.

Papanicolau Recomendações: • Abstinência sexual por 2 dias; • Não usar cremes ou duchas vaginais por 2 dias; • Não estar menstruada; • Avaliar presença de infecções vaginais (alterações falso positivas decorrente de processo inflamatório / infeccioso);

• O ácido acético interage com proteínas e tornam o epitélio mais claro quanto maior for o seu teor proteico. • Lugol ( Schiller ) cora o glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior for a concentração de glicogênio.

No Brasil (Ministério da Saúde) preconizase o exame anual de 25 a 60 anos. (após início da atividade sexual)

Um modelo de doença rastreável. . . Critérios para um programa de rastreamento: 1. A doença deve ser um importante problema de saúde pública. 2. A história natural deve ser bem conhecida. 3. Deve existir estado pré-clínico bem definido em que possa ser diagnosticada. 4. Deve haver beneficio na detecção precoce. 5. Disponibilidade de exames de detecção confiáveis. 6. Custo do rastreamento e tratamento deve ser compatível com a orçamento destinado à saúde. 7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Estágios iniciais: sintomatologia pobre. Sintomatologia exuberante = Doença avançada! Sintomas eventuais: • • • Secreção vaginal sero-sanguínea (“Caldo de carne”). Sinusorragia. Sangramentos anormais. Dor pélvica e/ ou dispareunia. Odor fétido, perda urinária ou fecal pela vagina.

CARCINOMA INVASOR • Aspectos morfológicos macroscópicos: Padrão exofítico: • Massa polipoide ou papilífera que se projeta na luz vaginal → Melhor prognóstico. Padrão endofítico: • Crescimento infiltrativo (Parede uterina e paramétrio) → Mais agressivo. • Aspectos morfológicos microscópicos: Células grandes com núcleo vesicular e nucléolo evidente, com cretinização individual e formação de pérolas córneas.

ESTADIAMENTO (FIGO) O Estadiamento preconizado pela FIGO é clínico: • 1. EXAME GINECOLÓGICO E FÍSICO COMPLETO (inclui obrigatoriamente toques vaginal e retal; avaliação linfonodal – supra clavicular e inguinal); • 2. ESTUDOS RADIOLÓGICOS • ( Enema baritado; Urografia Excretora; Rx de Tórax); • 3. PROCEDIMENTOS • ( Biópsia; Conização; Cistoscopia; Retossigmoidoscopia).

ESTÁGIO 0 → Carcinoma in situ ESTÁGIO 1 → Tumor confinado ao colo uterino. ESTÁGIO 2 → Tumor com extensão à Pelve ESTÁGIO 3 → Tumor invade tecidos abdominais ESTÁGIO 4 → Tumor estende-se além da pelve verdadeira, invadindo a mucosa da bexiga ou reto. . . Metástases à distância.

METÁSTASES: Ocorrem preferencialmente por via linfática. Cadeias mais acometidas: sacrais, ilíacas, para-aórticas e inguinais. Metástases hematogênicas são menos comuns →Estágio avançado. Órgãos mais acometidos: Medula Óssea, Fígado e Pulmões.

TRATAMENTO Das lesões precursoras: • Crioterapia e conização. No Ca invasor: • Histerectomia, linfadenectomia, Quimioterapia e Radioterapia.

PROGNÓSTICO Sobrevida média em 5 anos: → 90% - Estágio 1 → 10% - Estágio 4 A maioria dos pacientes nos estágios avançados falece em consequência da extensão local do tumor, sobretudo por obstrução das vias urinárias. →HIDRONEFROSE, INFECÇÃO URINÁRIA e INSUFICIÊNCIA RENAL.

REFERÊNCIAS • Bogliolo, Luigi, 1908 – 1981. Bogliolo, patologia/Ed. Geraldo Brasileiro Filho. – 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. • Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica / Hospital A. C. Camargo, Departamento de Ginecologia. 1 ed. - São Paulo: FAP; 2010. 68 p. • Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2 • Informativo quadrimestral do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). 2015 INCA/ Ministério da Saúde. 011. • Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio de Janeiro: INCA, 2014. • Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.

OBRIGADO!