C I Promozione della Salute e della Sicurezza

C. I. Promozione della Salute e della Sicurezza “IGIENE E SANITA’ PUBBLICA” Docente: Prof. Massimiliano Panella Igiene applicata alle strutture sanitarie “Programmi di prevenzione vaccinale” Lezione n° 8 (15. 04. 2014)

Prevenzione immunitaria Immunoprofilassi: in un individuo suscettibile a infezione induzione artificiale di protezione immunitaria (umorale e/o cellulare) verso specifico microrganismo patogeno. 2 tipologie: §Immunizzazione passiva: iniezione di immunoglobuline (anticorpi) preformate (Ig standard e Ig iperimmuni) dirette contro antigene microbico e prelevate da sogg. con infezione in corso o vaccinato; §Immunizzazione attiva (vaccinazione): inoculazione di microrganismi patogeni “modificati” (vivi/attenuati, o uccisi/inattivati), o “purificati” (subunità, tossine), o loro prodotti (antigeni); + altri metodi attivi (es. tecnica da antigene a gene del DNAricombinante, x epatite B; e “reverse vaccinology” da genoma ad antigeni, x meningococco gruppo B)

Composizione dei vaccini 4 principali tipi di composizione dei vaccini: 1. con germi vivi e attenuati (antipolio “Sabin”, antitifoideo, anti-morbillo, anti-parotite, anti-rosolia, antitubercolare) 2. con germi uccisi (antipolio “Salk”, antirabbico, antinfluenzale, anti-colera, anti-peste) 3. con antigeni purificati (antipneumococco, antimeningococco, anti-haemophlus influenzae; anti-epatite B; antinfluenzale) 4. con tossoidi (antitetanico, antidifterico)

Vaccinazione in Sanità Pubblica § La vaccinazione rappresenta uno degli interventi più efficaci e sicuri a disposizione della Sanità Pubblica per la prevenzione primaria delle malattie infettive. § Tale pratica comporta benefici non solo per effetto diretto sui soggetti vaccinati, ma anche in modo indiretto, inducendo protezione ai soggetti non vaccinati (herd immunity). § I vaccini hanno cambiato la storia della medicina e si sono affermati come strumento fondamentale per la riduzione della mortalità e morbosità, modificando profondamente l’epidemiologia delle malattie infettive.

Impiego dello strumento vaccinale e risultati raggiunti § Scomparsa del Vaiolo dichiarato, dall’OMS, “eradicato” nel 1980 § Poliomielite dichiarata, dall’OMS, “eliminata” nella Regione Europea dal Giugno 2002. § In Italia, le malattie per le quali sono state condotte vaccinazioni di massa sono pressoché “eliminate” (Difterite, Poliomielite) o “ridotte” ad un’incidenza molto bassa (Tetano, Epatite B, Haemophilus influenzae tipo b); per altre malattie, tipiche dell’infanzia, si è pervenuti ad una veloce e costante diminuzione dell’incidenza grazie all’aumento delle coperture vaccinali (Pertosse, Morbillo, Rosolia, Parotite).

Offerta vaccinale in Italia § Queste vaccinazioni, insieme alla vaccinazione anti-influenzale per i soggetti considerati a rischio, sono incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ed offerte attivamente in tutto il Paese, § anche se i livelli di copertura vaccinale assicurati nelle diverse realtà geografiche sono eterogenei e non tutti gli obiettivi di controllo delle malattie prevenibili sono stati raggiunti.

PIANI AI DIFFERENTI LIVELLI In Italia atti programmatici e legislativi intervenuti tra Stato e Regioni: § Piano Nazionale della Prevenzione 2009 -2013 § Regione Piemonte – Piano Regionale di Prevenzione 2010 -2012 § Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 20122014

STRUTTURA DEL PNPV 20122014 § Gli obiettivi § Superamento delle differenze territoriali § Obbligatorietà vaccinale: percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale e certificazione § Criteri e percorsi per l’introduzione di nuove vaccinazioni tra le strategie di prevenzione § Valutazione dei programmi di vaccinazione § Calendario delle vaccinazioni attivamente offerte § Le vaccinazioni per i soggetti ad alto rischio § Le vaccinazioni per gli operatori sanitari

Sc str elta ate gia PROGRAMMA De ob finiz iet ion tiv e o DIMENSIONE DEL PROBLEMA DI VACCINAZIONE Sistema sorveglianza DISPONIBILITÀ DI UN VACCINO EFFICACE

MALATTIE PREVENIBILI CON LA VACCINAZIONE L’ESISTENZA DI UN PROGRAMMA DI VACCINAZIONE PRESUPPONE La conoscenza dei danni (salute ed economici) che provoca la malattia nella comunità la disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace

Elementi del processo decisionale per l’introduzione dei vaccini (adattato da ‘Vaccine Introduction Guidelines’; WHO/IVB/05. 18)

OBIETTIVI DI UN PROGRAMMA DI VACCINAZIONE ERADICAZIONE malattia e agente eziologico (infezione) sono stati del tutto e permanentemente eliminati è possibili SOLO per infezioni dove il serbatoio è esclusivamente umano ELIMINAZIONE in una certa area geografica la malattia è scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente causale (conseguente l’alto grado di immunizzazione della popolazione) CONTENIMENTO la malattia si è ridotta come frequenza (< incidenza infettiva) fino a non costituire un problema primario di Sanità Pubblica

ALTRE POSSIBILI DEFINIZIONI (Dawdle, Atlanta 1998) ESTINZIONE L’agente non esiste più né in natura né in laboratorio ERADICAZIONE (es. vaiolo) Scomparsa di infezione causata da un agente microbico come risultato di specifica attività; non sono necessarie ulteriori misure ELIMINAZIONE infezione (morbillo-polio) Scomparsa di infezione da una definita area geografica come risultato di specifica attività; è necessario mantenere l’intervento per evitare il ristabilirsi della trasmissione

ALTRE POSSIBILI DEFINIZIONI (Dawdle, Atlanta 1998) ELIMINAZIONE malattia (tetano neonatale) Scomparsa della malattia da una definita area geografica come risultato di specifica attività; è necessario mantenere l’intervento CONTROLLO (malattie diarroiche; HBV) La riduzione di morbosità, prevalenza, mortalità ha raggiunto livelli accettabili come risultato di specifica attività. E’ necessario mantenere l’intervento per conservare il livello conseguito

Incidenza EVOLUZIONE DI UN PROGRAMMA DI VACCINAZIONE Stadio Pre-vaccinale Aumento della copertura Riduzione della compliance Ripresa della compliance Interruzione della vaccinazione malattia copertura vaccinale Epidemie eventi avversi Eradicazione

OBIETTIVI OMS PER L’EUROPA 2000 interruzione trasmissione polio 2003 certificazione eliminazione polio 2005 eliminazione tetano neonatale 2007 eliminazione morbillo autoctono 2010 certificazione eliminazione morbillo

OBIETTIVI OMS PER L’EUROPA DIFTERITE meno di 0, 1 casi/100. 000 PERTOSSE meno di 1 caso/100. 000 PAROTITE meno di 1 caso/100. 000 Hib meno di 1 caso/100. 000 ROSOLIA CONGENITA meno di 0, 01 casi/1000 nati vivi HBV portatori riduzione dell’ 80% di incidenza di nuovi Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b HBV: vaccino antiepatite B

STRATEGIE VACCINALI e’ necessario conoscere: Gravità della malattia Età tipica d’insorgenza Possibilità di trattamento Complicanze Immunità determinata dal superamento della malattia naturale Trasmissione e durata dell’immunità passiva materna Variabilità naturale dell’agente patogeno Variabilità dell’agente patogeno sotto pressione immunologica Tipo di vaccino disponibile Efficacia del vaccino Effetti collaterali in relazione all’età Durata dell’immunità conferita dal vaccino

EFFETTO PROTETTIVO INDIRETTO MECCANISMI in una popolazione ampiamente vaccinata si riduce il numero di ammalati e portatori i soggetti non vaccinati risultano indirettamente protetti dalla malattia la riduzione della frequenza delle infezioni naturali determina una diminuzione della immunizzazione naturale con abbassamento della “herd immunity”

INOLTRE: ATTIVITA’ DI… CORREZIONE MIGLIORAMENTO COMPLETAMENTO CATCH UP KEEP UP MOP UP FOLLOW UP

ELIMINAZIONE (ERADICAZIONE) è possibile se solo esiste la malattia la l’uomo è sorgente serbatoio un vaccino efficace e sicuro è facilmente diagnosticabile malattia non ha fasi latenti l’immunità è permanente è resa fattibile da disponibilità di risorse operative disponibilità di risorse economiche è resa accettabile da percezione di rischio e priorità sanitaria consenso / compliance fattibilità dimostrata

ELIMINAZIONE / ERADICAZIONE MODALITÀ OPERATIVE OBBLIGO VACCINALE COLLABORAZIONE CON MEDICI DI FAMIGLIA COLLABORAZIONE CON PEDIATRI DI LIBERA SCELTA INCENTIVI ECONOMICI LEGGI SCOLASTICHE PERIODICI RICHIAMI

CONTENIMENTO (CONTROLLO) è da scegliere se il serbatoio non è solo umano la malattia prevede lo stato di portatore cronico l’agente è soggetto a variabilità antigenica il vaccino necessita di richiami l’efficacia della vaccinazione non è abbastanza elevata il rapporto costo/beneficio non è vantaggioso

CONTENIMENTO (CONTROLLO) OBIETTIVO: Riduzione del numero di casi di malattia OBIETTIVO SECONDARIO: Riduzione della trasmissione dell’agente causale (non sempre perseguibile)

CONTENIMENTO (CONTROLLO) PRINCIPALI OSTACOLI NUMERO DI SOGGETTI NON VACCINATI NUMERO DEI FALLIMENTI VACCINALI IMPORTAZIONE NUOVI CASI

DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA DI CONTENIMENTO (CONTROLLO) Vaccinazioni con obiettivo contenimento anti-tetanica anti-epatite B anti-influenzale anti-tubercolare anti-pertosse

35 OBIETTIVO CONTROLLO: EPATITE B Incidenza in Italia per classi di età Incidenza / 100. 000 30 Vaccinazione universale 25 0 -14 aa 15 -24 aa 20 >25 aa 15 TOTALE 10 5 1997 1996 1995 1994 Anno 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 0

HBV Impatto delle diverse strategie di vaccinazione 0 Soggetti a rischio Riduzione dei casi (%) -10 -20 -30 -40 Nuovi nati -50 -60 Adolescenti -70 -80 Nuovi nati + adolescenti -90 -100 1990 (Margolis H. , CDC, 1992) 2000 Anno Nuovi nati + 2015 adolescenti + soggetti a rischio

Obiettivo controllo: INFLUENZA Raccomandata per categorie di soggetti indicate annualmente dalla Circolare emanata dal Ministero della Salute “Stagione 2012 -2013”

Obiettivo controllo: INFLUENZA

Obiettivo controllo: INFLUENZA

Obiettivo controllo: TUBERCOLOSI DPR N. 465, 7 novembre 2001 (Art. 1) Vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per: Neonati e bambini di età <5 aa. con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da TB in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multi-farmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici

Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (PNPV 2012 -2014) DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare d. Tpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adulti d. T: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti IPV: vaccino antipolio inattivato HBV: vaccino antiepatite B Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia PCV: vaccino antipneumococcico coniugato Men C: vaccino antimeningococco C coniugato HPV: vaccino antipapilloma virus Var: vaccino antivaricella

Calendario delle vaccinazioni attivamente offerte • Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti attivamente e gratuitamente a tutta la popolazione; • nello schema non e considerata l’offerta rivolta a “gruppi o categorie a rischio” (offerta vaccinale specificata a parte). • 3° mese: si intende dal 61° giorno di vita • 5 -6 anni (di eta ): si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno) • 12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno) • 11 -18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)

Note specifiche nel calendario vaccinale: • 1) Dopo il compimento dei 7 anni e necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanicopertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (d. Tpa). • 2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con d. T devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti e composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (d. T) e una terza dose con vaccino d. Tpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6 -12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino d. T dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino d. Tpa. • 3) Per i bambini nati da madri positive per HBs. Ag: somministrare entro le prime 12 -24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andra completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. • 4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia d’eta (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). • 5) Dose singola. La somministrazione a 11 -18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia • 6) Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. • 7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati e prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.

Le vaccinazioni indicate per i soggetti ad alto rischio Per garantire alla popolazione generale condizioni di vita per quanto possibile in ottimo stato di salute fino ad età avanzate, e per consentire la protezione da gravi complicanze infettive in malati cronici e/o soggetti immunocompromessi (patologie o condizioni predisponenti a infezione) e/o persone suscettibili (in ambienti di vita e di lavoro) vaccinazioni indicate in ogni età per i soggetti appartenenti a gruppi a maggior rischio di ammalare (di avere gravi conseguenze in caso di malattia oppure di trasmettere ad altri la malattia stessa): §Vaccinazione contro Morbillo, Parotite e Rosolia §Vaccinazione contro la Varicella §Vaccinazione antinfluenzale §Vaccinazione contro l’Epatite A §Vaccinazione contro Epatite B §Vaccinazione anti meningococcica §Vaccinazione anti meningoencefalite da zecca (TBE) §Vaccinazione anti pneumococcica §Vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo b

Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (1) § Gli operatori sanitari, a causa del loro contatto con i pazienti e con materiale potenzialmente infetto, sono a rischio di esposizione a malattie infettive prevenibili con vaccinazione. § L’obiettivo di un adeguato intervento di immunizzazione nel personale sanitario e fondamentale per la prevenzione ed il controllo delle infezioni. § Programmi di vaccinazione ben impostati possono, infatti, ridurre in modo sostanziale il numero degli operatori suscettibili ed i conseguenti rischi sia di acquisire pericolose infezioni occupazionali, sia di trasmettere patogeni prevenibili con la vaccinazione ai pazienti o ad altri operatori.

Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (2) Base legislativa x vaccinazioni negli operatori sanitari: Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81, articolo 279: 1. I lavoratori addetti alle attivita per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria. 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono gia immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente. Il medico competente dell’azienda dalla quale l’operatore sanitario e dipendente e , pertanto, responsabile dell’identificazione e dell’esecuzione delle vaccinazioni che devono essere effettuate al personale sanitario. In altri casi (es. vaccinazione anti-influenzale) l’immunizzazione attiva riveste un ruolo non soltanto di protezione del singolo operatore, ma soprattutto di garanzia nei confronti dei pazienti, ai quali l’operatore potrebbe trasmettere l’infezione determinando gravi danni e persino casi mortali.

Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (3) Partendo da tali considerazioni, a tutti gli operatori sanitari e gli studenti dei corsi di laurea e di diploma dell’area sanitaria sono fortemente raccomandate le seguenti vaccinazioni: §Vaccinazione anti-epatite B §Vaccinazione anti-influenzale §Vaccinazione anti-morbillo, parotite, rosolia (MPR) §Vaccinazione anti-varicella §Vaccinazione anti-tubercolare (BCG) §Vaccinazione anti-pertosse

Vaccinazione anti-epatite B negli operatori sanitari (1) § L’epatite B (HB) rappresenta l’infezione per la quale il rischio professionale per l’operatore sanitario e massimo, ed e quindispensabile che la vaccinazione sia effettuata a tutti, possibilmente prima di iniziare le attivita a rischio. § Sono somministrate 3 dosi di vaccino ai tempi 0, 1 e 6 -12 mesi. § Qualora si sia immediatamente esposti al rischio di infezione, e possibile effettuare la vaccinazione con una schedula rapida a 4 dosi (0, 1, 2, 12 mesi), che garantisce elevate probabilità di risposta protettiva già dopo le prime 3 dosi. § Si rammenta inoltre la necessita di verificare l’avvenuta sieroconversione (presenza di anticorpi anti-HBs) un mese dopo l’esecuzione dell’ultima dose (secondo quanto disposto dal D. M 20/11/2000, art. 4), per avere certezza dell’instaurazione della memoria immunologica. § Agli studenti dei corsi dell’area sanitaria e agli operatori sanitari nati dal 1980 in poi, che si presume siano stati sottoposti a vaccinazione anti-epatite B al dodicesimo anno di età, si raccomanda l’esecuzione del test per verificare il livello di anti-HBs prima di iniziare le attività a rischio.

Vaccinazione anti-epatite B negli operatori sanitari (2) § Un risultato positivo al test per verificare il livello di anti-HBs testimonia la presenza della memoria immunologica e non necessita di ulteriori interventi. § Al contrario, ai soggetti che risultano negativi al test si raccomanda l’effettuazione di una sola dose di vaccino ed un nuovo controllo anticorpale a distanza di un mese. La positivita di anti-HBs indica la presenza di memoria immunologica, la sua persistente negativita indica la necessita di completare il ciclo vaccinale con ulteriori due dosi, seguite da un nuovo controllo sierologico a distanza di un mese. § Ai soggetti non rispondenti ad un ciclo vaccinale, e possibile somministrare fino a 3 ulteriori dosi (ai tempi 0, 1, 6 mesi) per tentare di conferire protezione all’operatore. § Recentemente e stato proposto un nuovo schema vaccinale per i non rispondenti, che prevede la somministrazione di 2 dosi simultaneamente nei due muscoli deltoidi, seguita da analoga somministrazione dopo 2 mesi, e controllo sierologico per verificare l’eventuale siero-conversione (anti-HBs ≥ 10 m. UI/ml) a distanza di ulteriori due mesi.

Vie di somministrazione dei vaccini Via Percutanea Via Intradermica Per antivaiolosa, scarificazione. BCG, richiamo per difterite. Siringa con ago sottile anti-TBC e colera oggi usato il jet-injector Via Intramuscolo o sottocutanea Via di elezione per maggior parte vaccini Via Orale Antipolio Sabin e per le v. antitifiche di richiamo. Via Inalatoria Scarso successo tentativi per anti-difterite e antinfluenzale. Via Endovenosa Mai usata per profilassi talora per vaccinoterapia.

Reazioni indesiderate ai vaccini TIPO DI REAZIONE DESCRIZIONE Reazioni locali Dolore all’inoculazione, comparsa di nodulo° Crisi anafilattica Febbre + cefalea Disturbi digestivi Fenomeno di Arthus° Reazioni generali Reazione orticarioide Esantema TEMPO DI COMPARSA Immediata Dopo alcune ore Anche persistente* Immediata Entro le 24 ore Immediata 6 -12 giorni FREQUENZA (MEDIA) 5 -10% dei vaccinati Molto rara Variabile** Non raro Frequente°° 2 -5% per il morbillo 5 -10% per la rosolia Manifestazioni cutanee Variabile Manifestazioni neurologiche Variabile Complicanze articolari Artralgie fugali (rosolia) Entro le 24 ore 1% dei bambini 5 -10% degli adulti *alcune settimane; °nel punto di inoculazione; **più frequenti dopo vaccini batterici; °°in soggetti con precedenti allergici

CONSERVAZIONE DEI VACCINI La modalità di conservazione è importante e può pregiudicarne la relativa efficacia. V. anti-batterici e anatossine conservati in frigo, 2 -8°C; il V. antitetanico e anti difterico stabili a t° ambiente sino a 2 settimane. V. Adsorbiti ai Sali di Al non vanno congelati, mentre quelli con virus vivi o liofili devono mantenersi in frigo sena perdere l’efficacia per accidentale congelamento.

Utilizzo sperimentale dei vaccini come trattamento in aggiunta alle terapie convenzionali q Contro patologie oncologiche (bioterapia dei tumori) q Contro alcolismo cronico q Contro demenza di Alzheimer q E altre sfide per il futuro della ricerca …