C E F A Departamento de Medicina Preventiva

C. E. F. A. Departamento de Medicina Preventiva y Social Enfermedades Transmisibles Estudio de Brote Prof. Adj. Dra. Adriana Misa Asist. Dra. Melina Herrera Ayud. Br. Andrés Bálsamo Asist. Dra. Arianel Bruno Prof. Adj. Dr. Julio Vignolo

A- Enfermedades Transmisibles Ø Definición Ø Conceptos previos Ø Importancia Ø Cadena Epidemiológica Ø Medidas de prevención y control Ø Presentación en la población

EDAD MEDIA l l l VIRUELA: siglo XVII, mueren 60. 000 de europeos y 3. 500. 000 indios en América PESTE BUBÓNICA: año 1348, 13. 000 de muertes en China, desaparece la mitad de la población del Planeta COLERA: (siglo XVI, XVII y XVIII) LEPRA TUBERCULOSIS ENFERMOS MENTALES: (prisiones)

Transición demográfica y epidemiológica Alta mortalidad Alta natalidad 40% <5 años muertes 40 % enf. transmisibles Baja mortalidad Alta natalidad Enf. Transmisibles Enf. No transmisibles Baja mortalidad Baja natalidad Enf. No Transmisibles 4 % muertes < 5 años

Componentes de la transición epidemiológica 1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles. 2. Desplazamiento de la morbi-mortalidad de los grupos etareos jóvenes a los más envejecidos. 3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad sus secuelas e invalideces. 4. Transformacion profunda en el significado social de la enfermedad 5. Polarización epidemiológica

III - Importancia q Alta mortalidad en países subdesarrollados q Alta mortalidad en niños y ancianos q Frecuente motivo de consulta q Motivo de ausentismo laboral y escolar q Posibilidad de epidemias q Erradicación solo de la viruela (1977)

¿De qué se enferman los uruguayos? q HIV- SIDA 5. 631 casos* 70, 5% hombres HETEROSEXUALES 61% 53% de los casos notificados fueron BISEXUALES mujeres en el año 2000, se esta transformado en una epidemia de heterosexuales del sexo femenino. Transmisión: SEXUAL: 69. 5% SANGUÍNEA: 20. 7% VERTICAL : 1. 6% * MSP Programa SIDA : VIH confirmados entre 1983 -2004 HOMOSEXUALES 14. 1 % 15. 4% 98. 7% : USUARIOS DE DROGAS POR VIA i/v

¿De qué se enferman los uruguayos? § § § • Tuberculosis DESCENSO en los últimos 20 años 646 casos en 2003 Tasa de incidencia de 19 por 100. 000 hab. Hanta Virus 2005: 18 casos confirmados 2006: 1 er trimestre: 4 casos confirmados Leptospirosis 2003: 184 casos confirmados (8 fallecidos) Hepatitis A 2877 - 2005 705 - primer trimestre del 2006 MSP: Dpto. de Vigilancia Epidemiológica

¿De qué se enferman los uruguayos? Ø Dengue AEDES AEGYPTY en 5 departamentos: RIO NEGRO SORIANO PAYSANDU SALTO MONTEVIDEO En 2003 se diagnosticaron 2 casos “importados” MSP. DEPTO DE EPIDEMIOLOGIA – VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Enfermedades Transmisibles I- Definición: Enfermedad causada por un agente específico o sus productos tóxicos, que se produce por su transmisión desde una fuente o reservorio a un huésped susceptible.

Enfermedades Transmisibles II- Conceptos Previos Dentro de ellas encontramos: q q Enfermedades infecciosas Infestaciones

Enfermedades Transmisibles q Enfermedad infecciosa: Conjunto de manifestaciones clínicas producidas por una infección Invasión y/o multiplicación de un agente en un huésped susceptible (sarampión, rubeola) Enfermedad infecciosa no transmisible – septicemia (infección endógena)

Enfermedades Transmisibles q Infestación Enfermedades producidas por agentes que no ingresan al organismo humano sino que permanecen en su superficie y que pueden transmitirse a otro huésped. Ej. : escabiosis, pediculosis

Enfermedades Transmisibles Enfermedad infecto - contagiosa Aquellas infecciones que se transmiten por contacto directo, de persona a persona q Ø Deja afuera otras vías de transmisión Tétanos: no es “contagiosa”, pero sí transmisible por vía indirecta

Enfermedades Transmisibles Ø Infección: Invasión y/o multiplicación de un agente en un huésped q Colonización: Presencia de un agente en una superficie del huésped pero que no produce respuesta tisular o inmunitaria Ej. “Flora normal” Otros agentes con superficies intactas.

q Contaminación: Presencia de agentes vivos en: Ø Prendas de vestir, artículos, utensilios, Ø Mesadas, pisos, camillas Ø Instrumentos, aparatos, equipos Ø Agua, leche, alimentos, etc.

IV- Cadena epidemiológica A- Definición: Secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible

IV - Cadena epidemiológica B - Componentes: 1 - Agente 2 - Fuente de infección 3 - Puerta de salida 4 - Mecanismo de transmisión 5 - Puerta de entrada 6 - Huésped

4 - Cadena epidemiológica C - Importancia: Importancia Identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades.

1 - Agente Cualquier microorganismo capaz de producir una enfermedad infecciosa ya sean protozoarios, metazoarios, bacterias, virus, hongos, etc.

1 - Agente - Características q Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, etc. q Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad q Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, etc.

2 - Fuente de infección Cualquier persona, animal, objeto o sustancia donde se halle el agente y desde donde pueda potencialmente pasar al huésped

2 - Fuente de infección Puede ser: q Reservorio: donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia. Ej. hombre, animales. q Ambiente Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede multiplicarse el agente.

2 - Fuente de infección q Reservorio humano Ø hombre enfermo: con síntomas de la enfermedad Ø hombre portador: infectado pero sin clínica (asintomático, en incubación, convaleciente) Según la duración : temporal o crónico q Reservorio animal Animales enfermos o portadores

3 - Puerta de salida Es el camino que toma el agente para salir de la fuente. q Puede ser q Aparato respiratorio q Aparato digestivo q Piel q Placenta q Tracto genito – urinario, etc.

4 - Mecanismo de transmisión Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped.

4 - Mecanismo de transmisión Los principales mecanismos son: ØTransmisión directa FUENTE HUÉSPED Ø Transmisión indirecta FUENTE HUÉSPED ESLABÓN INTERMEDIARIO Vehículos, Vectores, Aire

ØTransmisión Ø directa Contacto directo Tacto, beso, relaciones sexuales, etc. Rociado de gotitas de Pflügge En conjuntivas o en mucosa bucal, nasal Ø Exposición directa de tejidos susceptibles Agente que viva en el suelo (micosis) Ø Ø Mordeduras (rabia)

ØTransmisión indirecta Mediante q Vehículos inanimados: objeto, material (fomites), o superficie contaminadas q Vectores (mecánico o biológico) q Agua, leche, alimentos contaminados q Aire

5 - Puerta de entrada Es la vía de acceso al huésped Puede ser: Ø Conjuntivas Ø Aparato respiratorio Ø Aparato digestivo Ø Tracto genitourinario Ø Heridas, mordeduras, etc.

6 - Huésped Individuo blanco del agente y en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Características: q Edad q Estado nutricional q Condiciones de vida y de trabajo q Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad. Activa Natural - Artificial/Pasiva Natural-Placenta, Lactancia Artificial - suero y globulina

V- Medidas de control y prevención q Medidas de control Se aplican durante el curso de la enfermedad q Medidas de prevención Se aplican antes del inicio o muy al comienzo de su evolución

Control de las Enfermedades Transmisibles q Medidas contra el reservorio: aislamiento, tratamiento adecuado de enfermo y contactos, eliminación del reservorio q Medidas destinadas a interrumpir las vías de transmisión: aporte de agua potable, adecuada disposición de excretas, adecuada ventilación, utilización de insecticidas, utilización de preservativos q Medidas destinadas a incrementar la resistencia: Ø inespecíficas (correcta alimentación, hábitos saludables, tratamiento de enfermedades predisponentes) Ø específicas (inmunización y quimioprofilaxis)

VI- Formas de presentación en la población q Endemia Presencia continua de una enfermedad en una zona geográfica, con número de casos en un volumen significativo q Epidemia Aumento del número de casos más allá de las variaciones habituales de presentación, con vinculación entre sí. Ø Un caso de enfermedad exótica o eliminada

V- Formas de presentación de las enfermedades en la población q Casos esporádicos Casos de una enfermedad aislados en el tiempo y en el espacio sin relación entre sí q Pandemia Cuando una enfermedad se presenta en forma epidémica en varios países adyacentes

MEDIDAS DE CONTROL Control: Se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir la reducción de la incidencia de la enfermedad a niveles en que deje de constituir un problema de salud publica. l Eliminación: No existen casos de la enfermedad aunque persisten las causas aunque persiste el agente o el vector l

MEDIDAS DE CONTROL l Erradicación: Situación en la cual se erradica la enfermedad y sus causas, es decir el agente. Ej. viruela a nivel Mundial y poliomielitis en las Américas.

Medidas de contralor de enfermedades infecciosas l Desinfección Medida por la cual se destruyen los agentes infecciosos expulsados del organismo mediante la aplicación de medios físicos o químicos. l Concurrente Aplicación de medidas lo más pronto posible después de la salida de material infeccioso del organismo de la persona infectada. l Terminal Es la que se hace después de desalojar al paciente ya sea por egreso, traslado o defunción.

Globalización Puede definirse como un proceso que esta cambiando la naturaleza de la interaccion humana mediante una amplia gama de aspectos como el económico, político, social, tecnológico y ambiental. El proceso de globalización ha determinado cambios que influyen en el proceso salud-enfermedad: a) b) c) d) e) Cambios Climáticos Crecimiento demográfico. Desplazamiento de poblaciones. Estilos de vida Urbanización Comercio internacional y movimiento turístico f) g) h) i) Desarrollo tecnológico Armas biológicas -guerra Terrorismo Resistencia de los agentes a los fármacos antimicrobianos.

Enfermedades emergentes y re-emergentes La OPS define “enfermedad emergente” como aquella cuya incidencia en humanos ha aumentado en las últimas dos décadas y “reemergencia” como la reaparición de una enfermedad conocida, después de una disminución significativa de su incidencia.

EMERGENTES Y REEMERGENTES l Reemergentes: Dengue, Cólera, Peste, Tuberculosis, Leptospirosis, Malaria, Fiebre Amarilla, Difteria, Polio, Sarampión, Fiebres Hemorrágicas causadas por Adenavirus l Emergentes: VIH-SIDA, Virus del Ebola, Hepatitis C, Virus del Oeste del Nilo, Encefalitis Espongiforme Bovina, Influenza Aviaria (H 5 N 1), SARS, Lisavirus de los Murciélagos, Enfermedad de Lyme, fenómenos de resistencia antimicrobiana

ENFERMEDADES EMERGENTES PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Y SEGURIDAD PUBLICA l AMENZA MUNDIAL O GLOBAL » UN HECHO NACIONAL PUEDE CONVERTIRSE EN GLOBAL l DESESTABILIZACION DE: » ECONOMIAS » SISTEMAS DE SALUD » GOBIERNOS

Reinfestación del Aedes aegypti 1930 s 1970 2001

Epidemias de Dengue en las Americas Hawaii 2000 9 paises 2001 11 paises

Epidemias de Dengue, 2000 - 2002

SARS Es una enfermedad emergente que aparece en el sudeste asiático (Guangdong) en noviembre de 2002, pero se la identifica claramente como una nueva enfermedad a partir de febrero de 2003. Hanoi, Vietnam.

Características de lugar zona de riesgo Se considera zona con alto número de casos y de alto riesgo para SARS: » China – Hong Kong » Singapur » Vietnam » Canadá 29 países en el mundo, han notificado casos de SARS; en América se detectaron casos en EE. UU. , Brasil y Colombia.

Evolución de la epidemia de SARS en el mundo. Período 15/04/2003 -15/06/2003 Casos acumulados desde el 1/11/2002 Fuente: OPS/OMS; ”http: //www. who. int/csr/sars/en/”

INFLUENZA (Enfermedad viral aguda de las vías respiratorias) l l Influenza Aviaria “H 5 N 1” Actualmente en humanos circulan dos subtipos: H 1 N 1 y H 3 N 3 Mutación y tratamiento, vacunas Pandemias: 1889, 1917, 1957, 1968 » Pandemia de 1917: 2, 5% de letalidad (20. 000 de afectados) » con hasta 50% de la población afectada l l l Planes Nacionales de Contingencia Comercio y trafico de aves de corral Aumento del transito de personas

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA l l l Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de origen comunitario. SAMR. com resistente a betalactámicos, macrólidos y azálidos y sensible a Trimetropinsulfametoxasol, Clindamicina, Rifampicina Enfermedad emergente Adultos jóvenes y niños Comienzo en brotes epidémicos en comunidades cerradas y/o carenciadas Afecta la piel y partes blandas y también se presenta en formas invasivas Resistencia al enterococo: vancomicina. Pacientes muy añosos con tratamiento antibiotico previo (residentes de casas de salud, internados por períodos prolongados en CTI, unidades de quemados o inmunodeprimidos)

V- Formas de presentación de las enfermedades en la población q Brote:

Estudio de Brotes • ¿Qué es un Brote? • ¿Cómo se estudia? Fases de un estudio para la Investigación de un Brote

¿Qué es una Epidemia ? Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la frecuencia usual en una población específica, en un lugar y en un período de tiempo determinado. Brote: episodio en el cual dos o más casos tienen alguna relación entre sí: - Momento de inicio - Lugar - Características de las personas

¿Frecuencia usual esperada? Información de años anteriores sobre: - Igual población - Igual área geográfica - Igual época • Endemia ? • Epidemia? Brote? Pandemia ? • Casos esporádicos ?

Para poder definir en la práctica una epidemia o brote debemos conocer el concepto de : Corredor Endémico

Corredor Endémico - Herramienta estadística Existen diversas formas de elaborarlos En todos: información de por lo menos 5 años anteriores Meses o semanas epidemiológicas Un método muy utilizado es el de Mediana y Cuartiles

Trabajar con tasas de incidencia y No con el número de casos (diferencias o cambios en el número de integrantes de la población).

I- Investigación y análisis preliminar • Definir caso y verificar diagnósticos • Identificar y contar los casos. • Confirmar la existencia de Brote o Epidemia • Descripción epidemiológica: distribución según lugar, tiempo y persona • Formulación de hipótesis

I- Investigación y análisis preliminar • Definición de caso y verificar diagnóstico Criterios Clínicos: signos y síntomas duración y secuencia Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas, etcétera Criterios Epidemiológicos: descripción en base variables de persona-lugar-tiempo Þ Caso confirmado o caso sospechoso (sólo clínica) Þ No caso

I- Investigación y análisis preliminar • Identificar y contar los casos • Confirmar la existencia de Brote o Epidemia - Comparar con la incidencia esperada

I- Investigación y análisis preliminar • Descripción epidemiológica Tiempo: Curva Epidémica • Determinar si es propagada o de fuente común • Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación • Determinar el momento y duración probable de la exposición.

I- Investigación y análisis preliminar Fuente común: varios individuos expuestos en un momento particular en el tiempo a la misma fuente que da origen al Brote. Ej. Intoxicación alimentaria

I- Investigación y análisis preliminar Fuente propagada: la enfermedad se transmite de persona a persona. Ej. Enfermedades eruptivas

I- Investigación y análisis preliminar • Descripción epidemiológica Lugar: Área de residencia, (barrios, calles) Lugar de trabajo o estudio Instituciones de salud Hotel, restaurante, etc. Descripción de las características

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN LUGAR

I- Investigación y análisis preliminar • Descripción epidemiológica Persona: Edad Sexo Ocupación, etc.

I- Investigación y análisis preliminar • Formulación de hipótesis Base para orientar la investigación del brote • Sobre el agente causal y su mecanismo de transmisión • Fuente de infección o de origen • Período de exposición • Modo de Transmisión

II- Ampliación de la investigación y análisis • Prueba de hipótesis - Analizar la información y decidir tipo de estudio (analítico observacional) • Casos y Controles

II- Ampliación de la investigación y análisis • Conclusiones • Medidas de Control: a los casos, a los contactos, al ambiente. • Fuente común • Persona- persona

III- Conclusiones y recomendaciones • Informe final • Comunicación a las autoridades • Implementar Programas Control y Prevención

Condicionantes de la factibilidad operacional de las medidas La extensión y la organización de los servicios de salud l El valor o costo de la medida que se pretende aplicar l El tipo y cantidad de personal l El equipo e instrumental necesario l La frecuencia de aplicación de las medidas l La aceptabilidad de la población l

Lista de Enfermedades y Eventos Sanitarios de Notificación Obligaroria Grupo A Notificacion inmediata en el día por la via de comunicación más rapida disponible Grupo B Notificación dentro de la primer semana de la sospecha de la enfermedad Dengue, Difteria, Enfermedad Eruptiva Febril, E. Meningocóccica, ETA; Enf de Notificacion Internacional, Hantavirosis, Intoxicaciones Agudas, Ofidismo, Araneísmo, Parálisis Fláccida, personaas mordidas, rabia animal y humana, sifilis connatal, sindrome de rubeola congénito, tétanos y tétanos neonatal y 19. Cualquier enfermedad o evento sanitario de riesgo que se presente en forma inusitada Accidente de trabajo, enfermdedad profesional, accidente de transito, burcelosis, carbunco, enfermedad de chagas, enf de Creutzfeldt-Jakob, exp a contaminantes: plomo, cromo, plaguicidas, fiebre q, fiebre tifoidea, Hep. A, B Y C, Hidatidosis, Lepra, Leptospirosis, Malaria, Notificacion negativa de enfermedad eruptiva febril y parálisis flacida aguda, paperas, riesgo nutricional, tos convulsa, tuberculosis, varicela, VIH/SIDA § Resistencia antimicrobiana: al departamento de Lab. Salud Pública § Notificación obligatoria toda forma invasiva producida por: SAMR. C 0 M § Puestos centinela: gripe, diarreas y ETS no SIDA

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CODIGO NACIONAL SOBRE ENFERMEDADES Y EVENTOS DE NOTIFICACION OBLIGATORIAURUGUAY- 2004 l Se entiende a todas aquellas enfermedades transmisibles o no y los eventos (hechos, acontecimientos o circunstancias que por su importancia, características excepcionalidad puedan considerarse de riesgo para la salud publica l Médicos, médicos veterinarios, directores técnicos de hospitales, instituciones públicas y privadas, directorios técnicos de laboratorios de análisis y bancos de sangre, médicos responsables de internados, comunidades, campamentos y similares, directores de escuelas, liceos u otros establecimientos de enseñanza públicos y privados, mandos de establecimientos de las fuerzas armadas, capitanes de buques y aeronaves, cualquier ciudadanos que tenga conocimiento sospecha de la ocurrencia de una enfermedad o circunstancia que pueda significar riesgo para la salud pública. l Art. 224 del Código Penal: tres a 24 meses de prisión.

FIN muchas gracias …