BWL fr Mediziner Donnerstag 05 07 2012 15
BWL für Mediziner Donnerstag, 05. 07. 2012 15. 30 -17. 00 Uhr Hörsaalgebäude, Uniklinikum Bonn Heide Fier
Wirtschaft & Medizin – wie passt das zusammen?
Outline • • • Wie denke ich wirtschaftlich? Grundprinzipien der BWL Der Gesundheitsmarkt in Deutschland Krankenhaus Praxis Zusammenfassung
Ein simples Spiel! 6 Freiwillige (3 Männer, 3 Frauen) 3 Pärchen (Person A & Person B) Spielregeln: Person A erhält 100 € und muss das Geld unter sich und Person B aufteilen. Person A macht Person B einmaliges Angebot bez. des abzugebenden Anteils. Akzeptiert Person B die Offerte dürfen beide ihre Anteile behalten, lehnt Person B ab, kriegen beide nichts!
Grundprinzipien wirtschaftlichen Handelns Wirtschaften=planmäßiger Einsatz knapper Güter (Produktionsfaktoren) für die Befriedigung menschlicher Bedürfnisse. Maximumprinzip: Mit gegeben Aufwand an Produktionsfaktoren, den größtmöglichen Güterbeitrag zu erzielen Ertragsmaximierung Minimumprinzip: Mit dem geringsten Aufwand einen bestimmten Ertrag zu erzielen Aufwandsminimierung Gewinnmaximierung: Ein möglichst günstiges Verhältnis zwischen Aufwand und Ertrag soll realisiert werden Wirtschaftlichkeit Jeder Euro stiftet einen zusätzlichen Nutzen! Quelle: Woehe (2000) – Einführung in die allgemeine Betriebswirtschaftslehre
Ultimatum bargaining games – aus rationaler wirtschaftlicher Sicht Kulturelle Normen & persönlicher Altruismus außer Acht gelassen! Angenommen, beide Akteure hätten sich strikt an die wirtschaftlichen Grundsätze gehalten: 1. Unter dem Aspekt der Gewinnmaximierung: Wie viele Euro hätte der Mitspieler A in der ersten Stufe behalten, wohl wissend, dass Mitspieler B bei einem Anteil von 0 € abgelehnt hätte? 2. Unter dem gleichen Aspekt der Gewinnmaximierung: Hätte Mitspieler B das Angebot abgelehnt? Quelle: Henrich et al. (2001) , In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies, The American Economic Review 91(2), 73 -78.
Ein simples Spiel? Ultimatum bargaining games • Eines der bekanntesten Spiele aus der Verhaltensökonomie • In jeder Stufe entscheidet nur ein Mitspieler und in der letzten Stufe wird das Ergebnis aus zwei vordefinierten Entscheidungsmöglichkeiten gewählt • Die durchschnittlichen Angebote in Industriegesellschaften liegen bei ca. 44% mit einer sehr geringen Ablehnungsrate Quellen: Güth et al. (1982), An experimental analysis of ultimatium bargaining, Journal of Economic Behaviour and Organization 3, 367 -388 Henrich et al. (2001) , In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies, The American Economic Review 91(2), 73 -78.
“In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies“ Henrich et al. (2001), The American Economic Review 91(2), 73 -78 Group Machiguenga Hadza Au Gnau Sangu Orma Lamelarae Ache Country Peru Tanzania PNG Tanzania Kenya Indonesia Paraguay Mean Offer 0. 26 0. 40 0. 27 0. 43 0. 38 0. 42 0. 44 0. 58 0. 51 Mean rejection rate 0. 05 0. 19 0. 28 0. 27 0. 40 0. 05 0. 04 0. 00
Was ist die Konsequenz? Vielleicht verhalten wir uns nicht immer wie ein Homo Oeconomicus im strengen Sinne, trotz allem handeln die meisten Individuen/Unternehmen nach dem Prinzip der Nutzenmaximierung/Gewinnmaximierung (oftmals gegeben unserer kulturellen Normen)!
Schnittstellen zwischen Medizin und Ökonomie hier in Bonn? The Center for Economics and Neuroscience (CENs) was founded in 2009 by Christian Elger, Armin Falk, Martin Reuter and Bernd Weber. It combines knowledge and methods from neuroscience, behavioral genetics, medicine and economics to deepen our understanding of human behavior, especially in economically relevant contexts. CENs will also provide a platform for the field of neuroeconomics within Germany and internationally with the aim of fostering interdisciplinary work.
Arbeit des CENs Bonner Forscher finden „Altruismus-Gen“ Eine winzige Änderung in einer bestimmten Erbanlage geht demnach mit einer signifikant höheren Spendenbereitschaft einher. Personen mit dieser Änderung gaben im Schnitt doppelt soviel Geld für einen wohltätigen Zweck wie andere Probanden. Inflation "felt" to be not so bad as a wage-cut Economists and brain researchers in Bonn have discovered a neuronal cause of the so-called "money illusion" Fairness ist gesund Ungerechte Löhne begünstigen Herzerkrankungen
Wirtschaftseinheiten am Markt Private Haushalte Wirtschaftseinheiten Konsum Eigener Bedarf Öffentliche Haushalte Betriebe Öffentliche Betriebe Produktion Abdeckung fremden Bedarfs Unternehmen
Kennzahlen wirtschaftlichen Handelns Grundbegriffe des Rechnungswesens Gesamtvermögen Aufwand Kosten Ertrag Betriebsnotwendiges Vermögen Leistung | Erlös Ausgabe Auszahlung Geldvermögen Kasse Einnahme Einzahlung
Einzahlung/Auszahlung Kasse/Konto Einzahlung Bestandsgrösse: Kasse/Konto Einzahlung/Auszahlung: Unmittelbarer Zugang von Bar- und Buchgeld
Einnahme/Ausgabe Geldvermögen Einnahme Bestandsgrösse: Geldvermögen Einnahmen: Einzahlung+Forderungszugang+Schuldenabgang in einem best. Zeitraum Ausgaben: Auszahlung+Forderungsabgang+Schuldenzunahme in einem best. Zeitraum
Kosten/Leistung|Erlös Kosten Betriebsnotwendiges Vermögen Leistung | Erlös Bestandsgrösse: Betriebsnotwendiges Vermoegen Leistung|Erlös: Mit Marktpreisen bewertete Güterentstehung, Einnahmen und sonst. Betriebsbedingte Leitungen (z. B. Erhöhung des Lagerbestandes, Umsatzerlöse) Kosten: Werteverzehr an Gütern und Diensten in einer Abrechnungsperiode, der durch die rein betriebliche Tätigkeit bedingt ist (z. B. Löhne, Mieten, Material)
Aufwand/Ertrag Aufwand Gesamtvermögen Ertrag Bestandsgrösse: Gesamtvermögen Ertrag: Ergebnis der betrieblichen Leistungserstellung, d. h. alle erfolgswirksamen Wertzuflüsse in ein Unternehmen während einer best. Zeitperiode (Betriebliche Erträge: Erlöse/Leistungen + Betriebsfremde Erträge: Mieteinnahmen, Erträge aus Wertpapieren, Zinseinnahmen etc. ) Aufwand: Als Aufwand bezeichnet man den Geldwert aller Güter und Leistungen, die im Unternehmen in einer best. Zeitperiode ge- bzw. verbraucht werden (Alle Kosten + z. B. Zinszahlungen, Versicherungen etc. )
Liquidität/wirtschaftliches Planen Liquidität: Fähigkeit einer Wirtschaftseinheit, seine fälligen Verbindlichkeiten jederzeit (fristgerecht) und uneingeschränkt begleichen zu können. Fälligkeitszeitraum <1 Jahr: Kurzfristige Liquidität Fälligkeitszeitraum 1 -5 Jahre: Mittelfristige Liquidität Fälligkeitszeitraum >5 Jahre: Langfristige Liquidität Erfordert voraussichtliches Planen!
Die Abrechnung eines Geschäftsjahres Privatpersonen /Ehepaare Einkommenssteuererklärung Unternehmen(z. B. KKH mit Rechtsform Gmb. H) Jahresabschluss Arztpraxen (nicht Gmb. H) EinnahmenÜberschuss. Rechnung
Der Gesundheitsmarkt in Deutschland - Fakten • 2008: ca. 263 Mrd. EUR Gesundheitsausgaben ~ 10, 5% des BIP (Brutto-Inland-Produkt) – Ambulante Einrichtungen ca. 50% – Krankenhäuser ca. 36% • 2009: Jeder neunte Beschäftigte in Deutschland ist im Gesundheitswesen tätig. • Demographische Entwicklung
Kkh in D – Trägerschaften Öffentliche KKH: Trägerschaft von Gebietskörperschaften: Allg. KKH (Gemeinde/Kreise), Unikliniken (Land), Bundeswehrkkh (Bund) Freigemeinnützige Krankenhäuser: Trägerschaft der grossen Verbände der kirchlichen oder freien Wohlfahrtspflege (z. B. Caritas, Diakonie, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter) Private Krankenhäuser: private Trägerschaft (z. B. Asklepios, Rhoen-Kliniken, Helios/Fresenius) Anzahl KKH in Deutschland nach Jahr und Trägerschaft | Jahr Öffentlich Freigemeinnützig Privat Insgesamt Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2011) 2004 780 831 555 2166 2005 751 818 570 2139 2006 717 803 584 2104 2007 2008 677 665 790 781 620 637 2087 2. 083
Krankenhäuser – Kostenstruktur I Ausgaben je Krankenhaustag (stationäre Behandlung) in EUR 253 1999 278 2002 316 322 327 2005 2008 2009 Nur GKV-Patienten, ohne Vor- und Nachstationäre Behandlungen, ambulantes Operieren, stationäre Entbindungen Quelle: AOK (2010) – Zahlen und Fakten 2009/2010, AOK Bundesverband
Krankenhäuser – Kostenstruktur II Ausgaben je Krankenhausfall (stationäre Behandlung) in EUR 2889 1999 3200 3171 3165 2008 2009 2945 2002 Nur GKV-Patienten, ohne Vor- und Nachstationäre Behandlungen, ambulantes Operieren, stationäre Entbindungen Quelle: AOK (2010) – Zahlen und Fakten 2009/2010, AOK Bundesverband
Krankenhäuser – Kostenstruktur III Durchschnittliche Verweildauer in Tagen 9. 9 1999 9. 2 2002 Quelle: Statistisches Bundesamt (2010): Fachserie 12. 1, Reihe 6. 1. 1 8. 7 2005 8. 1 2008
Kostenstruktur nach Ausgabenposten I Ausgaben insgesamt, 2008: 71, 1 Mrd. € Zinsen/Steuer n und aehnliche Aufwendunge n 1% Sachkosten 38% Personalkoste n 61% Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6. 3,
Kostenstruktur nach Ausgabenposten II Personalkosten, 2008: 43, 3 Mrd. € Andere Dienste 9% Funktionsdienst 10% ärztl. Dienst 28% Medizinisch-Technischer Dienst 13% Verwaltungsdienst 7% Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6. 3, Pflegedienst 33%
Kostenstruktur nach Ausgabenposten III Sachkosten, 2008: 27, 3 Mrd. € Lebensmittel 6% Verwaltungsbedar f 6% Energie/Strom/W asser 7% Wirtschaftsbedarf 9% Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6. 3, Sonstiges 12% Medizinischer Bedarf 48% Pflegesatzfaehige Instandhaltungen 11%
Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG I • Diagnoseorientiertes Fallpauschalensystem, Jeder Behandlungsfall im KKH wird genau einer Diagnostic related group (DRG) zugeordnet • 2010 in D: über 1100 DRGs • Die meisten DRGs geben untere und obere Grenzverweildauern der Patienten an • Seit 2004 für alle KKH und Kassen abrechnungsverpflichtend • Hauptparameter der Zuweisung: – Hauptdiagnose – durchgeführte Prozeduren (Operation, Ultraschall, CT, etc. ) – Schweregradeinstufung (Nebendiagnosen, Ressourcenverbrauch)
Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG II • Fast für jede DRG gibt es eine bundesweite Bewertungsrelation (BR) die Berechnung erfolgt über das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (In. EK) • Casemix (CM): Summe aller Bewertungsrelationen aller innerhalb einer Zeiteinheit erbrachten DRGs in einem KH • Casemixindex (CMI): Der CMI berechnet sich aus dem Casemix geteilt durch die Zahl der Fälle • Basisfallwert: – seit 2010 bundeslandeinheitlich • NRW: 2895 € • Rheinland-Pfalz: 3120 €
Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG III Aufbau der DRGs: Hauptdiagnose| Durchg. Prozeduren|Schweregradeinteilung 1. Stelle: Hauptdiagnose MDC Code Bezeichnung 00 A Sonderfälle 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane usw. 2. Stelle: Durchgeführte Prozeduren Operativ 01 -39, invasiv 40 -59, konservativ 60 -89 3. Stelle: Schweregradeinteilung (nicht unbedingt klinischer Schweregrad!) A: höchster Ressourcenverbrauch/Schweregrad bis H: niedrigster Ressourcenverbrauch, bzw. Z: keine Schweregradeinteilung
Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG IV Beispiele: O 60 D • „Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose“ • Bewertungsrelation: 0, 511 (ohne Beleghebamme) • Mittlere Verweildauer: 3, 4 Tage O 01 H • „Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose“ • Bewertungsrelation: 0, 803 (ohne Beleghebamme) • Mittlere Verweildauer: 4, 9 Tage
Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG V - Kritikpunkte • Blutige Entlassungen, Kliniken haben einen Anreiz, Patienten früh zu entlassen – nicht bewahrheitet • Upcoding, beste Diagnose wird rausgesucht, z. B. werden Fälle vornehmlich als akut eingestuft, weil mehr abgerechnet werden kann – Anfangsproblem, aber mittlerweile Plausibilitätsprüfungen von den Krankenkassen • Rosinenpickerei, Patient mit vielen Risikofaktoren, hoehere Schweregradeinstufung, aber wenn absehbar, dass längere Liegezeit, viele Medikamente, dann u. U. unwirtschaftlich, schwierige Fälle werden weitergeschickt – stellt ein Problem dar! Je nach wirtschaftlicher Ausrichtung der Klinik mehr oder weniger vorhanden. Bei Kliniken mit öff. Versorgungsauftrag keine Relevanz
Überblick – Dichte von Arztpraxen (Stand 2007) 30000 25000 20000 Anzahl 15000 10000 5000 0 Allgemeinär Augenheilk Internisten zte unde Gemeinschaftspraxen Einzelpraxen 6371 20160 3117 7817 Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 2, Reihe 1. 6. 1, 2839 3607 HNO 637 2180 Haut. Radiologie/ /Geschlecht Nuklearmed Urologie Orthopädie skrankheite izin n 2306 2004 647 452 3430 2537 291 1236
Ausgewählte Grundzahlen je Arztpraxis 2007 (ohne Medizinische Versorgungszentren) Tätige Personen Einnahmen/ (Vollzeit. Umsätze äquivalent) Anzahl Arztpraxen insgesamt Allgemein-/Praktischen Ärzte Internisten Augenheilkunde Hals-Nasen. Ohrenheilkunde Orthopädie Haut/Geschlechtskrankheiten Radiologie und Nuklearmedizin Urologie Personalaufwand Sachaufwand Reinertrag in 1 000 EUR 7, 4 399 93 113 193 6, 4 296 73 72 151 8, 4 7, 4 489 433 118 92 143 122 228 219 6, 8 350 77 86 187 9, 6 572 132 164 276 7, 4 401 94 112 195 22, 2 2 106 452 915 739 7, 5 460 94 131 235 Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 2, Reihe 1. 6. 1,
Arztpraxis I Schritte zur Niederlassung: 1. Eintrag in das Arztregister (ist bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen) 2. Die Aufnahme in die Warteliste (Wartezeit auf einen Praxissitz in von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereichen) 3. Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt (Über die Zulassung entscheidet der Zulassungsausschuss, der paritätisch mit Vertretern der Krankenkassen und der Ärzteschaft besetzt ist) 4. Beantragung genehmungspflichtiger Leistungen (ambulante Ops, Ultraschall etc. ) 5. Entscheidung über den Teilnahmeweg in die Vertragsärztliche Versorgung (Praxisübernahme, Praxisneugründung, Anstellung in einer Praxis, Gemeinschaftspraxis) 6. Businessplan (Investitionsfinanzierung/Liquiditätsplanung)
Arztpraxis II Übernahmepreis: Substanzwert + Goodwill • Substanzwert (Gebäudewert, technische Gerätschaften, Praxisvorrat etc. ) • Goodwill: ca. 25 -30% des durchschnittlichen Jahresumsatzes in den letzten drei Jahren+Prognose zukünftiger Gewinn (Erwartungswert) Aktuelle Zahlen aus Berlin: – Allgemeinmedizinische Praxis: 50. 000€ – Neurologische Praxis: 90. 000€ – Orthopädische Praxis: 275. 000€ Quelle: Q 4 Med Gb. R Finanzierungsvolumen: Übernahmepreis+Investitionen (Gerätschaften, Umbau etc. ) Finanzierung: • • • Eigenkapital Existenzgründerzuschuss Kredite (Existenzgründerprogramme, z. B. Apobank)
Was gehört in einen Business-Plan? • • Gründerperson/en Produkt/Dienstleistung Marktübersicht Marketing Unternehmensorganisation/Personal Chancen und Risiken Finanzierung
Finanzierungseckpunkte • Lebenshaltungskosten • Investitionsplan/Kapitalbedarf – Wie hoch ist der Gesamtkapitalbedarf für • Anschaffungen und Vorlaufkosten für Ihren Unternehmensstart • für eine Liquiditätsreserve während der Anlaufphase (mind. 6 Monate nach Gründungszeitpunkt) • Finanzierungsplan – Eigenkapitalanteil vs. Fremdkapitalbedarf – Sicherheiten, Koennen best. Objekte geleast werden… • Ertragsvorschau/Rentabilitätsrechnung /Liquiditätsplan – Wie hoch schätzen Sie den Umsatz für die nächsten drei Jahre? – Wie hoch schätzen Sie die Kosten für die nächsten drei Jahre? – Wie hoch schätzen Sie den Gewinn für die nächsten drei Jahre?
Beispiel: Liquiditätsplanung einer Praxiseinnahmen Soll Jahr 1 Soll Jahr 2 Soll Jahr 3 180 180 Erlöse Privatpatienten 45 55 65 sonstige Einnahmen 20 30 30 245 265 275 Soll Jahr 1 Soll Jahr 2 Soll Jahr 3 5 50 45 15 10 5 50 35 15 10 Summe Praxisausgaben 125 115 Gewinn/Verlust (EBIT) 120 150 160 Erlöse Kassenabrechnung Summe Praxiseinnahmen Praxisausgaben Praxis- und Laborbedarf Personalkosten sonstige Kosten Finanzierung Abschreibungen
Arztpraxen und Insolvenz? Aerzteblatt (2006): - 240 Praxisinhaber die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über ihr Vermögen im Jahr 2005 - Nur die Spitze des Eisbergs, viele Praxen wirtschaften defizitär - Angeführte Hauptgründe: - Sparmaßnahmen im Gesundheitssystem Änderungen in den Abrechnungsmodalitäten Konsumverhalten Übersteigerte Investitionen Ehescheidung (!) Quellen: Von Zwoll et al. (2007), Die Arztpraxis in Krise und Insolvenz, RWS Verlag Köln. Fissenewert (2006), Die Arztpraxis in der Insolvenz: Nicht zwangsläufig das Ende, Dtsch Arztebl 2006; 103(20): [16]
FRAGEN?
VIEL ERFOLG BEI DER KLAUSUR!
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