Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e V Walter Kmpfer Sophienweg

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Walter Kämpfer Sophienweg 4 59872 Meschede Vorsitzender „Prostatakrebs Selbsthilfe Hochsauerland e. V. “ Stellv. Vorsitzender „Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. “ Tel. 0291/8383 E-Mail: wkaempfer@googlemail. com 1

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. „Vom Umgang mit den gesetzlichen Krankenkassen“ 2

Über was sprechen wir? Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot Gemeinsamer Bundesausschuss Leistungskatalog Antragsstellung Zuständige Krankenkasse Ablehnung der Leistung Widerspruch Klage beim Sozialgericht Berufung beim Landessozialgericht Revision beim Bundessozialgericht Kosten der Sozialgerichtsbarkeit Krankenkasse zögert Eilbedürftigkeit Fristen Behandlungsfehler Einsicht in Patientenunterlagen 3

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Wirtschaftlichkeitsgebot Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung § 12 Abs. 1 „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. “ Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu 4 entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu

Was ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)? Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. • Das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. • Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. • Die Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen, sie gelten für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte und die behandelnden Ärzte sowie andere Leistungserbringer und sind verbindlich. Auch Patienten- und Verbrauchervertreter sind mit einbezogen und nehmen beratend an den Sitzungen teil. Auch Vertreter des BPS sind in Ausschüssen vertreten 5

Ein Beispiel: Was nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog gehört: Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Die Bestimmung des PSA, wenn es keine Hinweise auf Prostatakrebs gibt! Die Leistung ist – gemäß Gb. A-Richtlinien- nicht zwingend medizinisch notwendig. Daher müssen Versicherte dieses selbst bezahlen. Der Untersuchung fehlt bislang der wissenschaftliche Nachweis, dass sie tatsächlich nützlich ist. 6

Ausnahmen vom Leistungskatalog Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Neue Behandlungsmethoden! Krankenkassen müssen auch nicht zugelassene Behandlungsmethoden zahlen. In Ausnahmesituationen haben schwerkranke Patienten einen Anspruch darauf, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse mit nicht allgemein anerkannten Methoden ärztlich behandelt zu werden. (Beschluss das Bundesverfassungsgericht 9. 12. 2005 (Az: l Bv. R 347/98). Ergänzt und erklärt durch BSG vom 7. 11. 2006 AZ. : B 1 KR 24/06 R ( LSG München). 7

Ausnahmen bzw. Ergänzungen vom SGB „fixierten“ Leistungskatalog Ergänzt und erklärt durch BSG vom 7. 11. 2006 Az. : B 1 KR 24/06 R ( LSG München) Das BSG zeigt 3 Kriterien auf, die erfüllt sein müssen ( zu beurteilen durch die / den Behandler): Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. 1. das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Krankheit 2. das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie 3. das Vorliegen von mehr als ganz entfernt liegenden Aussichten auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Therapie * • • Der Nachweis hinreichender Erfolgsaussichten der streitigen Therapie ist regelmäßig nicht mehr möglich, wenn der Gb. A zu dem Ergebnis gelangt ist, dass nach dem maßgeblichen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse medizinische Notwendigkeit, diagnostischer oder therapeutischer Nutzen sowie Wirtschaftlichkeit nicht hinreichend gesichert sind und er eine negative Bewertung abgegeben hat. 8

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Was ist bei der Beantragung einer Leistung wichtig? • Leistungen der Krankenversicherung werden grundsätzlich auf Antrag gewährt. • Der Antrag auf die Leistung muss vor Beginn der Behandlung bei der Krankenkasse gestellt werden. • Diese hat nach der Rechtslage aufgrund medizinischer oder humanitärer Gesichtspunkte zu klären, ob eine Bewilligung ausgesprochen werden kann. • Anträge sollten aus Gründen der Rechtssicherheit stets schriftlich gestellt werden. 9

Der Antrag auf Leistungen sollte folgende Kriterien enthalten: 1. Genaue Beschreibung der begehrten Leistung Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. 2. Medizinisch begründete Notwendigkeit durch ärztliches Attest 3. Evtl. Kostenvoranschlag oder frühere Atteste 4. Evtl. Eilantrag durch den Arzt Die Entscheidung trifft die Krankenkasse, möglicherweise unter Beteiligung des kassenartenübergreifenden MDK. Allerdings haben die einzelnen Krankenkassen einen Entscheidungsspielraum. Es gilt der Untersuchungsgrundsatz, d. h. die Krankenkasse hat von Amts wegen alle für die Entscheidung wesentlichen Fakten zu ermitteln und insbesondere auch die für den Versicherten günstigen Umstände zu 10 berücksichtigen.

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Zuständige Krankenkasse: Zuständig für die Bearbeitung ist immer die örtlich zuständige Geschäftsstelle der Krankenkasse. Kommt es zu zeitlichen Verzögerungen bei der Bearbeitung, ist die Geschäftsstelle zur zeitgerechten Entscheidung aufzufordern oder mit deren Abstimmung der Kontakt zu der für die Bearbeitung 11 zuständigen Stelle aufzunehmen.

Wie sollte die Ablehnung einer Leistung durch die Krankenkasse aussehen? Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Ablehnungen sollten immer schriftlich vorgenommen werden. Bei mündlicher Mitteilung, die Ablehnung schriftlich fordern. Aus dem schriftlichen Bescheid müssen die wesentlichen Entscheidungsgründe erkennbar, verständlich und nachvollziehbar sein. Bei Ermessensentscheidungen muss die Begründung die Ermessenserwägungen erkennen lassen. 12 Wird die beantragte Leistung nur zum Teil abgelehnt, ist

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Sie sind mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden? 13

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Sie erheben Widerspruch! Die Krankenkasse überprüft nochmals ihre Entscheidung und kann die Ablehnung zurücknehmen. Wenn nicht, teilt sie die Gründe mit. Hinweis auf den Widerspruchsausschuss. (Rechtsbehelfsbelehrung) 14

Der Widerspruchsausschuss Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Ausschuss nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB). Widersprüche der Versicherten werden beraten und die Entscheidungen der Kasse noch einmal überprüft. Zusammensetzung in der Satzung geregelt. 15

Form des Widerspruchs Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Es genügt, den Widerspruch (zunächst) ohne Begründung einzulegen. Der Widerspruch kann formlos schriftlich erhoben werden. Es besteht auch die Möglichkeit, den Widerspruch mündlich zur Niederschrift bei der Krankenkasse zu erklären. 16

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Klage erheben Wird der Widerspruch ganz oder teilweise zurückgewiesen, besteht die Möglichkeit der Klage vor dem Sozialgericht. Im Bescheid ist auf diese Möglichkeit in der Rechtsbehelfsbelehrung ausdrücklich hinzuweisen und auch das Gericht genau zu bezeichnen. Klage ist innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids zu erheben. Es besteht keine Anwaltspflicht. 17

Was ist Inhalt des Gerichtsverfahrens? Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Prüfung ob Entscheidung der Krankenkasse rechtswidrig ist. Das Gericht hat selbst zur Sachverhaltsaufklärung beizutragen und ggf. zur Entscheidungsfindung Zeugen und Sachverständige hinzuziehen oder ärztliche Gutachten erstellen zu lassen. 18

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Berufung beim Landessozialgericht Berufung kann gegen ein Sozialgerichtsurteil eingelegt werden. Das Landessozialgericht prüft und ermittelt eigenständig den Sacherhalt. Es wird eine neue Tatsacheninstanz eröffnet, welche das erstinstanzliche Urteil in rechtlicher als auch tatsächlicher Hinsicht neu bewertet. 19

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Revision beim Bundessozialgericht Das Revisionsverfahren vor dem Bundessozialgericht ist nur möglich, wenn es das Landessozialgericht zugelassen hat. Es handelt sich um eine reine Rechtsinstanz, also nicht um eine Tatsacheninstanz. 20

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Kosten der Sozialgerichtsbarkeit Das Widerspruchs- und Sozialgerichtsverfahren ist für den Versicherten kostenfrei! Außer: Anwaltskosten bei Niederlage. Bundessozialgericht: Vertretungspflicht durch Anwalt. 21

Zusammenfassen Krankenkasse trifft Entscheidung Versicherter ist unzufrieden Versicherter legt Widerspruch ein, Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Recht auf Akteneinsicht!! Krankenkasse lehnt Widerspruch ab = Widerspruchsbescheid Versicherter klagt beim Sozialgericht Berufung vor dem Landessozialgericht neue Verhandlung eventuell mit neuen Beweisen Revision vor dem Bundessozialgericht keine neue Verhandlung Prüfung, ob Verfahrensfehler gemacht wurden Prüfung, ob Gesetze richtig ausgelegt und angewandt wurden nur Berufsrichter Urteil ist rechtskräftig Urteil wird vollstreckt 22

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Sie möchten sich beschweren Die Zeit bis zur Genehmigung der Leistung ist zu lange. Sprechen Sie bei Ihrer Krankenkasse vor und geben Sie Ihrem Antrag Nachdruck. 23

Es geht Ihnen nicht schnell genug Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 26. Februar 2013 Die KK müssen innerhalb einer bestimmten Frist über Leistungsanträge entscheiden – spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen ab Antragseingang – wenn der MDK eingeschaltet wird, innerhalb von 5 Wochen der MDK muss innerhalb von 3 Wochen entscheiden Kann die KK nicht fristgerecht entscheiden oder holt sie Gutachten ein, muss sie schriftlich darüber unter Angabe der Gründe den Versicherten unterrichten. 24

Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 26. Februar 2013 Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Erfolgt von der KK keine Information zu einem hinreichenden Grund für die Verzögerung: Gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Die Kosten einer selbst nach Ablauf der Frist beschaffte Leistungen sind von der KK zu erstatten. Wichtig, das Bewusstsein zu den eigenen Rechten soll gestärkt Werden! 25

Selber handeln bei Eilbedürftigkeit Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Die Entscheidung der Krankenkasse sollte grds. abgewartet werden, weil sonst die Unaufschiebbarkeit der Leistung nachgewiesen werden muss. Das ist schwierig. Wann dürfen Sie handeln? Sie dürfen handeln, wenn die Leistung so dringlich erforderlich ist, dass eine Verzögerung aus medizinischer Sicht nicht vertretbar ist. Und / oder: die KK kann die unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen. Sie dürfen allerdings handeln, wenn eine ablehnende Entscheidung ergangen ist. Sie haben dann die Wahl, Ihren Anspruch entweder als „Sachleistung“ zu erstreiten oder aber auf „Kostenerstattung“ auszuweichen. 26

Wichtige Fristen Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Widerspruch gegen Entscheidung der Krankenkasse: Frist im Normalfall: 1 Monat Frist bei fehlender oder unrichtiger Rechtsmittelbelehrung: 1 Jahr Klage gegen Entscheidung des Widerspruchsausschusses: Frist im Normalfall: 1 Monat Frist bei fehlender oder unrichtiger Rechtsmittelbelehrung: 1 Jahr Berufung gegen die Entscheidung des Sozialgerichtes: Frist im Normalfall: 1 Monat Frist bei fehlender oder unrichtiger Rechtsmittelbelehrung: 1 Jahr Revision gegen die Entscheidung vor dem Bundessozialgericht: Frist im Normalfall: 1 Monat Hinweis: Bei Fristversäumnis tritt formelle Rechtskraft ein! 27

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Behandlungsfehler: Der Arzt, oder auch andere Behandler begehen einen Behandlungsfehler, wenn er die nach den Erkenntnissen und anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft sowie die nach den Umständen des Einzelfalls objektiv erforderliche Sorgfalt nicht wahren. Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten hat insbesondere in der Beweislast eines Behandlungsfehlers und der Dokumentationspflichten der Behandlungen neue Regelungen eingeführt. Der Versicherte hat hier eine besondere Stärkung seiner Position erlangt, in dem Behandler das Nichtvorliegen eines Fehlers beweisen muss. Es besteht die Pflicht der KK und Pflegekassen die Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen 28

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Eilrechtsschutz über eine einstweilige Anordnung oder einstweilige Verfügung Mit einstweiligem Rechtsschutz (= Eilrechtsschutz) bezeichnet man eine Möglichkeit mit der ein Kläger unter bestimmten Voraussetzungen vor der Entscheidung des Gerichts in der Hauptsache, schnell eine vorläufige Regelung herbeiführen kann. Instrumente des einstweiligen Rechtsschutzes sind die: • einstweilige Anordnung • einstweilige Verfügung Vorläufiger Rechtsschutz in der Sozialgerichtsbarkeit ist ähnlich ausgestaltet wie im verwaltungsgerichtlichen Verfahren (§§ 86 a und 86 b Sozialgerichtsgesetz, SGG). 29

Das Recht auf Einsicht in die Patientenunterlagen Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Es besteht kein Recht auf unbegrenzten Einblick in die Unterlagen. Bei berechtigten Interessen der Beteiligten oder anderer Personen zur Geheimhaltung bestimmter Inhalte der Akten muss keine Akteneinsicht gewährt werden. Weiter kann die Einsicht in solche Unterlagen verwehrt werden, die Inhalte über die gesundheitlichen Verhältnisse haben. Rechtsgrundlage ist § 25 SGB X. Beteiligter ist in jedem Fall der Antragsteller. Als Besonderheit gilt § 25 Abs. 2 SGB X, wonach medizinische Diagnosen durch 30 nur einen Arzt oder Fachkundigen vermittelt werden sollen. Hier geht es aber um das Wie, der Umfang wird nicht eingeschränkt. (Abs. 1 Satz 3).

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Es ist immer gut einen starken Partner an der Seite zu haben: 31

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. Haben Sie Mut, Ihre Rechte zu nutzen. Ihrer Gesundheit und Gesundung zuliebe! Noch Fragen offen? Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! Walter Kämpfer 32