Bulletin de pr inscription inscription Samedi 23 Aot

Bulletin de pré inscription / inscription Samedi 23 Août 2014 St Barthelemy de Séchilienne Attention ! les inscriptions sont individuelles NOM : ……………. Tarifs 25 et 35 Kms Pré inscription (avant 15/8/14*) : 6€ Inscription (sur place) : 8€ Date de naissance : ……………. PRENOM : ………………. RALLYE VTT DU PAIN Quatrième Edition 2 Parcours : 25 et 35 kms RDV départ de 13 h 30 à 14 h du Stade de la Romanche Rallye Organisé par les Bénévoles du Foyer pour Tous de St Barthélemy de Séchilienne Adresse Postale : ………………………………………… Mail : ……………… AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs de moins de 16 ans) Je soussigné(e)……………………………………père, mère de…………………. , âgé(e) de ……………. ans, autorise mon enfant à participer au Rallye VTT du Pain et déclare lui faire prendre connaissance du règlement, DECHARGE DE RESPONSABILITE Je Reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité. Je déclara prendre sous ma responsabilité tout accident de santé et de circulation dû à une négligence de ma part. Je décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident pouvant survenir pendant la manifestation. REGLEMENT. Le port du casque est obligatoire : tout participant sans casque sera considéré comme hors rallye VTT et ne pourra engager la responsabilité des organisateurs sous aucun prétexte, . Chaque participant est considéré en excursion personnelle et doit respecter le code de la route et les interdictions en vigueur. Une autorisation parentale est exigée pour les mineurs. Les enfants de moins de 16 ans doivent être accompagné d’un adultes pour les parcours 25 et 35 kms • Règlement par chèque à l’ordre du Foyer pour Tous à adresser à Mairie Le Village 38220 ST BARTHELEMY DE SECHILIENNE

Avec la Participation de :