BULANTI KUSMA mduyan kusma Gastrointestinal ieriin eforla kuvvetle
BULANTI KUSMA mduyan
kusma • Gastrointestinal içeriğin eforla kuvvetle, ağız yoluyla dışarı atılmasıdır. BULANTI → ÖĞÜRME → KUSMA • Bulantı ve kusma çeşitli hastalıklara eşlik eder • Belirtiler direkt olarak barsak tıkanıklığı ve gastroenterit birincil gastrointestinal hastalıkların sonucu olabilir
• Ancak iatrojenik nedenler (ilaçlar , toksinler), endokrin ya da metabolik anormallikler (diyabetik ketoasidoz, hiponatremi), psikiyatrik durumlar(blumia nevroza, anksiyete), santral sinir sistemi(iartmiş intrakranıal basınç, tümör)patolojilerde görülebilir.
• Ayrıca akut belirtiler; ciddi ağrı , akut MI , sepsis ya da diğer sistemik hastalıklar neticesinde olabilir. • Çeşitli tanısal testlerin yanısıra ayrıntılı öykü ve fizik muayene bulantı ve kusmanın sebebini ve komplikasyonlarını belirlemek için gerekir
• Amerika da bulantı ve kusmanın en sık sebebi viral gastroenteritlerdir. • İlaç yan etkileri erişkinde bulantı ve kusmanın en yaygın nedenleri arasındadır fakat bunun tanısını koymak güçtür. • Genç bayanlarda gebelik göz önüne alınması gereken önemli bir sebeptir ve gebedeki bulantı kusmanın insidansı %70 -80 dır
PATOFIZYOLOJİ • Kusma , medulla oblongata seviyesinde kordine edilen karmaşıkfizyolojik olaydır. • Bu bölgede ki bir çok nöron , kusmayı tetiklemek üzere belli sıraya göre aktive olur • Kusma bölgesinin aktiflenmesini sağlayan en önemli bölge 4. ventrikülün arkasında görülen kemoreseptör trigger bölgesidir.
• Bu bölgedeki kemoreseptörler kan beyin bariyerinin dışındadır ve dolaşımdakiilaçlar, dopaminerjik antagonistler(levodopa, bromokriptin), nikatin, digoksin ve opiyat ağrı kesiciler tarafından stimule edilir. • Kusma için diğer önemli yol periferal yol vagal afferentler aracığıyla olur.
• Vagal uyarılma gastrik lümenin gerilmesi(mide çıkış tıkanıklığı , gastroparezi) ya da direkt gastrik mukozal tahriş ediciler (NSAID lar gibi) tarafından başlatılır. • Vagus uyarılması nükleus traktus solitarius ve postrema alanındaki nöronları uyarır. • Bu alanlar serotonin reseptörlerince zengindirler ve granisetron ve ondansetron gibi antiemetik ilaçların ana fonsiyon alanlarıdır. • Benzer reseptörler kortex , limbik sistem, vestibuler sistem, kalp ve genital bölgenin yanısıra gastrointestinal sistem boyunca da bulunur.
• Vagal frenik ve spinal sinirlerdeki efferent yollar, kordine edilmiş kas aktivitesi boyunca kusmanın psikolojik olayını kontrol eder. • 3 adet kusma aşaması tanımlanmıştır. • BULANTI – ÖĞÜRME—KUSMA • Bulantı kusmadan önceki nahoş duygudur. • Bulantı boyunce hipersalivasyonun otonomik belirtileri, tekrarlayan yutkunma ve taşikardi olabilir. • Bunu kontrol eden tam psikojenik yol anlaşılmamıştır.
• Ögürma süresince, mide rahatlaması olur ve diyafram temasıile basınç gradiyentinin gelişimine izin veren abdominal kasların tekrar eden eş zamanlı kontraksiyonu olur. • Kusma, mide içeriğinin dışa atılmasıdır. • Bu abdominal ve solunum kaslarının kontraksiyonu ile oluşturulan intratorasik ve intraabdominal basınçlardaki değişime bir cevaptır.
KLİNİK ÖZELLİKLER • Bulantı ve kusmanın tanısı yorucudur. , çünkü her organ sisteminin patolojisi bulantı kusmaya yol acabilir • Anamnez ve fizik muyane hastanın bulantı ve kusmasının anlaşilmasına yardımcı olacaktır. •
ANAMNEZ • Belirtilerin süresini ve başlangıçını tanımla. • Akut belirtilerinin gelişimi, kronik problemin gelişiminden oldukça farklıdır. • Problem eğer kronikse ve de eğer varsa akın zamanda yapılmış testlerin sonucunu hastalardan isteyin. • Bu sonuçlar tanı olasılığının daralmasına yardımcı olacaktır. • 1 aydan daha uzun süredir devam eden belirtiler kronik belirtiler olarak tanımlanır
• Atakların sıklığı hastalığın derecesini anlamaya yardımcı olur • Hastaya kaç kez kustuğunu ve ataklar arası sürenin ne kadar olduğu sorunuz. • Ataklarının zamanlaması, mesela sabah orta satıda atağın olması, hamilelik ya da bir santral sinir sistemi vakası olarak değerlendirilebilir, oysa artan sayıda postprandial ataklar ise gastroparezi ya da dirençli mide çıkış darlığı olarak değerlendirilir.
• Kusma içeriği bir tıkanma olup olmadığı veya tıkanmanın yerini öğrenmemize yardımcı oabilir • Özefagus bozuklukları sindirilmemiş yiyecek parçaçıklarıyla kusmuk üretir • Safradan yoksun ve yiyecek parçaçıklarından oluşan kusmuk mide çıkış darlığı temsil ederken, safra sıklıkla küçük barsak tıkanıklığı ile özdeştirilir. • Kalın barsak darlığı sıklıkla kötü koku ile tortulu materyalden oluşur.
• Patolijinin potansiyel nedenleri olan organ sistemlerin sayısı nedeniyle hastaya ilgili belirtiler hakkında soru sormak önemlidir. • Karın ağrısının varlığı veya yokluğu en önemli başlama noktasıdır. • Eğer karın ağrısı varsa yerini ve niteliğini öğrenin. • Bulantıdan önce gelen ağrı ve kusma bilhassa darlık süreci ile özdeşleştirilir. ? ? ?
• Ateş veya bir ihtimal ishal, gastroenterit belirtisidir • Hastaya gıda kaynaklı hastalık yapabilecek şüpheli gıda yeme veya temasının olup olmadını sorun • Yakın zamanda kilo kaybı hikayesi malingnite veya psikiyatrik bileşenle ilişkilendirilir.
• Baş ağrısı, görsel değişim, vertigo ya da nörolojik yetersizlik gibi herhangi santral sinir sistemi işareti bulantı ve kusma için merkezi bir neden belirtisi olabilir. • Hastanın detaylı anamnezini alın • Her zaman öncelikli karın cerrahilerini sorun, çünkü cerrahi geçiren hastalıklarda yapışıklık oluşumuna ikincil barsak tıkanıklık riski artmıştır.
• NSAID lar, kemoterapik ajanlar, çeşitli antibiyotikler , çeşitli hipertansifler antiaritmikler ve oks ler gibi bulantı ve kusma yan etkisi olan ilaçları tanımlamak için hastanın ilaç tedavi listesini gözden geçirin • toksik seviyedeki bazı ilaç tedavilerinin de bulantı ve kusmaya yol açtığı bilinir • Örneğin asetaminofen, salisilatlat ve digoksini içerir
FİZİK MUAYENE • fiziksel muayene, kritik ve yaşamı tehdit eden bir durumun olup olmadığını belirlemeye odaklanmalıdır. • Hipotansiyon ve taşikardi ilgili hayati önem taşıyan işaretleri değerlendirin • Cilt turgorunu, mukoz membran hidrasyonunu ve dehidratasyonu belirlemek için kapiller doluma dikkatle bakın
• Karın muaynenesi özellikle , olası bir gastrointestinal kaynaklı muhtemel bir tanıyı dışlamak suretiyle ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olması kadar acil bir sorunu değerlendirmek içinde önemlidir • Bulgular bulantı ve kusma nedeni ile ilgili değerli bilgiler sağlayabileceği için bilhassa diğer organ sistemlerine yönelik önemli muayene bulgularını araştırınız
TANISAL TESTLER • Fiziksel muayeneyi ve anannezi tamamladıktan sonra , belirtilerin nedenini belirlemeye yardımcı olması ve komplikasyonların değerlendirilmesi için serum ve idrar örnekleri alın • Sıklıkla, tam bir kan testi, elektrolit testinin yanı sıra temel değerlendirmenin bir parçasıdır. • Doğurganlık dönemlerindeki kadınlardan gebelik testi isteyin
• Epigastrik bölgede, sağ üst kadranda ağrısı ve sarılığı olan hastalarda karaciğer fonksiyon testi ve serum lipaz isteyin. • Tirotoksikoz şüphesi için tiroid fonksiyon testlerini kontrol ediniz • Asetaminofen, salisilatlar, digoksin ya da teofilin kullanan hastalarda zehirlenme şüphesini ya da kullanmayanlarda muhtemel alımlarını belirlemek için özel ilaç seyiyesini alınız • Aynı zamanda, yoksunlukdurumlarında ya da şüpheli intoksikasyon hastalarından narkotik ilaç ve etanol seviyesini isteyiniz
TİT • İdrar tahlili çeşitli yönden faydalı olabilir • Tahlildeki yoğunluk dehidratasyonun derecesini belirlemede yardımcı olabilir • Ketonların varlığı yalnızca dehidratasyonun değil aynı zamanda hamile hastalarda gebelik hiperemezisi, diyabetik ketoasidozun belirtisi olabilir
• Bilirubinürinin varlığı biliyer sistem darlığı belirtisi olabilir. • Nitritler, lökosit esteraz , bakteri ve lökosit alt ve üst üriner sistem enfeksiyonun belirtisi olabilir • Aynı zamanda eritrosit, uygun klinik tabloda böbrek taşı tanısını destekleyebilir. • Son olarak, eritrosit sedimantasyon oranı enflematuar nedeni dışlamak için değerlendirilebilir. (kan tahlilinde)
GÖRÜNTÜLEME • Acil servis içerisinde bulantı ve kusmanın değerlendirilmesi içim istenen iki yaygın radyografik test vardır. • Yatarak ve ayakta direk batın grafisi sıklıkla mekanik barsak tıkanıklığını tanımlamak için istenir • Çünkü değişen derecelerde kısmi ince barsak tıkanıklıkları vardır; bu filmler normal ya da hastaların %22 sinde sadece nonspefik değişiklikler gösterebilir.
• IV ve oral kontrastlıBT mekanik darlığı tanımada düz grafiden üstündür ve ayrıca tıkanıklığın sebebini de tespit eder. • BT taramasının ileri faydası diğer karın içi organların patolojik olmayan açıdan da incelenmesidir. • Maalesef BT böbrek hasarı ya da alerjik tepkiye yol açabilecek IV kontrasta maruziyet ve artmış radyasyon ile ilişkili riskler taşır. • Bir kontrastsız BT eğer böbrek taşından şüpheleniliyorsa tercih edilecek testtir.
• Eğer öykü ya da fiziksel muayene SSS sebebini düşündürürse intrakranial kitle veya lezyonu değerlendirmek için bir cranial BT ya da cranial MR istenir • Diğer radyolojik testler de vardır ama hastaneye yatişı gereken hastalar için ya da gastroenterolog ile konsultasyon sonucunda istenir. • Bu testler özafagoduodeneskopi, baryum kontrastlı üst gastrointestinal radyografi, enteroklizis, mide boşalma sintigrafisi, duodenum giriş manometrisi ve kutanöz elektrogastrografiyi içeriri
YARDIMCI TESTLER • Bir karın usg si sağ üst kadran veya epigastrik ağrısı olan hastayı değerlendirmede muhtemelen safra kesesi, hepatik veya pankreatik patolojiyi tanımada yardımcıdır. • Hepatobiliyer iminobiliyer asetik asit taramaları, biliyer disfonksiyon ve /veya kolesistit düşünülen vakalarda bazen yapılır. • Testikuler torsıyon şüphesinde tanı doppler usg ile konur. • MI şüphesinde ekg çekilir. • Eğer glokom şüphesi varsa ıntraoküler göz basıncı tono -Pen ile ölçülür
TEDAVİ • Kusmakta olan akut bir hastayı, potansiyel yaşam tehditi taşıyan hastalığa sahip gibi stabilize et. • ABC ye dikkat gösterilmeli • Kusan ve hava yolunu koruyamayan hastaları entübe et • Ciddi dehidrate olan hastaları hidrate et
• Hasta bir kez stabilize edildikten sonra semptomatik iyileşme sağlayın. • Kesin yönetim sıklıkla hastalığa özel tedavi gerektirir • Mesela eğer kusma sebebi muhtemelen bir periferik vertigo kaynaklı ise meclizine gibi H 1 histaminerjik antagonist faydalı olabilir. • Eğer taburculukta açık bir sebep not edilmedi ise ileri takip sırasında promethazine gibi H 1 histaminerjik veya ondansetron gibi seratonin reseptör antagonisti başlangıç tedavisinde faydalı olabilir
ALGORITHMIC APPROACH or marker
teşekkürler • kaynaklar • 1 -) TİNTİNALLİ
- Slides: 39