Brves de LCA Partie 1 Tho PEZEL Concept

Brèves de LCA… Partie 1 Théo PEZEL

Concept de la conférence Toutes les questions types tombables le jour J QROC rapide d’application Rappels de cours sur les NOTIONS CLÉS Un maximum de COMPRÉHENSION +++

Partie I : Coaching

Quelle place laissée pour la LCA ? Matière difficile à bosser tout seul… Vous êtes souvent (très) moyens en LCA… SEULE MATIERE dont vous ETES SUR D’ETRE INTERROGE le jour J 10 % de la note finale +++ Matière la plus représentée le jour J !

Modalités de l’épreuve de LCA ? 2 articles médicaux de LCA Chaque article est constitué de 15 QRM Uniquement des QRM +++ PAS DE RESUME +++

Résumé = Enjeu de la LCA ? Matière la plus représentée au concours Matières très sélective par les QRM = précision Niveau relativement bas en LCA des étudiants La réussite à l’ECNi passe par la réussite en LCA !

1 Objectif cette conférence D 3 ? Comprendre un maximum de notions pour pouvoir retenir les grands messages de la LCA !

2 Livres conseillés pour la matière - Livre de cours pour comprendre : Collège de thérapeutique

2 Livres conseillés pour la matière Livre de fiche de synthèse pour réviser :

Partie II : 24 Objectifs CNCI du nouveau programme

Comment penser efficacement devant un QCM en LCA ? Etre capable d’identifier à quel objectif se rapporte la question posée Avoir le plan de réponse attendu de la question posée dans la tête Visualiser son cours +++++ (par cœur) 1 objectif = ne pas douter devant les propositions du QCM !

Structure de l’article : « IMRAD » Titre : Objet de l’article + schéma de l’étude Introduction Matériel et Méthode Résultats And Discussion

Objectif 1 : Objet de l’étude 5 types d’OBJET d’une étude : - Evaluation THÉRAPEUTIQUE (médicamenteuse) - Evaluation d’une PROCÉDURE DIAGNOSTIQUE - Evaluation d’un PROGRAMME DE DÉPISTAGE - Evaluation d’un PRONOSTIC - Enquête ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Objectif 2 : Objectif de l’étude QROC Dans l’introduction de l’article, les auteurs précisent l’objectif de l’étude suivant : « Etude de l’efficacité de l’Aspirine 500 mg par rapport au placebo, chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu » Quel élément majeur manque t-il dans cet objectif de l’étude ?

Objectif 2 : Objectif de l’étude QROC réponse CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL +++ (ex : diminution de la mortalité) Attention au piège : l’efficacité n’est pas un critère de jugement principal !

Objectif 2 : Objectif de l’étude FOCUS = OBJECTIF de l’étude « PICO » Population = population ou maladie étudiée INTERVENTION testée (médicament…) Contrôle = Placebo ou Test de Référence Outcome = CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL Rappel = 2 types de contrôle uniquement PLACEBO TRAITEMENT DE REFERENCE

Objectif 2 : Type de l’étude Expérimentale (ex: essai thérapeutque) De superiorité Comparative D'equivalance ou non-inferiorité Etude Cohorte rétrospective incidence Transversale prévalence Descriptives Observationnelle (Epidémiologique) Cohorte Analytique Cas-témoin Transversale

Objectif 2 : Type de l’étude 4 mots clés pour tous types d’études : Observationnelle ou Interventionnelle Thérapeutique ou Diagnostique ou Dépistage Epidémiologique ou Pronostique… Prospective ou Rétrospective ou Transversale Monocentrique ou Multicentrique • • Nombre de centres Internationale – Européenne…

Objectif 2 : Type de l’étude mots clés si étude expérimentale : « ESCARPIN » Etude INTERVENTIONNELLE Supériorité ou non-infériorité ou d’équivalence Contrôlée contre placebo ou TT de référence aveugle = triple ou double ou simple ou ouvert Randomisée ou non randomisée Plan expérimental = en 2 groupes parallèles en groupes CROISES (cross-over) ou séquentiel ITT = en intention de traiter (ITT) ou per-protocole Numéro phase = phase III ou phase IV

Objectif 2 : Type de l’étude 2 mots clés si étude épidémiologique : ANALYTIQUE à visée étiologique ou DESCRIPTIVE Cohortes ou Cas-témoins ou Transversale Comprendre : 2 types d’études épidémio DESCRIPTIVE = caractéristiques d’une population (prévalence – incidence) OU ANALYTIQUE = recherche d’association sur des FDR ou Facteur protecteurs

Objectif 2 : Objectif de l’étude QROC Le type de l’étude est-il adapté pour répondre à la question posée ? Réponse en une phrase ! Question PUPH

Objectif 2 : Objectif de l’étude QROC réponse NIVEAU DE PREUVE HAS de l’étude ! Exemple d’une étude thérapeutique Niveau 1 : adapté Niveau 2/3/4 : non adapté

Objectif 2 : Justification de l’étude QCM Une étude récente vient tout juste d’être publiée et vous interrogez sur l’intérêt de cette étude. Rappelez de manière générale, quels sont les éléments qui pourraient justifier la réalisation de cette étude ? A) Maladie étudiée fréquente et grave B) Nombreuses études antérieures avec des résultats concordants C) Aucune étude antérieure réalisée avec ce protocole expérimental D) Médicament étudié à coût réduit par rapport au traitement de référence E) Médicament étudié avec moins de prises par jour par rapport au traitement de référence

Objectif 2 : Justification de l’étude QCM réponse Réponses : A / C / D / E A) Maladie étudiée fréquente et grave B) Nombreuses études antérieures avec des résultats concordants C) Aucune étude antérieure réalisée avec ce protocole expérimental D) Médicament étudié à coût réduit par rapport au traitement de référence E) Médicament étudié avec moins de prises par jour par rapport au traitement de référence

Objectif 2 : Justification de l’étude FOCUS = JUSTIFICATION de l’étude « EDIE » Eléments de CONTEXTE - Fréquence et gravité du problème étudié (enjeu économique) DESCRIPTION DE L’INTERVENTION - si épidémiologique = PHYSIOPATHOLOGIE expliquant le rôle du FDR - si thérapeutique = MECANISME D’ACTION du médicament INTÉRÊT de l’étude +++ - Hypothèse d’efficacité - Hypothèse de moindre coût - Hypothèse de meilleure tolérance… ETHIQUE = CONNAISSANCE NON DISPONIBLE AUTREMENT avec NÉCESSITÉ D’UN NOUVEL ESSAI +++

Objectif 2 : Justification de l’étude QROC Au vue de la revue de la littérature présentée par les auteurs, comment justifier la réalisation de cette étude ? Question PUPH 4 justifications à réaliser un nouvel essai lors de l’analyse d’une revue de la littérature

Objectif 2 : Objectif de l’étude QROC réponse 4 justifications à réaliser un nouvel essai : Absence d’études antérieures avec niveau de preuve insuffisant résultats contradictoires entre différentes études absence d’ajustement sur de potentiels facteurs de confusion sur les études antérieures

Objectif 3 : Population de l’étude Comprendre : 3 populations à distinguer Critères d’inclusion et d’exclusion Population source Population étudiée Population cible

Objectif 3 : Population de l’étude FOCUS = Critères d’inclusion et d’exclusion Critères d’inclusion - caractéristiques des patients qui PEUVENT ENTRER DANS L’ÉTUDE - le patient pour être inclus doit les présenter TOUS ++++ - ex : âge > 18 ans, Insuffisant cardiaque sévère. . Critères d’exclusion - caractéristiques des patients qui NE PEUVENT PAS PARTICIPER À L’ÉTUDE malgré leur INCLUSION INITIALE - le patient pour être inclus ne doit en présenter AUCUN++++ - ex : survenue d’une affection rénale… Critères de non inclusion - caractéristiques des patients qui NE PEUVENT ÊTRE INCLUS - le patient pour être inclus ne doit en présenter AUCUN++++ - ex : antécédent de cancer…

Objectif 3 : Population de l’étude Comprendre : 3 populations à distinguer Critères d’inclusion et d’exclusion Population source Population étudiée Recrutement ? Validité externe Objectif de l’étude Population cible

Objectif 3 : Population de l’étude FOCUS = 2 types de VALIDITÉ Validité EXTERNE - APPLICABILITE des résultats de l’étude aux patients de la pratique réelle quotidienne Validité INTERNE - VALIDITÉ MÉTHODOLOGIQUE des résultats obtenus = FIABILITE ( « le résultat de l’étude est-il fiable ? » ) - 2 bras principaux : u Résultats significatifs statistiquement u Absence de biais

BONUS COHERENCE EXTERNE - concordance des résultats avec les connaissances préalables de la science - fait partie de la Validité externe ! - 2 critères dé cohérence : o avec RESULTATS ANTERIEURS DE LA Littérature o avec donnés physiopathologiques

Résumé des 3 axes à toujours avoir en tête devant un résultat en LCA

Objectif 3 : Population étudiée QROC Quels sont les 2 conclusions que vous pouvez tirer de ce Tableau 1, issu d’une étude chez des patients avec IC sévère ? ECN 2010

Objectif 3 : Population étudiée QROC réponse Vérifier que la POPULATION ÉTUDIÉE EST COMPARABLE À LA POPULATION CIBLE +++ - Age compatible - Stade NYHA III et IV compatible Vérifier la COMPARABILITÉ INITIALE DES GROUPES de la population étudiée +++ - Toutes les caractéristiques sont distribuées de manière identique entre les 2 groupes

Objectif 3 : Population étudiée QROC Lors de la vérification des caractéristiques du tableau 1, tous les critères sont distribués équitablement entre les 2 groupes sauf pour les insuffisants rénaux beaucoup plus présents dans un groupe que dans l’autre… Comment conclure ? Question PUPH

Objectif 3 : Population étudiée QROC réponse Il faut vérifier si cela dessert le groupe du TRAITEMENT testé ou le groupe contrôle ! o si le groupe TESTÉ est « défavorisé » • • o une étude positive signifie que le TT fonctionne même si les patients sont plus graves ! accentue la validité des résultats ! si le groupe CONTRÔLE est « défavorisé » • • même si l’étude est positive, on prend un risque très important de dire que le nouveau TT fonctionne risque majeur de BIAIS DE SELECTION !

Objectif 4 : Mode de recrutement QT : Analyser le mode de recrutement ? (3 axes) LIEU du recrutement ◦ Monocentrique ou Multicentrique ◦ Pays – Système de santé ◦ Type de centre = CHU (cas plus graves) – Ambulatoire… PÉRIODE de recrutement ◦ date de début du recrutement ◦ date de fin du recrutement MODE de recrutement ◦ Publicité ou Volontaires = risque de biais de sélection ◦ Sélection systématique et consécutive de tous les patients se présentant aux urgences +++ (très bonne valeur !) ◦ …

Objectif 4 : Mode de recrutement QT : Analyser le mode de recrutement ? (suite) 1 objectif unique : ® ces critères permettent d’apprécier à quel degré l’échantillon de l’étude est représentatif ou non de la population cible ® Validité EXTERNE ?

Objectif 4 : Population étudiée QT : Quelle est la population étudiée ? Population source o Critères d’inclusion Critères d’exclusion / non-inclusion Modes de recrutement 3 axes o o Lieu de l’étude Période de recrutement Mode de recrutement 1 objectif unique = évaluer la VALIDITE EXTERNE !!

Objectif 4 : Population étudiée Bonus : 3 conséquences de CRITÈRES D’EXCLUSION TROP NOMBREUX ? 1 avantage o Population étudiée plus HOMOGENE +++ 2 inconvénients o Risque de manque de PUISSANCE • o moins de patients peuvent être inclus Risque de défaut de VALIDITÉ EXTERNE • population trop restreinte non représentative Banque SIDES 1 enjeu pour les auteurs = trouver un EQUILIBRE !

Objectif 4 : Mode de recrutement QCM Etude portant sur un nouveau test diagnostique d’embolie pulmonaire, les auteurs s’interrogent sur le mode de recrutement des patients à privilégier. Parmi les propositions suivantes, quel est le meilleur mode de recrutement des patients ? A) Recrutement sur la base du volontariat B) Recrutement par publicité C) Tirage au sort sur un registre de patients issu d’une association de médecins généralistes D) Tirage séquentiel d’un patient sur deux qui se présente aux urgences E) Sélection systématique et consécutive de tous les patients se présentant aux urgences

Objectif 4 : Mode de recrutement QCM réponse Réponses : E A) Recrutement sur la base du volontariat B) Recrutement par publicité C) Tirage au sort sur un registre de patients issu d’une association de médecins généralistes D) Tirage séquentiel d’un patient sur deux qui se présente aux urgences E) Sélection systématique et consécutive de tous les patients se présentant aux urgences +++ (meilleur !)

Objectif 5 : Randomisation FOCUS = RANDOMISATION +++ Définition - TIRAGE AU SORT permettant une répartition au hasard – aléatoire – imprévisible des patients entre les 2 groupes - Ne laisse pas le choix de l’intervention au médecin (pourrait favoriser l’attribution du traitement à certains patients)

Objectif 5 : Randomisation Comprendre : Population source Population étudiée RANDOMISATION Groupe 1 Groupe 2

Objectif 5 : Randomisation FOCUS = Cas particuliers à connaître Randomisation par STRATIFICATION - Répartition équilibrée d’un facteur de confusion potentiel entre les 2 groupes - Forçant ainsi la comparabilité initiale des groupes sur ce facteur de confusion potentiel +++ - ex : tabac sur une étude sur le cancer du poumon Randomisation par BLOC de taille n (4, 6, 8…) - Tous les « n » patients inclus, on répartit aléatoirement ces « n » patients entre les 2 groupes - Assure une répartition équilibrée des patients entre les 2 groupes A CHAQUE L’INSTANT DE L’ETUDE +++ - ex : « en bloc de n =10 » = sur 10 patients, 5 dans contrôle et 5 dans TT

Objectif 5 : Randomisation FOCUS = Cas particuliers à connaître Randomisation par CLUSTER - Randomisation de groupes de patients (souvent par hôpital) - pour limiter le risque de contamination entre les bras

Objectif 5 : Randomisation Quelle différence et Quel lien entre RANDOMISATION PAR STRATIFICATION et ANALYSE STRATIFIEE (analyse en sous-groupe) ?

Objectif 5 : Randomisation Bonus : Quels sont les 2 intérêts d’une RANDOMISATION DESEQUILIBREE ? o Augmente les données pour l’étude de TOLERANCE souvent ratio 2/1 avec 2 patients traités/1 contrôle Augmente le recrutement des patients traités si nombre important de données manquantes prévues ! N’AUGMENTE PAS LA PUISSANCE STATISTIQUE ++++++

FIN