Bruno Magela 2 ano Especializao Terapia Intensiva Autores

Bruno Magela 2º ano Especialização - Terapia Intensiva

Autores Simon Lambden • • • Anestesista Universidade de Cambridge Regulação endógena da produção de óxido nítrico endotelial vascular na sepse Pierre Francois Laterre • • • Intensivista Saint-Luc University Hospital – Bruxelas Estudos focados em sepse e revisor de revistas de Terapia Intensiva (Critical Care Medicine, Critical Care)

Autores Mitchell M Levy • • Formado em Medicina Interna Professor da Universidade de Brown Membro do comitê da Surviving Sepsis Campaign Ex-presidente da Society of Critical Care Medicine Bruno François • • • Anestesista Dupuytren University Hospital – Limoges/França Coordenador do Clinical Research in Intensive Care and Sepsis - Trial Group of Global Evaluation and Research is Sepsis

Objetivos da revisão Descrever o desenvolvimento, aplicação e o desafios associados a sua mensuração Propor orientações para a sua avaliação em ensaios clínicos

• • Objetivo Simples, disponível, confiável Obtido rotineiramente e regularmente em todas as instituições Específico para a função do órgão considerado Variável contínua Independente do tipo de pacientes Independente das intervenções terapêuticas • • • Melhora a compreensão da história natural da falência múltipla de órgãos Avaliar as novas terapias no curso da disfunção Não prediz desfecho, mas descreve uma sequência de complicações em paciente críticos

Desenvolvimento

Desenvolvimento

Terminologia SOFA de admissão - Valor mais grave de cada sistema nas 24 h anteriores a admissão na UTI Pontuação máxima diária - Valor diário calculado a cada 24 h Pontuação máxima - Maior valor diário descrito ao longo do período estudado Delta SOFA - Valor da diferença da pontuação máxima e admissão

Regras genéricas Cálculo do SOFA diário - A alteração mais grave no período de 24 h Proposta Pontuação deve ser iniciada antes do início de qualquer intervenção ou admissão e a cada período de 24 h

Regras genéricas Dados ausentes Proposta Centros que fazem ensaios clínicos o ideal é realizar as análises laboratoriais diárias Proposta Substituição do valor ausente a partir da média dos valores imediatamente anteriores ou posteriores Proposta Copiar os dados prévios ao valor ausente Proposta Essas técnicas devem ser aplicadas a um único valor ausente e não deve ser usado para imputar dados por mais de dois dias

Regras genéricas Dados ausentes em caso de morte Variáveis D 1 D 2 D 3 – 17 h Antibiótico Ceftrianoxa Ceftriaxona Cefepime Noradrenalina < 0, 1 mcg/kg 0, 12 mcg/kg 0, 3 mcg/kg 0, 8 mcg/kg Bilirrubina total 0, 43 0, 41 Creatinina 1, 4 1, 6 2, 0 Pa. O 2/Fi. O 2 260 235 200 Plaquetas 160000 162000 159000 Glasgow 13 14 13 10 SOFA 7 8 9 ? 105

Sistema nervoso central Sistema com maior índice de erro de anotação e menos preciso; Proposta O valor do Glasgow será o último registrado intubação e pré- mantido durante todo o período em uso de sedativo Proposta Na ausência de Glasgow Avaliação deve retornar pré-intubação após Glasgow 15 utilizar 24 h após interrupção da sedação

Sistema nervoso central

Sistema respiratório Calculado a partir da relação Pa. O 2 / Fi. O 2 Proposta Pacientes em uso de cateter nasal deve ser realizado o cálculo a partir da multiplicação do fluxo do L/min por 0, 03 e adicionado a 0, 21 Fi. O 2 = 2 L/min x 0, 03 + 0, 21 Fi. O 2 = 0, 27

Sistema respiratório

Sistema cardiovascular A vasopressina ganhou espaço no tratamento do choque séptico na tentativa de reduzir a dose de noradrenalina para atingir uma PAM adequada

Sistema cardiovascular Proposta A vasopressina pode ser utilizada como segundo agente, porém a dose equivalente calculada deve ser Proposta Determinar o tempo que o suporte com vasopressor deve ser mantido pra ser considerado na análise Proposta O suporte máximo utilizado em um período de 24 h deve ser utilizado no calculo

Sistema cardiovascular

Sistema renal O uso de terapia de substituição renal (TRS) pode ser indicada no tratamento da insuficiência renal sintomática ou balanço hídrico em pacientes com instabilidade hemodinâmica Proposta Paciente em TRS devem receber a pontuação 4, porém ainda é necessário desenvolver uma estratégia formal para o cálculo desses doentes

Sistema renal

Sistema de coagulação Proposta Pacientes com plaquetopenia podem necessitar de transfusão, portanto, o valor considerado deve ser o menor nas 24 h anteriores da transfusão. Caso ocorra administrações regularmente o valor considerado deve ser o da pré-transfusão.

Sistema hepático Não é abordado no artigo

Melhorando a confiabilidade na avaliação do SOFA Sistemas cardiovascular, renal, hepático e hematológico a taxa de acerto era de 80% Sistema respiratório 75% Sistema neurológico 70% 48% do cálculos estavam de acordo com a avaliação padrão-ouro

Melhorando a confiabilidade na avaliação do SOFA Proposta Estudos que vão utilizar o SOFA como ferramenta, devem considerar treinamento formal para reduzir a imprecisão e a variabilidade

SOFA modificado

Entendendo a aplicação do SOFA Desafio da definição de sepse Nova definição em 2016 Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção SOFA vs SIRS Disfunção orgânica = aumento de 2 pontos ou mais como consequência de infecção

Entendendo a aplicação do SOFA Usando o SOFA como desfecho em ensaios clínicos

Discussão O SOFA é essencial para definir o paciente com sepse, portanto o tratamento depende da interpretação correta da pontuação Estudos observacionais evidenciaram que pequenas mudanças na pontuação do SOFA tem relação com maior mortalidade

Conclusão O treinamento da equipe que pretende utilizar o SOFA em ensaios clínicos é essencial para produzir dados mais confiáveis A evidência utilizada nas orientações publicadas na revisão limitadas e devem ser consideradas pelos autores de ensaios clínicos antes de definir a abordagem que levará a avaliação da pontuação do SOFA