Brunaverkar Leibeinandi Jens Kjartansson Kristrn Erla Ragna Sif

Brunaáverkar Leiðbeinandi: Jens Kjartansson Kristrún Erla Ragna Sif Signý Ásta

Yfirlit • Etiologia • Flokkun bruna • Meðferð • Vandamál tengd stórum bruna • Húðágræðslur

Etiologia • • Eldur “flame burns” Leifturbruni “flash burns” Heitur vökvi “scalds” Gufur “steam burns” Snertibruni “contact burns” Rafbruni “electrical burns” Efnabruni “chemical burns” Geislun “radiation burns”

Flokkun bruna

Flokkun bruna • 1°bruni = Grunnur bruni í epidermis • 2°bruni = Hlutþykktarbruni, niður í dermis • 3°bruni = Fullþykktarbruni, niður í subcutis

1°Bruni – Grunnur bruni • Útlit: – Húð er þurr og rauð. – Roði fölnar við þrýsting, gengur tilbaka á 6 dögum – Engar brunablöðrur • Sársaukafullt • Gróandi: – Á 3 -6 dögum. – Einungis verkjameðferð. • Dæmi – Sólbruni

2°Bruni - Hlutþykktarbruni Grunnur Djúpur • Útlit: – Blöðrur myndast. – Húð er rauð, rök og seytlar frá henni. – Fölnar við þrýsting. • Sársauki tengdur hita og lofti • Gróning: – Á 14. degi (+/- 2 dagar) – Grær án örmyndunar – Blöðrur myndast, rofna auðveldlega. – Húð rök eða vaxkennd – Mismunandi að lit – hvít (cheese white) til rauð – Fölnar ekki við þrýsting • Eingöngu sársauki ef þrýstingur • Gróning: – Lengur en 16 dagar, þarf yfirleitt kirurgisk inngrip – Myndast ör ef bruni grær af sjálfu sér

2°Bruni - Hlutþykktarbruni Grunnur Djúpur

3°Bruni - Fullþykktarbruni • Útlit: – Hvítt vaxkennt – Grátt leðurlíkt – Svart og kolað – Þurrt og ósveigjanlegt – Fölnar ekki við þrýsting • Einungis djúp þrýstingsskynjun • Engin sársaukaskynjun! • Gróning: – Grær ekki án kirurgisks inngrips

Total body surface area - 9% reglan- Gildir fyrir 2°og 3° bruna!

Total body surface area - Lund-Browder taflan-

Meðferð

Yfirlit meðferðar 1) Bráðafasi (0. - 2. dagur) – ABCDE, passa vökvajafnvægi 2) Sárafasi (3. - 90. dagur) – mesta sýkingarhættan 3) Örfasi (90. dagur - 3 ár) – contractúrur myndast 4) Recontruction fasi (1 -5 ár) – stundum ævilangt

Meðferð í bráðafasa • ABCDE! – A og B : Gefa súrefni, meta þörf fyrir öndunaraðstoð og intuberingu – C: Setja upp æðaleggi (helst í gegnum óbrennda húð, íhuga CVK) og vökva – D: Eru merki um ölvun eða lyfjaneyslu? – E: Fjarlægja heit og brunnin föt og aðskotahluti Þurfum að útiloka önnur trauma

Meðferð í bráðafasa – vökvi • Á fyrstu 24 -48 klst eftir meiraháttar bruna getur orðið brunalost – Aukið gegndræpi háræða og tap gegnum húð – Lost án blæðingar! – Gerist hratt ef bruni er stór • Gefum vökva til að bæta upp fyrir tap – Jafnvægi mikilvægt: • Of lítill vökvi: end-organ perfusion of lítil með tilheyrandi vefjaskaða • Of mikill vökvi: Tengsl við compartment syndrome í útlimum, kviðarholi og augntótt

Meðferð í bráðafasa – vökvi Parkland formúlan: Vökvi (m. L) = 4 x þyngd (kg) x TBSA (%) • Parkland reiknar út þann vökva sem gefa þarf í upphafi – Gefum ½ útreiknaðs rúmmáls á fyrstu 8 klst, restina á 16 klst. – Gefum síðan viðhaldskammt (2 -3 L) • Á við í 2° og 3° brunum sem þekja meira en 15%

Meðferð í bráðafasa – vökvi • Algengast að Ringer-Laktat sé gefið – Inniheldur physiologiskt magn af elektrólýtum – Laktat getur komið í veg fyrir hyperklóremiska acidosu sem verður við gjöf mikils magns af ísótónísku Na. Cl, 0, 9%. – Colloid (t. d. albúmín og dextran) mun dýrari og bæta ekki horfur - því minna notuð

Meðferð í bráðafasa – vökvi • Fylgjast með vökvajafnvægi – Vökvi inn og þvag út (þvagleggur), blóðþrýstingur, hjartsláttartíðni, distal púlsar, háræðafylling, litur og turgor heilbrigðrar húðar og mental status • Kjörþvagútskilnaður fyrir brunasjúklinga er 0, 5 ml/kg/klst – Ef of lítill útskilnaður - gefa bólus af crystalloid (5001000 ml) og infusionin aukin um 20 -30%

Meðferð í bráðafasa – verkir • 2° brunar oft mjög sársaukafullir – i. v Morfín eða aðra opíóíða – Kvíðastillandi t. d. benzodiazepín lyf

Sýkingar • Sjúklingar með stóran 2°-3 bruna eru ónæmisbældir – Tap á húðþekjunni opnar dyr fyrir sýkla – Sýklar taka sér bólfestu eftir 48 klst – Starfsemi neutrophila og T-fruma breytist og ójafnvægi verður í myndun cýtókína Helstu pathogenar í brunasárum: - Almenn húðflóra - S. Aureus (fyrstu 48 klst) - Streptococcus - Gram neg - Pseudomonas (éta upp húðágræðslur) - Candida - Anerobar (sérstaklega rafbrunar) Þættir sem stuðla að sýkingu: 1) Rofin vörn húðar 2) Vannæring v/ hypermetabólisma 3) Post-burn ónæmisbæling Ef bakteríur >105 per gr - Aukin sýkingarhætta - Delayed sárgróning. - Skin graftar deyja (Pseudomonas og Strept. )

Tilvísun á “brunadeild” - Allir fullþykktarbrunar þar að senda til sérfræðilækna. - Hlutþykktarbrunar sem ekki er hægt að meðhöndla abulant eru sendir á spítala >3 -4% TBSA - Lægri þröskuldur fyrir börn og aldraðra - Alltaf huga að undirliggjandi sjúkdómum og áhættuþáttum

Kæling • Verkjastillandi • Talið draga úr skemmdum • Hitastig vökva fer eftir óskum sjúklings • Notum kranavatn

Escharotomia • Skorið gegnum brunaskorpu – niður í subcuteneus fitulag. • Hringbruni með óeftirgefanlegri brunaskorpu – Vasoconstriction – Getur hindrar öndunarhreyfingar Ábendingar • Hringbruni • Grunur um eða staðfest truflun á blóðrás • Grunur um eða staðfest truflun á öndunarhreyfingum

Escharotomia

Opin meðferð • Ekkert haft yfir brunasárinu • Þurrkum skorpuna og búum þannig til vörn. – Undir skorpunni myndast kjöraðstæður (37°C) til ræktunar á húðfrumum. • • Þvoum sárkanta með klórhexidíni Hafa heitt hitastig í herbergi (32 -34°C) Minnkar bjúg Sýkingarhætta ef sprungur í skorpunni.

Lokuð meðferð • Umbúðir hlífa sárinu fyrir utanaðkomandi áhrifum • Halda réttu hita- og rakastigi • Flýta sárgróningu • Léttar þrýstiumbúðir í 5 -7 daga – Vaselín næst sári – Hreinar grisjur – Bómull – Teygjuvafningur

Pokameðferð • • • Örugg meðferð – ekki fylgikvillar 2° brunar á höndum eða fótum Veldur hypoxiu = verkjastillir hratt Góðar aðstæður fyrir gróanda “gróðurhúsaáhrif” Viðheldur hreyfigetu, útlimur stirðar ekki upp • Sár þvegið og skipt er um poka á hverjum degi • Viljum pínulitla loftun

Silfurumbúðir • Silfur (Ag) er bakteríudrepandi efni • Heldur niðri og verst sýkingum • Verndar gegn Pseudomonas, Staphylococcus, Hemólýtíst streptócoccum og E. coli

Vandamál tengd stórum bruna

• Vökvatap & elektrólýta truflanir • Minnkað cardiac output (myocardial depression) • Bjúgur – compartment syndrome, þrenging öndunarvega • Vefjaskaði – Myoglobinuria • Katabólísk ástand - Hypermetabólismi • Paralytiskur ileus – neuroendocrine function • Ónæmisbæling – Sýkingar • Öndunarvegsbruni • Kolmónoxíð eitrun

Öndunarvegsbruni - inhalation injury - • • Algengasta dánarorsök brunasjúklinga Áhætta eykst með umfang bruna Í 2/3 með >70% TBSA Lokun öndunarvegs v/ bjúgs o o o o Andnauð Önghljóð, hæsi og hósti Sót í hráka eða koki Bruni í andliti Sviðin nef- eða andlitshár Meðvitundarskerðing Léleg O 2 mettun, hypercapnia Tachycardia

Öndunarvegsbruni - meðferð- • Súrefnisgjöf • Intúbering - áður en vökvi er gefinn! • Verndandi meðferð á öndunarvél – Low tidal volume, minnkar þrýsting í loftvegum • Berkjuvíkkandi lyf (t. d Ventolin) • Vökvagjöf (e. fluid resuscitation)

Kolmónoxíð (CO) eitrun • Minnkar súrefnisbindigetu í blóði – Sækni þess er 200 x meiri en súrefnis í heme hópinn. – Tilfærsla á mettunarkúrvu til vinstri Einkenni: • Rugl • Ógleði • Höfuðverkur • Svimi • Slappleiki. Alltaf gruna ef eldur í lokuðu rými

Greining og meðferð CO-eitrunar • Greining: – Saga og skoðun – Súrefnismettunarmælir virkar ekki! Greinir ekki á milli COHb og Hb – Blóðgös Metur COHb – EKG og CT höfuð • Meðferð: – SÚREFNI – Háþrýstisúrefnisgjöf í alvarlegum tilfellum

Myoglobinuria • • • Algengt eftir rafbruna Mikil hætta á nýrnabilun Vökvagjöf Lýting á þvagi – gefum i. v. bíkarbonat Mannitol diuresa

Áhrif á meltingarveginn • Brunalost getur valdið stress ulcer (Curling´s ulcer) • Gefa fyrirbyggjandi sýruhemjandi lyf • Neuroendocrine áhrif geta valdið paralytiskum ileus

Hypermetabólískt ástand • Meiriháttar brunar valda katabólísku ástandi vegna taps á kalóríum, missum meiri en við myndum. Hefur t. d í för með sér: – Ónæmisbælingu – Skertan gróanda – Vöðvaniðurbrot – Vanstarfsemi lifrar • Meðferð: – Nákvæm stjórnun blóðsykurs – gefum insúlín dreypi – Gefum beta-blokka – minnkar áhrif adrenalíns og minnkar þ. a. l. súrefnisþörf hjartans og grunnefnaskipti

Húðágræðslur - Graftar-

Húðágræðsla • Húðágræðsla frá einum stað á annan á sama einstakling nefnist “autograft” • Húðágræðslum er skipt í: – Hlutþykktarágræðslu – Fullþykktarágræðslu

Fullþykktarágræðsla - Full thickness skin graft - • Inniheldur bæði epidermis og alla þykkt dermis • Kostir: – Líkist eðlilegri húð hvað varðar áferð, lit og þykkt – Minni herpingur – Vex með einstakling • Gallar – Þurfa betri aðstæður til að lifa – Ekki hægt að nota í acute fasa – Einskorðast við frekar lítil, ómenguð og vel æðanærð sár – Meiri skaði á gjafasvæði

Hlutþykktarágræðsla - Split skin graft - • Inniheldur epidermis og misstóran hluta af dermis • Kostir: – Getur lifað við fjölbreyttari aðstæður – Hægt að nota á stærri sár – Gjafasvæði grær yfirleitt á 2 -3 vikum. – Hægt að nota gjafasvæði aftur • Gallar Viðkvæmari Herpast meira saman Vaxa ekki með einstakling Oft mýkri og meira glansandi en eðlileg húð – Ekki rétt litarhaft – Engin hár vaxa – –

Hlutþykktarágræðsla Split thickness skin graft Fullþykktarágræðsla Full thickness skin graft

Hlutþykktar vs. Fullþykktar? • Því þykkari sem graftur er, því meira hefur hann af eiginleikum eðlilegrar húðar. – Vegna meira kollagens og fleiri æðaplexusa • Gallinn við þykkari grafta er að þeir þurfa betri aðstæður til að lifa af, þurfa betri æðanæringu. • Valið á milli hlutþykktar og fullþykktar ágræðslu fer m. a. eftir: – Staðsetningu sárs – Stærð sárs – Cosmetískum sjónarmiðum.

Gróandi • Hvort ágræðsla lifir af fer eftir upptöku næringarefna og innvexti æða frá aðliggjandi svæðum. • Innvexti æða má skipta í 3 fasa: – 1) Fyrstu 24 -48 klst. Ágræðsla festist við undirlag, fibrinlag myndast – 2) Samruni á háræðum – 3) Innvöxtur nýrra æða, yfirleitt lokið á 4 -7 dögum

Undirbúningur ágræðslu • Undirbúningur sárbeðs: – Undirlag þarf að vera vel æðanært og hreint – Nákvæm stjórnun á blæðingum í sárabeði er mikilvæg (hemostasis). – Huga vel að sýkingum, gefum prophylaxsis • Val á gjafasvæði: – Taka þarf tillit til fjölda þátta s. s. húðlitar, áferðar og þykkt dermis. – Gjafasvæðið ætti að vera ívið stærra en sárbeður.

Ásetning húðágræðslu • Yfirleitt notuð hefti – Undantekning eru börn og viðkvæmir fullorðnir • Hægt að nota “meshing” notuð til að stækka grafta

Allograftar og xenograftar • Allograftur - Fenginn frá öðrum einstakling, sömu tegundar, oft líkhúð. Nýtast í 6 -8 vikur þar til líkami hafnar þeim. • Xenograftur: T. d. frá svínum. Lítið notað hér. Líkaminn hafnar alltaf þessum ágræðslum á endanum. • Brunasjúklingar eru ónæmisbældir og því verður töf á höfnun allografta. • Bíólógískar umbúðir t. d. Biobrane

Vefjaþenjari – tissue expander-

Heimildir • • • Uptodate. com Emedicine. com Surgical recall Clinical surgery Barret & Herndon. Color Atlas of Burn Care. Achauer & Sood´s. Burn Surgery.

Takk fyrir