BRUCELLA n Prof Dr Gknur TERZ GLEL Giri

BRUCELLA n Prof. Dr. Göknur TERZİ GÜLEL

Giriş n Bruselloz, insanlarda önemli halk sağlığı sorunları ile hayvan yetiştiriciliğinde büyük ekonomik kayıplara neden olan zoonotik bir hastalık olarak tüm dünyada güncelliğini korumaktadır. n Hastalık ilk kez 1887 yılında Dr. Sir David Bruce tarafından Malta adasında bir İngiliz askerinin dalağından izole edilmiştir. n Bruselloz; sığır, koyun, keçi ve domuz gibi çiftlik hayvanlarında genital organlara yerleşerek abort, infertilite, mastitis ve orşitise neden olmaktadır.

Hastalık insanlarda Malta humması, Akdeniz humması ve ondülan (dalgalı) ateş olarak bilinmektedir. soru Sığırlarda aborta neden olan B. abortus insanlar için de önemli infeksiyon kaynağını oluşturmaktadır. Koyun ve keçilerde bruselloza neden olan B. melitensis ise, alimenter yollu insan brusellozunun en önemli kaynağını oluşturmakta ve dünyanın değişik ülkelerinde yaygın olarak görülmektedir. B. suis’ ten kaynaklanan domuz brusellozu diğer iki formdan daha az görülmekle birlikte, insanda şiddetli infeksiyona neden olmaktadır.

Birçok evcil ve yabani hayvanın Brucella’ya karşı duyarlı olması ve türler arası çapraz kontaminasyonun yaygınlığı, hastalığın dünyanın hayvancılık yapılan bölgelerinde sıklıkla görülmesine neden olmaktadır. Brucella infeksiyonlarının en yoğun olarak görüldüğü bölgeler başta Akdeniz ülkeleri olmak üzere, Avrupa ile Kuzey ve Güney Amerika'dır. Hastalığın Afrika ve Asya'daki çıkışları son derece değişkenlik göstermektedir. Bruselloz, uygulanan eradikasyon programları ile yalnızca birkaç ülkede ortadan kaldırılabilmiştir

WHO'nun verilerine göre, günümüzde tüm dünyada yıllık 500. 000 insanın brusellozdan etkilendiği bildirilmektedir. Brucella infeksiyonlarında semptomların çok yönlü olması ve hastalığın teşhisinin vakaların çoğunda yapılamamasına bağlı olarak, Brucella ile infekte insan sayısının ülkelerin çoğunda bildirilen rakamların çok üzerinde olduğu sanılmaktadır.

Brucella Türkiye'nin birçok bölgesinde sığır, koyun ve keçilerde görülmekte ve özellikle infekte hayvanlardan elde edilen sütün pastörize edilmeden ürünlere işlenmesi, ülkedeki alimenter kaynaklı Brucella infeksiyonlarının en önemli kaynağını oluşturmaktadır. Türkiye'de 1970 -1990 yıllarını kapsayan periyotta insanlarda bildirilen bruselloz olgularında özellikle 1980 -1990 yıllarını kapsayan dönemin sonunda önemli artış gözlendiği ve infeksiyona yakalanma oranının 100. 000 kişide 8. 69'a ulaştığı rapor edilmiştir. Yine takip eden yıllarda insanlarda Brucella infeksiyonlarına rastlanma eğiliminin arttığı dikkati çekmektedir.

Klasifikasyonu ve Genel Özellikleri Brucella‘lar Brucellaceae familyasında Gram negatif, 0. 51. 5 um uzunluğunda ve 0. 5 -0. 7 um genişliğindeki küçük pleomorfik, kokoid formlu, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, aerob, katalaz, oksidaz ve nitrataz pozitif bakterilerdir. Uluslararası Sistematik Bakteriyoloji Komitesi Brucella Taksonomisi Alt Komitesi'ne göre bu soyda birbirleri ile morfolojik ve kültürel yönden benzerlik gösteren 6 tür yer almakta ve bunlar içerisinde insanlar için patojen 4 tür bulunmaktadır.

Bu türler konak türüne göre klasifiye edilmekte olup; koyun ve keçilerde B. melitensis (3 biyotip), soru sığırlarda B. abortus (9 biyotip), domuzlarda B. suis (5 biyotip) ve köpeklerde B. canis olarak adlandırılmaktadır. Koçlarda B. ovis ve ratlarda B. neotoma 'nın insanlar için patojen olmadığı bildirilmiştir.

Brucella' lar 20 -40°C arasında üreyebilmekle birlikte, optimal üreme sıcaklığı 37°C, minimal üreme sıcaklığı 6°C dolayındadır. Brucella'ların üremeleri için optimal p. H değerleri 6. 6 -7. 4, maksimum 8. 7 ve minimum ise 5. 8'dir. Brucella' lar düşük p. H değerlerinde hızla inaktive olmaktadır. Ayrıca Brucella’ların % 3 -4 oranında tuz içeren karaciğerli besi ortamında üreyemedikleri bildirilmiştir. Ancak, yapılan deneysel çalışmalarda Brucella’ların değişik süt ürünlerinde farklı iç ve dış faktörlere bağlı olarak uzun süre canlılıklarını devam ettirdiği ve bu yönüyle relatif dirençli bakteriler oldukları bildirilmiştir.

üBu çerçevede Brucella‘ların, ü 8°C de muhafaza edilen ve p. H değeri 4. 3 olan sütte 20 -25 gün, ü 4 -7°C"de muhafaza edilen ve p. H değeri 4. 2 -5. 4 olan sütte ise haftalarca canlı kaldığı, üdeneysel olarak kontamine edilen ve 30 -32°C'de muhafaza edilen, p. H değeri 4. 0 -4. 5 olan yoğurtta 14 -16 gün sonra hala canlılığını koruduğu ve ü-40°C'de muhafaza edilen çiğ sütte ise en az 800 gün canlı kaldığı bildirilmiştir. üDeneysel olarak Brucella ile kontamine edilen beyaz peynirlerde etkenlerin 8°C'de 20 hafta canlı kaldığı saptanmıştır.

üBrucella' lar çiğ keçi sütünden yapılmış peynirlerde 180 güne kadar, pastörize edilmemiş diğer süt ürünlerinde de uzun süre canlılığını koruyabilmektedir. üBrucella' ların başlangıç kontaminasyon dozu 2. 0 xl 03 kob/ml olduğunda 2 -4°C'de muhafaza edilen kremada 144 gün, üayrıca bazı B. abortus suşlarının tereyağında 13 ay, üdondurmada -1. 1 °C'de en az bir ay canlı kalabildiği bildirilmiştir.

Brucella'lar özellikle protein içeren kuru ortamlarda canlılığını koruyabilmekle birlikte, toz ve toprakta da 10 haftaya kadar canlı kalabilmektedir. Bu etkenler aynı zamanda sıcaklığa bağlı olmak koşuluyla suda 10 -70 gün canlı kalabilmektedir. Brucella'ların yaşama süresi ortam sıcaklığının düşmesine bağlı olarak değişmekte ve buna ilişkin olarak donmuş dokularda yıllarca canlılığını koruyabilmektedir.

Uygun bileşim ve konsantrasyonların kullanılması halinde Brucella‘lar çoğu dezenfektanlarla inaktif hale getirilmektedir. Ancak mümkün olduğu durumlarda ısı uygulamasıyla dezenfeksiyon kimyasal dezenfeksiyona tercih edilmelidir. Brucellalar güneş ışığına duyarlı olup, birkaç saat içinde canlılıklarını kaybederler.

n Brucella türleri genel olarak pastörizasyon işlemi ile yıkımlanmaktadır. n Bu çerçevede Brucella‘lar 62. 8°C'de 30 dakika ve 71. 7°C'de 15 saniye ısı-zaman parametrelerinin uygulandığı pastörizasyon işlemi ile inaktif hale gelmektedir.

Minimal İnfeksiyon Dozu: n Brusellozda insanlar için minimal infeksiyon dozuna (MİD) ilişkin herhangi bir literatür bilgisi bulunmamaktadır. n Soru: Ancak, üç ana türden virülens sıralamasının B. melitensis, B. suis ve B. abortus şeklinde olduğu, ayrıca yaralı deriden perkutan invazyonun alimenter invazyondan daha etkili olduğu bildirilmektedir. n Yine brusellozda minimal infeksiyon dozunun çoğu diğer infeksiyonlarda olduğu gibi bireysel savunma mekanizmasına bağlı olarak farklılık gösterebileceği bildirilmektedir.

Semptomlar n Brusellozun insanlardaki inkübasyon süresi, bir haftadan birkaç aya kadar değişmektedir. n Vakaların % 90'ında aşırı terleme, üşüme, ateş ve halsizlik görülür. Ateş genellikle ondülan karakterdedir. Titreme, baş ağrısı ve iştahsızlık da sıklıkla görülen belirtiler arasında yer alır. Ayrıca insanların % 2550"sinde kilo kaybı, kas ağrısı, eklem ve sırt ağrıları görülür. n Meningoensefalitis, spondilitis, endokarditis, ovaritis, orşitis, osteomiyelitis, pnömoni, plörözi, bronşit, flebit hastalığın komplikasyonları arasında yer alır.

Gıdalarda Varlığı ve Gıda Kaynaklı Brucella İnfeksiyonları Bruselloz insanlara; n i) infekte materyalle doğrudan temas ile, n ii) kontamine çiğ süt ve çiğ sütten yapılan süt ürünleri ile çiğ et tüketimi sonucu alimenter yolla, n iii) infeksiyöz aerezollar ile inhalasyonla olmak üzere 3 yolla geçmektedir.

1. Doğrudan temasla bulaşma n Brucella infeksiyonunun insanlar arasında dağılımına bakıldığında doğrudan temas ile bulaşma riskinin veteriner hekimler, hayvan bakıcıları, laboratuvar çalışanları, mezbaha ile et ve süt işletmesi çalışanları gibi öncelikle kontamine materyal ile direkt bulaşma potansiyeli bulunan meslek grupları içerisinde yüksek olduğu ortaya çıkmaktadır.

Doğrudan yolla bulaşmada Brucella‘lar özellikle yaralı veya mikro lezyonlu deri yoluyla organizmaya alınmaktadır. Abort olgularında veya infekte hayvanlara yardım sırasında eldiven, önlük gibi koruyucu önlemler alınmaksızın yapılan işlemler infeksiyonun alınmasında büyük tehlike oluşturmaktadır. Yine kesim işlemi sırasında kontamine karkas veya iç organlar ile temas yoluyla da Brucella‘lar kasaplık hayvanlardan insanlara geçebilmektedir.

2. Alimenter yolla bulaşma n Brucella infeksiyonlarının ikinci önemli bulaşma şeklini alimenter yolla bulaşma oluşturmaktadır. Bu çerçevede, hastalığın insanlara bulaşmasına başta kontamine çiğ süt ile çiğ sütten yapılmış taze keçi ve koyun peyniri olmak üzere, krema ve tereyağı gibi süt ürünlerinin tüketimi neden olmaktadır. Konuyla ilgili olarak Türkiye'de yapılan az sayıda çalışma sonuçları çiğ sütten yapılan beyaz peynir örneklerinin değişik oranlarda B. melitensis ve B. abortus ile kontamine olduğunu ortaya koymaktadır.

Bu çerçevede, Ankara'da tüketime sunulan beyaz peynirlerin % 19. 3'ünde (150/29) Brucella saptanmış olup, örneklerin tamamının çiğ sütten yapılmış olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada identifiye edilen türlerin % 90'ının B. melitensis, % 10'unun B. abortus olduğu bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada, Ankara'daki semt pazarları ile marketlerden alınan toplam 100 beyaz peynir örneğinden dördünde (3 örnekte B. melitensis, 1 örnekte B. abortus) Brucella saptanmıştır. Çalışmada analiz edilen peynir örneklerinin % 76'sının çiğ sütten yapıldığı ve Brucella saptanan 4 peynirin de semt pazarlarından alınan ve çiğ sütten yapıldığı saptanan örnekler olduğu bildirilmiştir.

Bunun dışında çiğ sütten yapılan kremalarda etkenlerin santrifüj işlemi sonucu süt yağında yoğunlaşmasına ve yağın koruyucu fonksiyon göstermesine bağlı olarak büyük risk taşıdığı bilinmektedir. İnsanların beslenme alışkanlıkları ile alimenter kaynaklı Brucella infeksiyonları arasında yakın ilgi bulunmaktadır. Brucella ile infekte koyun ve keçilerden sağlanan çiğ sütten yapılan taze peynirlerin tüketildiği Fransa, Yunanistan, Meksika, Peru, Kuveyt ve İran gibi ülkelerde alimenter kaynaklı bruselloz olguları % 8 -100 arasında değişmektedir.

Alimenter yolla infeksiyonda, etkenlerin aside duyarlılığı nedeniyle mide asidi koruyucu etki yapmaktadır. Ancak, midede HCI üretimini bloke eden alüminyum hidroksit, magnezyum hidroksit gibi ilaçların alınması etkenin mideden geçişini ve gastrointestinal sisteme invazyonunu kolaylaştırmaktadır.

İnfekte kasaplık hayvan etleri Brucella içerseler de olası az sayıdaki etkenin uygulanan ısı işlemi ile yıkımlanmasına bağlı olarak yeterli ısı işlemi görmüş et ve et ürünleri tüketimi sonucu Brucella infeksiyonu oluşum riskinin oldukça zayıf bir ihtimal olduğu bilinmektedir. Ancak brusellozlu hayvanların lenf yumrusu, kemik iliği gibi organlarının çiğ olarak yenilmesi sonucu infeksiyon meydana gelebilir. Bunun dışında infekte hayvanların dışkı veya idrarları ile kontamine çiğ bitkisel gıdaların veya kontamine suyun da bulaşma kaynakları arasında yer aldığı FAO/WHO Uzmanlar Komitesi tarafından bildirilmiştir

3. Respiratorik yolla bulaşma n Bütün bu bulaşma yollarının yanı sıra, etken içeren toz partiküllerinin konjuktiva veya respiratorik sistem mukozası yoluyla alınması sonucu da infeksiyon meydana gelebilmekte ve bu tür bulaşma özellikle laboratuvar çalışanları için tehlike oluşturmaktadır. Bu nedenle Brucella ile çalışılan laboratuvarlarda uygun seviyede biyogüvenlik önlemlerinin alınması gerekmektedir.

Korunma ve Kontrol n Brusellozun önemli zoonotik bir hastalık olması nedeniyle insanlarda Brucella infeksiyonlarının kontrolü, hastalığın öncelikle hayvanlarda kontrol altına alınabilmesi ve düzenli olarak yürütülecek bir eradikasyon programı ile sağlanabilir. n Bu amaçla öncelikle hayvanlarda sürü testi yapılarak hastalığın tanımlanması ve infekte olanların eliminasyonu ile genç hayvanların aşılanması sağlanmalıdır.

Brusellozun bir meslek hastalığı olduğu göz önünde bulundurularak, hastalığa maruz kalma potansiyeli yüksek risk grubundaki meslek sahiplerinin personel ve çevre hijyeni gibi koruyucu önlemleri almaları gerekmektedir.

Brusellozun en yaygın bulaşma yollarından biri olan alimenter yolla bulaşmanın kontrol altına alınabilmesi için, sütün kesinlikle Brucella 'dan arındırılmış süt hayvanlarından sağlanması, pastörizasyonunun mutlaka yapılması, küçük işletmelerde veya evlerde kontamine çiğ sütten yapılan krema, taze peynir ve diğer süt ürünleri tüketimi önlenmelidir. Pastörizasyon işleminin kontrolünün sağlanması için de, enzimatik testler ile bakteriyolojik muayenelerin yapılması gerekmektedir.

Brucella'ların peynirlerde yaşama süresinin değişik faktörlere (peynir türü, yapım teknolojisi, salamura tuz konsantrasyonu, laktik asit oranı, ambalaj şekli ve muhafaza sıcaklığı) bağlı olarak 90 güne kadar sürdüğü, deneysel olarak kontamine edilen ve 8°C’de muhafaza edilen beyaz peynirlerde etkenlerin 20 haftaya kadar canlılığını sürdürdükleri, pratikte peynirlerin bu kadar süre bekletilmemektedir.

Ayrıca bekleme süresinin de Brucella 'lann eliminasyonu için garanti sağlamadığı dikkate alındığında, peynir ve diğer süt ürünlerinin pastörize sütten yapılması, yapım ve muhafaza aşamalarında hijyenik koşullara uyulması insanlarda görülen bruselloz infeksiyonlarının kontrolünde etkin rol oynayacaktır. Zira belirtilen bu ürünlerin tüketimine bağlı olarak şekillenen Brucella infeksiyonları bir Akdeniz ülkesi olan Türkiye 'de ciddi halk sağlığı sorunu olarak güncelliğini korumaktadır.

Brucella infeksiyonları tüm dünyada yaygın olmasına karşın, aşılama programlarının uygulandığı ve pastörizasyon işleminin düzenli olarak yapıldığı ülkelerde kontrol altına alınabilmiştir. Örneğin ABD'de belirtilen bu önlemler sonucu insanlarda bruselloz olgu yısı yıllık 6000'den 250'ye düşürülmüştür.

Hastalığın kontrolünde tıp doktorları ile veteriner hekimler arasında işbirliğinin sağlanması, hayvan yetiştiricileri ve tüketicilerin de hastalık konusunda bilinçlendirilmesine yönelik olarak, yazılı ve görsel iletişim araçlarının etkin olarak kullanılması Brucella infeksiyonlarının erken teşhisinde ve halk sağlığının korunmasında büyük önem taşımaktadır.

vaka 2006 yılında 10. 810 2007 11. 718 2008 9. 818