BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC Bronquitis aguda
BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC
Bronquitis aguda Síntomas • Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno • Duración media de la tos: 2 -4 semanas • Otros síntomas: • Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica) • Disnea • Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios Etiología: • Vírica (90 -95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus • No víricas: • Mycoplasma pneumoniae (2. 5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis • Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin enfermedad previa • No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%);
Bronquitis aguda Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC • • Focalidad en la auscultación pulmonar Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica Fiebre documentada prolongada (> 5 -7 días) Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (7 -10 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana: • Edad avanzada > 75 años • Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente • Persistencia de la tos por encima de 3 -4 semanas en ausencia de En pacientes conconocida sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda otras cusas la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129: 95 S 103 S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda Stott, BMJ 1976 En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. • Menos de un día de promedio de duración de la tos • Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: • Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 • NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Bronquitis aguda: tratamiento Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12 -country, randomised, placebo-controlled trial. Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2): 123– 129. Estudio GRACE: GRACE 16 Grupos de 12 paises europeos (España) Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007 -2010 • No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas • Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15, 9 vs 19, 3, p = 0, 043 ; NNT: 30 ) • Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0, 025) • Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8 h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años
Antibiótico en al Bronquitis Aguda 17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento. Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los individuos sanos: • Recuperación un poco más rápida en algunos pacintes. • Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa (ascendió a una diferencia de ½ a un período de 8 -10 días). • Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos) La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos). Antibióticos para la bronquitis aguda (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No. : CD 000245. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000245
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) Compromiso sistémico por la infección Comorbilidades preexistentes • Inmunosupresión • Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Enfermedades neuromusculares crónicas • Fibrosis quística Pacientes > 65 años con ≥ 2 ó Pacientes > 80 de años con ≥ 1 de los siguientes criterios • • Evidencia clínica de NAC Diabetes mellitus Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Uso de glucocorticoides Hospitalización en el año previo
Bronquitis aguda El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para: Sospecha de infección por Bordetella pertussis • Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por Bordetella pertussis • No relación con duración de la tos (2 -3 semanas) • Elección: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día, 3 d • Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol 800 mgl 160 mg 112 h 14 Valorar: día. S • Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático, en: • Pacientes ≥ 65 años que ≥ 2 ó pacientes > 80 años que presenten ≥ 1 de los siguientes criterios (NICE, 2008) : • Hospitalización en el año previo • Diabetes Mellitus • Historia de insuficiencia cardiaca congestiva • Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides NICE clinical guideline 69. July 2008 • Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500 mg/12 h, 7 d. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
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