Broniolita acut Introducere n Broniolita acut n este

Bronşiolita acută

Introducere n Bronşiolita acută n este cea mai frecventă infecţie a tractului respirator inferior la sugar n spitalizările au crescut de 2, 4 ori în 1996 faţă de 1980 în SUA n mari variaţii în îngrijirea copiilor cu bronşiolită neexplicate de severitatea bolii n ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi

Definiţie n Bronşiolita = inflamaţia bronşiolelor n Bronşiolita acută n semne de infecţie virală (rinoree, tuse, ± febră) n afectarea tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflaţie) n nord-americani – wheezing n britanici – raluri crepitante ± wheezing

Etiologie n Virusul respirator sinciţial (VRS) n întreg parcursul anului 70% n lunile de iarnă 100% n V. paragripale n Adenovirusurile 27% 80 -

Etiologie n Rolul primar al bacteriilor (“tipice”) n nu există dovezi Infecţiile mixte viro-bacteriene (coinfecţie) n 2% cazuri - infecţie bacteriană asociată n 0, 5% cazuri - infecţie asociată cu C. trachomatis Suprainfecţia bacteriană pulmonară

Etiologie n CONCLUZII n Marea majoritate a cazurilor de bronşiolită acută sunt de etiologie virală, virusul respirator sinciţial (VRS) fiind cel mai frecvent implicat (III). n Infecţia bacteriană este excepţională în bronşiolita acută (III).

Diagnostic RECOMANDARE n 1) Pentru diagnosticul bronşiolitei acute se vor utiliza următoarele criterii: n a) elemente de infecţie virală respiratorie: rinoree (asociată sau nu cu tuse, febră), contact recent cu un subiect cu infecţie respiratorie virală, epidemie cu VRS; n b) semne de obstrucţie bronşică: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflaţie; şi n c) primul episod bronhoobstructiv (D-IV). n

Diagnostic n RECOMANDARE n 2) Prezenţa semnelor de detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamăt), precum şi vârsta 2 ani nu sunt criterii obligatorii pentru diagnostic (D-IV).

Evoluţie n Studiu pe 181 de copii < 2 ani cu bronşiolită acută trataţi ambulator n durata medie a bolii n 12 n zile după 21 de zile de la debut n 18% din pacienţi continuau să prezinte simptome n după 28 de zile n 9%

Diagnostic etiologic n RECOMANDARE n Deoarece identificarea etiologiei rareori schimbă terapia bolii, testarea de rutină pentru VRS nu este recomandată în bronşiolita acută (D-IV).

Diagnostic de severitate Severitate Uşoară Medie Severă Alimentaţia Posibilă p. o. Detresă resp. Absentă sau minimă Dificilă Imposibilă Medie (tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale, …) Severă (tiraj, Hipoxemie (Sp. O 2 92%) Nu Da (corectabilă prin oxigenoter. ) Da (posibil Apnee Nu Posibil (perioade scurte) Posibil bătăi ale arip. nazale, geamăt) necorectabilă prin oxigen. ) (perioade frecvente sau/şi prelungite)

Diagnostic de severitate n n RECOMANDARE În bronşiolita acută, următorii parametri constituie factori de risc pentru forme severe de boală: n n n n 1) vârsta mică ( 3 luni); 2) prematuritatea; 3) alte comorbidităţi (displazia bronhopulmonară, fibroza chistică, cardiopatiile congenitale, imunodeficienţe); 4) starea toxică; 5) cianoza; 6) polipneea; şi 6) hipoxemia (C-III).

Radiografia toracică n Majoritatea experţilor - nu este recomandată de rutină în evaluarea bronşiolitei acute n Radiografia utilizarea inadecvată a antibioticelor n 90% din sugarii cu opacităţi alveolare au fost trataţi cu antibiotice n 44% din sugarii fără aceste modificări

Radiografia toracică n RECOMANDARE n Radiografia toracică este indicată în evaluarea bronşiolitei acute în următoarele situaţii: n (1) formă severă de boală; n (2) deteriorare bruscă; n (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacentă; şi n (4) diagnostic incert de bronşiolită (C-III).

Hemoleucograma NU este utilă în diagnosticul sau ghidarea terapiei în bronşiolita acută n Caracteristici slabe (specificitate şi valoare predictivă pozitivă mică) pentru identifcarea infecţiei bacteriene n RECOMANDARE n Hemoleucograma nu este indicată de rutină în bronşiolita acută (C-III). n

Gazele sanguine n Corectarea hipoxemiei n n obiectiv major al terapiei bronşiolitei acute Evaluarea clinică n acurateţe redusă în decelarea hipoxemiei

Gazele sanguine n RECOMANDARE n Puls-oximetria este indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă respiratorie (B -II). n Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen de 92% determinate prin pulsoximetrie (D-IV). n Gazele sanguine (arteriale sau capilare) sunt indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosticarea acidozei şi hipercapniei (D-IV).

Alte examinări paraclinice n RECOMANDARE n Hemocultura şi urocultura nu sunt indicate de rutină în bronşiolita acută (C-III). n Ionograma serică este indicată în formele severe de boală pentru diagnosticarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH (C-III).

Terapia bronşiolitei acute n Nu există consens în ceea ce priveşte terapia bolii n Principalele controverse n medicaţia antivirală n bronhodilatatoarele n corticosteroizii

Terapia bronşiolitei acute n Monitorizare n n detectarea apneei, hipoxemiei şi oboselii respiratorii Terapie de susţinere n corectarea hipoxemiei n administrare de lichide n prevenirea oboselii respiratorii n înlăturarea n manipulare hipoxemiei minimă a pacientului

Spitalizarea n n RECOMANDARE Spitalizarea pacientului cu bronşiolită acută este indicată în următoarele situaţii: n n n n 1) vârstă 3 luni; 2) prematuritate (gestaţie < 35 săpt); 3) patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienţă); 4) stare generală alterată; 5) detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide; 6) apnee; 7) hipoxemie (Sp. O 2 < 92%); şi 8) lipsa posibilităţii urmăririi atente (C-III).

Administrarea de lichide n n RECOMANDARE La bolnavii cu bronşiolită acută la care aportul de lichide p. o. este insuficient, hidratarea şi alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe cale i. v. (D-IV). Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa respiratorie se va utiliza calea i. v. pentru hidratare (D-IV). În caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hiponatremie fără deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat (D-IV).

Oxigenoterapia n RECOMANDARE n Oxigenoterapia este indicată la pacienţii cu hipoxemie (Sp. O 2 92%) sau cu detresă respiratorie. n Oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau canula nazală. n Debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astfel încât saturaţia în oxigen să fie 92% (D -IV).

Aspiraţia nazofaringiană n n n RECOMANDARE Deoarece aproximativ 60% din rezistenţa căilor respiratorii este dată de căile respiratorii superioare şi întrucât sugarii mici respiră în special pe nas, la pacienţii care prezintă secreţii nazofaringiene se recomandă aspiraţia nazofaringiană înainte de alimentaţie, înainte de terapia inhalatorie şi la nevoie (C-III). Înainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu “ser fiziologic” (D-IV).

Fizioterapia toracică n Majoritatea autorilor n n manipularea minimă a sugarului cu bronşiolită acută Două studii randomizate controlate n fără beneficii clinice RECOMANDARE n Fizioterapia toracică nu este indicată în terapia bronşiolitei acute (A-Ib). n

Umidificarea atmosferei („mist therapy”) n Un singur studiu randomizat controlat n n Umidificarea aerului inspirat n n fără efecte benefice poate să irite bronşiile producând bronhoconstricţie reflexă vaporii de apă nu ajung de obicei în căile respiratorii distale RECOMANDARE Nu există dovezi care să demonstreze eficienţa umidificării atmosferei în bronşiolita acută (A-Ib).

Clorura de sodiu în aerosoli n Două studii randomizate controlate n eficienţa soluţiei de clorură de sodiu 3% RECOMANDARE n Administrarea de clorură de sodiu 3% pare să fie benefică în bronşiolita acută (A-Ia). n Pentru evitarea bronhospasmului această soluţie trebuie administrată în asociere cu un bronhodilatator (A-Ia). n

Antibioticoterapia n Două studii randomizate controlate n n nu modifică evoluţia bolii, chiar dacă sunt prezente opacităţi alveolare pe radiografia toracică Rata de suprainfecţie bacteriană Fără antibioticoterapie 0, 6% n Cu antibiotice n Antibiotice parenteral 5 zile n 2, 3% 4, 5%

Antibioticoterapia RECOMANDARE n Suprainfecţia bacteriană pulmonară este rară în bronşiolita acută (II). n Antibioticoterapia de rutină nu este indicată în bronşiolita acută deoarece nu modifică evoluţia clinică a bolii (AIb), chiar ar putea creşte rata de suprainfecţie bacteriană (C-III). n Indicaţiile absolute ale antibioticoterapiei în bronşiolita acută sunt apneea recurentă şi tabloul clinic de septicemie. n

Antibioticoterapia n n n RECOMANDARE Reprezintă indicaţii relative de antibioticoterapie reapariţia febrei, agravarea bruscă, manifestările atipice de boală, leucocitoza, devierea la stânga a formulei leucocitare, proteina C-reactivă crescută, prezenţa de opacităţi extinse pe radiografia toracică (D-IV). Se pot folosi cefuroxima, amoxicilinaclavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicină, azitromicină, claritromicină) (D-IV).

Beta-2 -agoniştii n Studiile randomizate controlate – rezultate discordante: eficiente n = placebo n hipoxemie n n Două metaanalize efecte modeste pe termen scurt de ameliorare a scorului respirator n nu ameliorează Sa. O 2 n nu reduc rata de internări n

Adrenalina n Metaanaliză n adrenalina pare să aibă efecte benefice comparativ cu placebo sau cu salbutamolul n 2 studii ulterioare n Fără beneficii

Bronhodilatatoare n n n RECOMANDARE Nu se recomandă utilizarea de rutină a bronhodilatatoarelor în bronşiolita acută (A-Ia). Deoarece există un subgrup de pacienţi cu bronşiolită acută care răspund la bronhodilatatoare, se recomandă administrarea de bronhodilatatoare în cazurile mai severe, cu vârstă peste 6 luni, sub monitorizare atentă (D-IV). Dacă nu se înregistrează răspuns benefic (scor clinic, Sp. O 2) la 15 -30 de minute de la administrare, după primele două administrări, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată (D-IV). Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în aerosoli (A-Ia).

Corticosteroizi (GCS) administraţi pe cale sistemică n Metaanaliză 1 n n Metaanaliză 2 n n NU par să aibă vreun efect semnificativ clinic asupra evoluţiei bronşiolitei acute la sugari şi copii mici sugerează un efect benefic semnificativ statistic în ceea ce priveşte scorul clinic, durata spitalizării şi durata simptomelor Metaanaliză pe sugari ventilaţi mecanic (3 studii) n Nu s-a observat reducerea duratei ventilaţiei

Corticosteroizi (GCS) administraţi pe cale sistemică n RECOMANDARE n GCS administraţi pe cale sistemică nu se recomandă de rutină în terapia bronşiolitei acute (A-Ia). n Totuşi, formele severe de boală ar putea beneficia de această terapie (AIb).

Mucoliticele şi antitusivele n Nu există studii cu privire la utilizarea mucoliticelor sau antitusivelor în bronşiolita acută Medline 1966 -ianuarie 2005 n Tratatele sau referatele recent publicate nu menţionează nimic despre acest gen de tratament

Sedativele n n Agitaţia la un copil cu bronşiolită acută n prezenţa hipoxemiei n anxietatea secundară spitalizării Sedativele n pot să agraveze scorul clinic n pot să scadă Sa. O 2

Sedativele RECOMANDARE n Nu se recomandă utilizarea sedativelor pentru combaterea agitaţiei la copilul cu bronşiolită acută (B-II). n n Excepţie - sugarii ventilaţi mecanic

Profilaxia infecţiilor nozocomiale n RECOMANDARE n Pentru reducerea infecţiilor nozocomiale cu VRS, pacienţii cu bronşiolită acută vor fi izolaţi în saloane separate (C-III). n Personalul medical se va spăla pe mâini înainte şi după contactul cu pacientul (C-III).

Monitorizare n deglutiţia n n n n n tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia aportul de lichide p. o. oboseala bătăile aripioarelor nazale tirajul frecvenţa respiratorie episoadele de apnee frecvenţa cardiacă saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (Sp. O 2)

Criterii de externare n n n A. Status respirator n 1. Frecvenţă respiratorie 70/min la sugari n 2. Părintele este capabil să permeabilizeze fosele nazale utilizând pompa n 3. Pacientul nu este oxigeno-dependent (Sp. O 2 92% în aerul atmosferic) B. Statul nutriţional n 1. Pacientul primeşte lichide şi alimente p. o. C. Modalităţi terapeutice n 1. Pacientul este cu medicaţie orală D. Social n 1. Este posibil tratamentul la domiciliu n 2. Părintele poate administra terapia n 3. Familia a participat la decizia externării E. Urmărire n 1. Este posibilă urmărirea prin medicul de familie (toţi pacienţii externaţi vor fi consultaţi de medicul de familie într-un interval de 7 zile)

Profilaxia complicaţiilor tardive n 10 studii cu corticosteroizi inhalatori în prevenirea wheezing-ului recurent postbronşiolitic n 5 - reducerea numărului de episoade de wheezing

Bronşiolita acută Concluzii Diagnostic clinic n Tratament n n Monitorizare n detectarea apneei, hipoxemiei şi oboselii respiratorii n Terapie de susţinere n corectarea hipoxemiei n administrare de lichide n prevenirea oboselii respiratorii n n înlăturarea hipoxemiei manipulare minimă a pacientului