Broncoprovocao Direta Indireta Qual o seu lugar no
Broncoprovocação: Direta? Indireta? Qual o seu lugar no armamentário do pneumologista? Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA SBPT - São Paulo – 11/04/2013
Um Caso Comum de Nossa Prática ! u Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS) - História familiar de bronquite, exame físico normal. - Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar). u Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia
Asma na prática geral (Canadá): Superdiagnóstico! u 41 % dos asmáticos diagnosticados por médico: - Não tinham limitação Como ao fluxo de ar com resolver? resposta BD Medidas Objetivas para o Dx! - Tinham responsividade normal à metacolina u 62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento u 52% dos pacientes nunca fizeram espirometria. Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11: 111 -6
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS u CONCEITO E DEFINIÇÃO u METODOLOGIA u INTERPRETAÇÃO
Testes de Broncoprovocação u Broncoprovocação direta u u Metacolina; histamina Broncoprovocação indireta Mundança na osmolaridade e/ou temperatura da parede das vias aéreas: u - Hiperpneia (exercício) - Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl) u. Ozônio u. Alérgenos
Responsividade & Hiperresponsividade u Responsividade Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor. u Hiperresponsividade Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor.
Hiperresponsividade à metacolina: curva dose-resposta e CP 20 Inclinação = reatividade Plateaux = resposta máxima Posição = sensibilidade ao estímulo CP 20
Broncoprovocação indireta Exercício ou hiperpnéia com ar seco Desidratação da superfície da via aérea Manitol Na, Cl, K, Ca resfriament o SS 4. 5% Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das. AMP VAs Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos Naqueles com asma broncoconstricção e edema
Onde usar?
Indicações dos testes de broncoprovocação u Sintomas de asma com espirometria normal ou quase normal sem resposta ao BD u Titulação do tratamento da asma u Tosse crônica u Identificação de bronquite eosinofílica u Diagnóstico de asma ocupacional
HVA à metacolina u Quanto maior responsividade metacolina: o grau (menor de hiper. PC 20) à u Maior a variabilidade na obstrução das vias aéreas u Maior a queda da função pulmonar com o exercício e outros testes de broncoprovocação. u Maior o risco de exacerbações leves da asma.
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS u CONCEITO E DEFINIÇÃO u METODOLOGIA u INTERPRETAÇÃO
Método do Volume Corrente para a Broncoprovocação com Metacolina
Diferenças entre métodos usados na broncoprovocação u Método do volume corrente inalação durante 2 min em volume corrente. u Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0. 13 ml/min. u u Método do dosímetro u 5 respirações em capacidade pulmonar total u De. Vilbiss 646 nebulizer – débito de 9 μL por respiração. Cockcroft and Davis 2009
Falsos Negativos ! Cockcroft and Davis 2009
Broncoprovocação direta vs indireta Medida Função muscular Calibre da VA Inflamação Dose requerida Limitação de dose Sensibilidade Especificidade Direta ++++ ++ Baixa Não Alta Baixa Exclui Indireta ++ ± ++++ Alta Sim Baixa Alta Confirma Cockcroft D Chest 2010
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS u CONCEITO E DEFINIÇÃO u METODOLOGIA u INTERPRETAÇÃO
Como interpretar o teste de broncoprovocação com metacolina CP 20 > 8. 0 mg/ml – normal CP 20 > 2. 0 e < 8. 0 mg/ml – HRVA leve CP 20 0. 25 e < 2. 0 mg/ml – HRVA moderada CP 20 0. 25 mg/ml – HRVA grave PC 20 > 8. 0 – 16. 0 mg/ml – área cinzenta
PC 20 methacholine or histamine (mg/ml) A HRV à metacolina/histamina correlacionase com a necessidade de tratamento 32 BD, not BD, daily No med. BD, daily + IS 16 8. 0 4. 0 2. 0 1. 0. 5. 25. 125. 06. 03 Juniper, et al. Thorax 1981; 36: 575 -9
A HRV medida pela metacolina/histamina é o indicador mais sensível de asma atual Initial FEV 1 (% maximum) cutpoint Asma sintomática Normais assintomática 100 80 60. 03 . 12. 25 . 05 1. 0 2. 0 4. 0 8. 0 16 32 PC 20 Histamine (mg/ml) Ryan G et al. Thorax 1982; 36: 423 -29.
HRV em 454 pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N (FEV 1/VC >75% e FEV 1> 75%) Pizzichini MMM & E et al.
Presença de HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N PRESENTE AUSENTE 100 90 80 70 % ** ** ** 60 50 40 30 20 10 0 Até 20 21 - 40 41 - 60 Idade, anos > 60 Pizzichini E & M et al.
Gravidade da HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase 100 % Leve Moderada Grave 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Até 20 21 - 40 41 - 60 > 60 Idade, anos Pizzichini MMM & E et al.
Interpretação do teste de broncoprovocação com metacolina CP 20 > 8. 0 mg/ml – normal CP 20 > 2. 0 e < 8. 0 mg/ml – HRVA leve CP 20 0. 25 e < 2. 0 mg/ml – HRVA moderada CP 20 0. 25 mg/ml – HRVA grave PC 20 > 8. 0 – 16. 0 mg/ml – área cinzenta
Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 > 8. 0 mg/ml – normal Em uso de tratamento para asma Sem sintomas: - Asma em remissão ou - Não é asma Reduzir CI Sintomático sem tratamento para asma Exclui asma como causa dos sintomas
Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 4. 0 - 8. 0 mg/ml – HRV leve Sintomático em tratamento para a asma É improvável que os sintomas atuais sejam devidos à asma Excluir outras causas para os sintomas Sintomático sem tratamento para asma Iniciar tratamento para asma (leve) não controlada
Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 <0. 03 - <4. 0 mg/ml – HRV moderada à grave Sintomático em tratamento para a asma Os sintomas são devidos à asma Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento Sintomático sem tratamento para asma Iniciar tratamento para asma não controlada (moderada à grave)
F. E. Hargreave ! MUITO OBRIGADO !!!!!
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