Broncodilatadores e antiasmticos nobroncodilatadores Broncodilatadores e antiasmticos nobroncodilatadores

Broncodilatadores e antiasmáticos não-broncodilatadores

Broncodilatadores e antiasmáticos não-broncodilatadores • Broncodilatadores – Relaxamento músculo liso brônquico – Aumento a motilidade ciliar epitelial brônquica • Asma • DPOC • Antiasmáticos não-broncodilatadores – Modulação dos processos inflamatório e sensibilizante alérgico • Asma

Asma • Manifestações – Clínicas • Paroxismos de tosse • Dispneia • Sibilância – Funcionais • Estreitamento generalizado das vias aéreas – Contractura do músculo liso brônquico – Edema da parede brônquica – Hiper-secreção muco brônquico

Thickening of the bronchial walls and mucoid plugging (*) in fatal chronic severe asthma.

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) • A asma é ”uma alteração inflamatória crónica das vias respiratórias na qual participam variadas células e elementos celulares. . • Em indivíduos susceptíveis, esta inflamação provoca episódios recurrentes de sibilância, dispneia, rigidez torácica, e tosse, particularmente durante a noite ou ao despertar. • Estes episódios estão usualmente associados a generalizada, mas variável, obstrução do fluxo respiratório, o qual é frquentemente reversível quer espontaneamente quer com tratamento. "

Fatal asthma showing congested vessls and inflammatory cells benetah the basement membrane

Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma (Panel A) and a Patient with Mild Asthma (Panel B) In the subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickening of the sub-basement membrane, and there is no cellular infiltrate. In contrast, in the patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. The sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellular infiltrate.

Bronchial-Biopsy Specimens from Subjects with Asthma Panel A shows epithelium, submucosa, and smooth muscle with mast cells (arrows) infiltrating the airway smooth muscle (x 100). Panel B shows mast cells within the airway smooth muscle Brightling et al. 346 (22): 1699, Figure 2 May 30, 2002

Pleural surface of the lung in fatal acute severe asthma, showing the absence of postmortem collapse

Fisiopatologia da asma • Fase aguda (min após contacto) • Fase tardia (12 h após contacto)

Fisiopatologia da asma • Fase aguda – Mastócito • Libertação de mediadores pré-formados (histamina, heparina, proteases, factores quimiotáticos) • Libertação de mediadores formados no momento (leucotrienos e prostaglandinas) • Broncoconstrição, inflamação da parede e alterações da produção de muco • Fase tardia – Linfócito T • Estabelecimento da reacção inflamatória tardia • Produção de IL-2, IFN- , • Crescimento e diferenciação do linfócito B

Fisiopatologia da asma

Interactions between CD 4 T Cells and B Cells That Are Important in Ig. E Synthesis

The Role of Eosinophils in Allergic Inflammation

Mean (±SD) Serum Concentrations of Total and Free Ig. E in Subjects Given a Low Dose of rhu. MAb-E 25 for 20 Weeks. Serum free Ig. E concentrations decreased rapidly by more than 95 percent (base-line level, 1060 ng per milliliter [441. 7 IU per milliliter]). To convert values to international units per milliliter, divide by 2. 4. A log (base 10) scale is shown.

Fisiopatologia da asma • Hiper-reactividade das vias aéreas – Exercício físico – Estímulos alérgicos – Estímulos ambienciais – Estímulos ocupacionais – Estímulos farmacológicos – Estímulos infecciosos – Estímulos emocionais

DPOC • Manifestações – Clínicas • Bronquite crónica • Tosse • Expectoração – Funcionais • Obstrução crónica ao fluxo aéreo • Enfisema

Broncodilatadores • Aminas simpaticomiméticas • Xantinas • Anticolinérgicos

Antiasmáticos não-broncodilatadores • Costicosteróides • Antagonistas dos leucotrienos • Cromonas

Aminas simpaticomiméticas • Características – Relaxamento músculo liso brônquico – Redução da libertação de mediadores inflamatórios mastocitários – Redução da transmissão colinérgica – Aumento a motilidade ciliar epitelial brônquica – Promovem a integridade vascular – Aumento da secreção de cloro e água para o lume brônquico

Aminas simpaticomiméticas • Exemplos em uso – Adrenalina (s. c. ) – Isoprenalina (s. c. ) – Efedrina (p. o. ) – Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Rimiterol, Soterenol, Pirbuterol, Bitolrelol (p. o. , i. v. , s. c. , inalatória) – Salmeterol e formoterol (p. o. , i. v. , s. c. , inalatória)

Aminas simpaticomiméticas • Efeitos adversos – Cardiovasculares • PA, FC, QTc, arritmias e palpitações – Nervosismo e excitação – Trémulo muscular – Agravamento da hipoxemia (desiquilibrio da taxa ventilação-perfusão) – Efeitos metabólicos • hiperglicemia, hipocaliemia e hipomagnesemia

Tolerância

Xantinas • Efeitos terapêuticos – Relaxamento músculo liso brônquico – Redução da libertação de mediadores inflamatórios mastocitários – Melhoria da contractilidade diafragmática – Estimulação dos centros respiratórios medulares

Xantinas • Exemplos em uso – Teofilina (p. o. ) – Aminofilina (sal etildiamínico da teofilina, i. v. ) – Diprofilina (p. o. ) – Emprofilina (p. o. )

Xantinas • Efeitos adversos – Entre 10 e 20 µg/ml • Nervosismo, excitação e insónia • Náuseas, vómitos e epigastralgias • palpitações – Acima de 20 µg/ml • Vómitos persistentes • Diarreia • Taquicardia sinusal – Acima de 35 µg/ml • Convulsões • Arritmias ventriculares graves – Irritação tecidular no local de injecção

Xantinas • Alterações farmacocinéticas – Risco de exposição aumentada • Recém-nascido • Infecções víricas • Uso concomitante de: – – – Cimetidina Eritromicina Propranolol Contraceptivos orais Quinolonas (Enoxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina) – Risco de exposição diminuída • • • Entre 1 e 9 anos Fumadores Medicação com fenobarbital e fenitoína Insuficiência cardíaca Insuficiência hepática

Xantinas • Normas terapêuticas – Monitorização dos níveis plasmáticos – Uso de teofilina de libertação retardada na asma nocturna – Uso em doentes com dificuldades na utilização de nebulizadores – Em associação, nas situações refractárias à monoterapia

Anticolinérgicos • Exemplos – Brometo de ipratrópio (inalatória)

Anticolinérgicos • Características – Relaxamento músculo liso brônquico – Não altera viscosidade do muco brônquico – Não altera a motilidade ciliar brônquica – Desprovido de efeitos sistémicos – Menos potente que salbutamol na asma, mas de igual potência na bronquite crónica

Costicosteróides • Efeitos terapêuticos – Redução da formação de mediadores inflamatórios

Costicosteróides • Características – Inibição da síntese de prostaglandinas – Inibição da síntese de leucotrienos – Supressão de genes inflamatórios • • Citocinas Enzimas inflamatórias Moléculas de adesão Receptores de mediadores inflamatórios

Costicosteróides • Características – Indicados no tratamento de manutenção da asma persistente – Bem tolerados – Desprovidos de efeitos laterais sistémicos • Excepto na criança, quando usados em doses elevadas • No adulto, quando usados em doses > 2000 µg/dia • Efeitos adversos mais frequentes – Tosse seca irritativa – Rouquidão – Candidíase oral

Costicosteróides • Exemplos em uso – Dipropionato de beclometasona (inalatória) – Budesonida (inalatória) – Flunisulide (inalatória) – Fluticasona (inalatória)

Fitted Rate Ratio for Death from Asthma as a Function of the Number of Canisters of Inhaled Corticosteroids Used during the Year before the Index Date

Costicosteróides sistémicos • Exemplos em uso – Hidrocortisona (i. v. , p. o. ) • i. v. , nas primeiras 48 h – Metilprednisolona (i. v. ) – Prednisolona (p. o. )

Costicosteróides sistémicos • Indicações – Crise aguda grave – Exacerbação da asma crónica

Antagonistas dos leucotrienos • Exemplos em uso – Zileuton (p. o. , 4 xd) – Montelucaste (p. o. , 1 xd) – Pranlucaste (p. o. , 2 xd) – Zafirlucaste (p. o. , 2 xd)

Biochemical Pathways of the Formation and Action of the Leukotrienes and Sites of Action of Leukotriene. Modifying Drugs

Antagonistas dos leucotrienos • Indicações – Tratamento de manutenção da asma – Sempre que há necessidade de corticoterapia crónica em doses elevadas

Cromonas • Exemplos em uso – Cromoglicato disódico (inalatório) – Nedocromil (inalatório)

Cromonas • Características – Inibição da desgranulação mastocitária – Protecção das fibras C • redução de libertação de neuropeptídeos inflamatórios e broncospásticos

Cromonas • Indicações – Prevenção das crises de asma alérgica – Sempre que há necessidade de corticoterapia crónica em doses elevadas

Tratamento da asma • Crise asmática • Manutenção

Classificação da Asma • Intermitente – – – Sintomas menos que uma vez por semana Exacerbações de curta duração Sintomas noctunos não mais que duas vezes por mês FEV 1 ou PEF > 80% previsto PEF ou FEV 1 variabilidade < 20% • Ligeira persistente – – – Sintomas mais que uma vez por semana, mas menos que uma vez por dia Exacerbações afectam actividade e sono Sintomas noctunos mais que duas vezes por mês FEV 1 ou PEF > 80% previsto PEF ou FEV 1 variabilidade < 20 -30% Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH - NHLBI, Bethesda 2002

Classificação da Asma • Moderada persistente – – – Sintomas diários Exacerbações afectam actividade e sono Sintomas noctunos mais que uma vez por semana Uso diário de aminas 2 de curta duração FEV 1 ou PEF 60 -80% previsto PEF ou FEV 1 variabilidade < 30% • Grave persistente – – – Sintomas diários Exacerbações frequentes Sintomas noctunos frequentes FEV 1 ou PEF < 60% previsto PEF ou FEV 1 variabilidade > 30% Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH - NHLBI, Bethesda 2002

Tratamento da Asma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH - NHLBI, Bethesda 2002

Tratamento da Asma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH - NHLBI, Bethesda 2002

PK of inhaled glucocorticoids

Antitússicos • Acção central – narcóticos ou estupefacientes • alcalóides do ópio e derivados de síntese – Morfina, diidromorfina e levorfanol – Codeína, diidrocodeína e folcodina – Metadona e meperidina – não-narcóticos ou não-estupefacientes • Dextrometorfano, noscapina, carbetopentano, caramifeno, butamirato

Antitússicos • Acção periférica – Demulcentes • Gomas, mucilagens e linctos – Endanestésicos • benzonatato – Expectorantes

Expectorantes • Acção reflexa – Iodetos, cloreto de amónia, ipecas e guaicolato de glicerilo • Acção directa – Essências de pinheiro, limão e eucalipto • Mucolíticos – Bromexina, carboximetilcisteína, Acetilcisteína, ambroxol, letostaína

Crude and Adjusted Rate Ratios for Death from Asthma in Relation to the Use of Inhaled Corticosteroids during the One-Year and Six. Month Periods before the Index Date Suissa et al. 343 (5): 332, Table 1 August 3, 2000

The Airway in a Healthy Person (Panel A) and in a Patient with Asthma (Panel B) In Panel A, the airway of a healthy person is composed of an epithelium with a thin basement membrane and some relatively quiescent fibroblasts and smooth-muscle cells. Minimal expression of ADAM-33 may maintain base-line levels of cell proliferation and basement-membrane integrity. In Panel B, the airway of a patient with asthma is characterized by subepithelial fibrosis (with collagen deposition), smooth-muscle hypertrophy or hyperreactivity, and inflammation. ADAM-33 could participate in these abnormal processes through loss-of-function polymorphisms (by down-regulating the shedding of growth factor receptor)

• Mild asthma can be controlled in most patients by relatively low doses of inhaled corticosteroids, • Moderate asthma can be controlled by adding an inhaled long-acting beta-agonist or a low dose of theophylline. • Severe asthma may require high doses of inhaled corticosteroids or regular treatment with oral corticosteroids.

• The efficacy of a recombinant humanized monoclonal antibody against Ig. E (rhu. MAb-E 25) for the treatment of moderate-to-severe allergic asthma is an important step forward, since severe asthma is poorly controlled by existing therapies other than oral corticosteroids, whose long-term use is associated with several adverse effects. • Twice-weekly intravenous injections of rhu. MAb-E 25 lead to a rapid, dose-related, and sustained fall in plasma Ig. E levels in patients with atopic asthma. The medication is still experimental and has yet to be approved for prescription sales