Bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO service de pneumologie Hpital

Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) service de pneumologie Hôpital Ambroise Paré

Définitions

Définitions • Bronchite chronique – Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans • Emphysème – Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale • BPCO – Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

Bronchiole Alvéoles 1 Alvéoles normales 2 Poumon emphysémateux : « élargissement des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale » SCHEMA SIMPLIFIE EMPHYSEME

SCANNER EMPHYSEME De gauche à droite, scanner thoracique chez un sujet normal, chez un patient souffrant d’un emphysème diffus, chez un patient souffrant d’un emphysème bulleux.

Définitions • Bronchite chronique – Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans • Emphysème – Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale • BPCO – Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

Définitions • BPCO : les mots « clés » de la définition : – Obstruction : • Cf premier cours • Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un rapport VEMS/CV < 70% – Permanente : • Par opposition à l’asthme (cf 1 er cours) • Le TVO est « fixé » : pas ou incomplètement réversible – Progressive : • Le TVO, dont l’importance est mesurée aux EFR par le VEMS, s’aggrave avec l’âge. Cette aggravation peut être accélérée en cas de poursuite du tabagisme. – Tabagisme ( cause la plus fréquente mais aussi certaines expositions)

BPCO : une obstruction progressive des voies aériennes…

Rapports entre bronchite chronique, emphysème et BPCO • L’ «étape» bronchite chronique n’est pas obligatoire ; l’absence de bronchite chronique n’élimine pas le diagnostic de BPCO • Un patient qui a une BPCO (maladie) peut avoir plus ou moins d’emphysème (lésion anatomique). • On peut parfois observer de l’emphysème sur le scanner d’un patient dont les EFR ne montrent pas (encore) de TVO…

Définitions • Insuffisance respiratoire chronique : – Etape « ultime » de l’évolution de la BPCO – Mais aussi d’autres maladies respiratoires • Diagnostiquée sur les gaz du sang • hypoxémie chronique < 70 mm. Hg + perturbations de la fonction respiratoire • C’est une définition théorique qui n’a pas d’implications pratiques, contrairement à…

Définitions • insuffisance respiratoire chronique grave – – – En air ambiant Au repos Mesures répétées (intervalle ≥ 3 semaines) A distance d’un épisode aigu Pa. O 2 < 55 mm. Hg ou 60 mm. Hg + IVD ou polyglobulie • -> c’est le seuil pour la prescription d’une oxygénothérapie de longue durée

Quizz 1 • Quelle est la bonne définition de la bronchite chronique : – A. Toux et expectoration chroniques ≥ 10 ans – B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans – C. Toux et expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans – D. Toux et expectoration ≥ 2 mois/an ≥ 3 ans

Quizz 2 • Vrai ou faux ? – A. Emphysème et BPCO sont des synonymes – B. L’emphysème est la phase ultime de la BPCO – C. L’emphysème fait toujours suite à la bronchite chronique – D. L’emphysème est une lésion anatomique souvent observée dans la BPCO

Quizz 3 • Quels qualificatifs sont vrais lorsque l’on parle de l’obstruction des voies aériennes dans la BPCO : – A. c’est une obstruction intermittente – B. c’est une obstruction réversible – C. c’est une obstruction permanente – D. c’est une obstruction stable – E. c’est une obstruction progressive

Quizz 4 • Comment faire le diagnostic d’une insuffisance respiratoire chronique grave ? – A. Par l’interrogatoire et l’examen clinique – B. Par un gaz du sang – C. Par au moins 2 gaz du sang à l’état stable – D. Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être prélevé lors d’une exacerbation de la BPCO

Quizz 5 • Quel est le seuil de la Pa. O 2 pour l’insuffisance respiratoire chronique grave ? – A. 55 mm. Hg ? – B. 58 mm. Hg ? – C. 70 mm. Hg si des conditions supplémentaires sont remplies ? – D. 60 mm. Hg si des conditions supplémentaires sont remplies ?

Epidémiologie

BPCO • 90% des cas d’insuffisance respiratoire chronique • Mais insuffisance respiratoire chronique et BPCO ne sont pas synonymes – Il existe des BPCO peu sévères sans insuffisance respiratoire chronique – Il existe des insuffisance respiratoires chroniques d’autre cause que la BPCO

Epidémiologie • 5 -10% des adultes pays industrialisés • 3, 5 millions de personnes en France • 100000 sont au stade d’insuffisance respiratoire chronique grave • Au moins 16000 morts/an • -> fréquent ++++

Facteurs de risque • Le tabac domine tous les autres facteurs – 20% des fumeurs auront un TVO – 50% des fumeurs ≥ 65 ans ont une BPCO • Autres facteurs : pollution intérieure et extérieure… • Facteurs génétiques : déficit en alpha-1 antitrypsine -> emphysème précoce et grave

Rôle du tabac (bis)

Quizz 6 • Si vous ne devez retenir qu’un seul facteur de risque pour la BPCO, ce sera : – A. la pollution – B. l’âge – C. le tabac – D. l’alcool – E. le déficit en alpha-1 antitrypsine

Diagnostic

Diagnostic • Clinique : – ge (plutôt à partir de 50 ans), tabac – Symptôme le plus important : la dyspnée chronique ++ – +/- : toux, expectoration • Confirmation par les EFR

Dyspnée chronique • Dyspnée : – Gêne respiratoire subjective – Perception anormale et désagréable de la respiration • Dyspnée aigue – Phénomène d’apparition récente – D’apparition brutale ou d’aggravation rapide • Dyspnée chronique : l’inverse !

Dyspnée chronique • Le plus souvent à l’effort • Pas toujours bien corrélée à la gazométrie • Plusieurs modes d’évaluation : – Auto-évaluation : EVA… – Scores : NYHA, Sadoul… – Buts : « mesurer la dyspnée » et en suivre l’évolution

Score de Sadoul • Classes NYHA (New York Heart association) – I : patients sans limitation d’activité – II : patients avec une limitation d’activité légère à modérée, confortables au repos et lors d’efforts modérés – III : patients avec une limitation d’activité marquée, confortables uniquement au repos – IV : patients qui doivent être au repos complet, confinés au lit ou au fauteuil, la moindre activité est source de dyspnée, des symptômes surviennent au repos

Diagnostic : examen physique • Peut-être normal en période stable, surtout dans les formes peu sévères • On peut trouver plusieurs « morphotypes » de patients : obèses ou dénutris • Patient emphysémateux sévère « typique » : – Distension du thorax – Frein expiratoire – Expiration à lèvres pincées…

Exemple : BPCO sévère avec insuffisance respiratoire chronique La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.

Diagnostic : EFR • Trouble ventilatoire obstructif VEMS/CV < 70% – VEMS plus ou moins diminué selon le stade de la BPCO – Pas de réversibilité ou réversibilité incomplète • Parfois distension thoracique : – Volumes « non mobilisables » augmentés

Evolution

Evolution • Déclin du VEMS émaillé d’exacerbations (dites « décompensations » si sévères) – -> hospitalisations • Décès par insuffisance respiratoire, cause cardio-vasculaire ou cancer

Stade de la BPCO

Score pronostic de BODE

Phénomène de déconditionnement

Traitement

Traitement • Sevrage tabagique ++++++ : C’est le seul traitement qui ralentit le déclin du VEMS • Bronchodilatateurs en fonction de la sévérité de la BPCO • Prévention des surinfections par la vaccination (grippe, pneumocoque) • Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire chronique grave • Réhabilitation

Bronchodilatateurs • Traitement « de fond » : – Bronchodilatateurs longue durée d’action +/- corticoïdes inhalés – Donc c’est l’inverse de l’asthme (Csi +/- bronchodilatateurs de longue durée d’action) – Exemples : • Spiriva… • Foradil, onbrez, oslif, serevent… • symbicort, seretide. . – Importance de l’observance et de la technique de prise – Rôle infirmier dans l’éducation +++

Beta 2 mimétiques et anticholinergiques • • Formotérol (ex: foradil, novolizer. . ) Salmétérol ( serevent) Indacaterol ( ex onbrez) Ipatropium ( spiriva)

Associations CSI+ beta 2 LA • Associations fixes. • Simplifient la prise du ttt de fond • Effets secondaires associés. • Formotérol+ budésonide ( symbicort) • Salmétérol+fluticasone ( sérétide) • Formotérol+ béclométhasone ( innovair)

Bronchodilatateurs • Traitement « de crise » : – Bronchodilatateurs de courte durée d’action – A domicile : bricanyl turbuhaler, ventoline, airomir… – A l’hôpital : nébulisations

Réhabilitation • Prise en charge globale, pluridisciplinaire, de la BPCO : – optimisation du traitement pharmacologique – aide à l’arrêt du tabac – réentraînement à l’exercice (cf diapo sur le déconditionnement) – kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique – prise en charge psychosociale éducation – prise en charge nutritionnelle (la dénutrition est de mauvais pronostic)

Réhabilitation • En pratique : – Sorte de « stage » – Qui peut avoir lieu en externe – Ou lors d’une hospitalisation dans un centre spécialisé – Durée de quelques semaines

Quizz 8 • Vrai ou faux : – A. L’oxygénothérapie de longue durée ralentit le déclin du VEMS – B. Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO – C. Seuls certains BPCO doivent avoir une oxygénothérapie de longue durée – D. Les stages visant à lutter contre le déconditionnement s’appellent la rééducation

Exacerbation de BPCO • Définitions : – Exacerbation : aggravation des symptômes respiratoires (dyspnée +/- toux, expectoration) d’un patient atteint de BPCO par rapport à son état habituel – Décompensation : exacerbation sévère=mettant en jeu le pronostic vital

Signes de gravité • Ils ne sont pas spécifiques de la BPCO • Ce sont les signes d’insuffisance respiratoire aigue (cf) • A noter le risque d’hypercapnie particulièrement important chez ces patients • Exacerbation grave – Mesures thérapeutiques urgentes

Causes d’exacerbation de BPCO • Bronchite/pneumonie : le plus fréquent +++, pas forcément d’origine bactérienne • • Embolie pulmonaire Œdème pulmonaire Traumatisme thoracique Médicaments dépresseurs respiratoires : certains anxiolytiques (benzodiazépines), certains antalgiques (morphine)… • Pneumothorax

Diagnostic étiologique d’une exacerbation • Interrogatoire et examen clinique : – arguments en faveur de ces différentes causes ? – Notamment : expectoration abondante et/ou purulente ? • Radiographie de thorax • Bilan biologique : inflammation ? Marqueurs cardiaques… • ECG

Traitement des exacerbations de BPCO • Dès les urgences • Corriger l’hypoxémie : oxygénothérapie nasale • Diminuer l’obstruction bronchique : bronchodilatateurs – Béta-2 mimétiques : bricanyl ou ventoline – Atropiniques : atrovent – Exemple de prescription : • Bricanyl + atrovent : 3 nébulisations en 1 h avec un débit d’air de 6 -8 L • Attention : dans l’asthme, le gaz utilisé est l’oxygène

Problème de l’oxygénothérapie • Risque d’aggravation de l’hypercapnie chez un patient BPCO lors de la mise sous oxygène • Mais rique d’arrêt cardiaque hypoxique si hypoxie trop profonde • Donc monitorage de la saturation ++ et définir une saturation « cible » (≈90% pour BPCO sévère)

Traitement des exacerbations de BPCO • Pour la suite du traitement (en salle) – Traitement de la cause : souvent antibiothérapie – Améliorer le drainage bronchique : kinésithérapie respiratoire – Parfois corticoïdes per os (plutôt si pas de facteur déclenchant retrouvé) – Nutrition • Parfois : – Nécessité d’une ventilation non invasive (VNI) ou invasive (intubation) -> réanimation

Quizz 9 • Vrai ou faux : – A. Pour poser le diagnostic d’exacerbation il faut forcément que le patient tousse – B. Décompensation et exacerbation sont synonymes – C. L’embolie pulmonaire est la cause la plus fréquente d’exacerbation – D. Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui peut entraîner des exacerbations

Quizz 10 • Vrai ou faux : dans l’exacerbation de BPCO – A. Les nébulisations de broncho-dilatateurs font partie du traitement – B. La saturation « cible » doit être > 95% – C. Les antibiotiques sont systématiques – D. Les corticoïdes sont systématiques – E. La kinésithérapie respiratoire doit être mise en œuvre dès les urgences

Conclusion • Pathologie très fréquente – première cause d’insuffisance respiratoire chronique – Motif fréquent de consultation, d’hospitalisation • Connaître les signes de gravité de l’exacerbation et le traitement d’urgence