Braslia 1212013 www paulomargotto com br PROTOCOLO GASTROSQUISE

Brasília, 12/1/2013 www. paulomargotto. com. br PROTOCOLO GASTROSQUISE Apresentação: Dr. Ulisses Mariano Nascimento Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília

INTRODUÇÃO • Aumento da prevalência – • • • Sobrevida alta – 90% Morbidade também alta [16] Fator de Risco – • 1 : 4000 nascidos vivos [3, 20] Mães com idade < 20 anos [16, 17, 21] Fatores Prognósticos: – – IG < 36 semanas PN < 2000 g Comorbidades – atresia intestinal [17, 21, 30] Simples (grau 1) ou Complexa (grau 2 e 3) [34] / Score visual do intestino (estenose, necrose, atresia, perfuração) [35]

Etiologia • 1. 2. 3. Teorias: Falha na formação do mesoderma da parede anterior do abdome; Falha na fusão das pregas laterais na linha média; Trombose da veia onfalomesentérica direita – isquemia; [20, 21, 30]

Período Pré-natal • Diagnóstico: USG / Alfa-fetoproteína sérica – • USG: alças intestinais “boiando”no líquido amniótico + defeito da parede abdominal à D do cordão umbilical; Acompanhamento: – USG seriadas: • conforme a idade gestacional e a presença de alterações ultrassonográficas, em intervalo de duas a quatro semanas até o termo da gestação. – – – Medidas antropométricas Características da gastrosquise Pesquisa de anomalias associadas [1, 3, 6, 7, 16, 21, 28, 30]

Período Pré-natal [16]

Período Pré-natal • • Hospital Terciário (UTIN + CIPE) Via de parto: – – • Ambas são seguras [21, 22, 30] Rotina prévia: Cesareana [16, 19] Idade Gestacional: – > 37 semanas [15, 16, 19, 21]

Condutas ao Nascimento • Sala de parto: – – • • • Neonatologista Paramentação estéril Alças intestinais expostas envolvidas em compressas estéreis úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico; manter na linha média. [21, 25, 30] Posição do RN: decúbito lateral direito. Descompressão gástrica por sonda de Nelaton número 10 [16, 20, 21, 25, 30]

Condutas ao Nascimento • • • Acesso venoso periférico Antibioticoterapia de amplo espectro Reposição Hidroeletrolítica: – • Solução cristalóide (120 ml/Kg) Encaminhado à UTIN – Estabilização clínica – Até 24 horas para realizar a operação – não altera prognóstico [17] [2, 9, 16, 18, 21, 30]

Classificação [16, 19, 34]

Tratamento Cirúrgico • • Centro cirúrgico / Anestesia geral Acesso venoso central – • PICC / Broviac [19, 20, 21] Ordenha das alças: – – • [9, 10, 11, 19, 20, 26, 27] Injeção de soro fisiológico morno (com ou sem Fluimucil) via sonda retal, com ordenha suave até total esvaziamento do intestino delgado e grosso Aspiração gástrica contínua - minimizar o risco de aspiração pulmonar Pressão abdominal (antes, durante e após o fechamento): • Presão Intravesical: sonda de Foley 06 Fr; esvaziar a bexiga, preencher a sonda com 2 ml, retirar todo o ar do sistema, observar oscilação da coluna. • Pressão de perfusão esplâncnica: PAM – PIA (deve ser > 43 mm. Hg) [12, 17, 21, 23, 25]

Tratamento Cirúrgico Pressão Intra-vesical: • < 10 cm de H 2 O – Fechamento 1 + Analgesia • 10 a 15 cm de H 2 O – Fechamento 1 + Analgesia + Sedação contínua • 15 a 20 cm de H 20 – Fechamento 1 – considerar tela plana (analgeisa , sedação contínua e relaxante muscular) • > 20 cm de H 2 O - Silo [17]

Tratamento Cirúrgico • Técnicas de Fechamento: – – Redução primária Redução estagiada – Ambas podem ser usadas com bons resultados. [16, 17, 19, 20] • Fechamento primário: cerclagem umbilical com vicryl 2 -0, com preservação do cordão umbilical • Silo: rafia da tela de silicone à aponeurose, com prolene 3 -0, no formato de um cone (ampliar a base)

Tratamento Cirúrgico • • • Curativo sobre o silo - gazes e ataduras estéreis Decúbito lateral direito nas primeiras 12 horas após a operação [5, 13, 16, 21] Reduções seriadas com o silo: uma vez por dia [17, 21]

Se Atresia Intestinal Concomitante Ressecção + Anastomose 1 (alças em ótimo estado) Redução com atresia intacta: reabordagem após 4 a 6 semanas [16, 19, 20, 21] Estoma: Se perfuração extensa ou múltipla; Pode ser utilizado inclusive com silo. [21, 24]

Criptorquidia associada Prevalência – 31% Orquidopexia na abordagem inicial, em tempo único (se possível) ou estagiado. [31, 32, 33]

Pós-operatório • • Analgesia – Fentanil (nos primeiros dias) [16] NPT Antibióticos: – Redução 1 – PROFILÁTICO – Silo – TERAPÊUTICO - até fechamento total [19, 20] Hidratação Venosa (48 horas): – Solução Cristalóide (80 -100 m. L/kg/dia) – Albumina (20 m. L/Kg), se diurese < 0, 8 m. L/Kg/h (? ) – Após: manutenção + reposição das perdas. [18]

Pós-operatório • Descompressão gástrica; – • Procinéticos – após retirada da SOG [19, 21] • • • Redução de volume + Redução de conteúdo biliar + Sinais de motilidade intestinal Cisaprida [21, 29] Estímulo retal ? Dieta (tão logo reestabelecida a motilidade): – Semi-elementar (Pregomin®), com progressão para fórmulas integrais. [18]

Pós-operatório • Suspeita de Obstrução Intestinal: – – – • Dieta zero SOG aberta Trânsito Intestinal [16, 19] Reoperação após estabilização clínica

Complicações • Precoces: – – Síndrome compartimental Desidratação / Distúrbio eletrolítico • • • Anasarca ICC Tardias: – Sepse • • • – – Cateter venoso central Exposição de alças / uso de silo Imaturidade de sistema imune Bridas Enterocolite

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Dr. Ulisses Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também: A administração de albumina no pós-operatório de pacientes de Gastrosquise melhora o resultado? Autor(es): Tanurri ACA et al. Apresentação: Marcelo Almeida, Raquel Silva Rodrigues, Paulo R. Margotto Os objetivos do presente estudo foram os seguintes: 1) avaliar se a administração da solução de albumina melhora resultados para os RN no período pósoperatório imediato diminuindo a ocorrência de hiponatremia e 2) verificar se a introdução de uma dieta semi-elementar apresenta alguma vantagem sobre dietas naturais.

A administração de albumina nos RN no pós -operatório seguindo ao reparo da gastrosquise aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os resultados. A introdução precoce de enteral mínima e o aumento controlado de elementos nutricionais após a reintegração intestinal melhorou significativamente o prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da gastrosquise

Early severe hypoalbuminemia is an independent risk factor for intestinal failure in gastroschisis. Snyder CW, Biggio JR, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ. Pediatr Surg Int. 2011 Nov; 27(11): 1155 -8 O presente estudo demonstrou que severa hipoalbuminemia (<1, 5 g/L) associou-se fortemente com falha intestinal no pósoperatório (regressão logística, após controle de fatores como complexidade da gastrosquise, idade gestacional, sexo: (OR 6. 4, 95% CI 1. 8– 23. 3, p = 0. 005). Portanto, hipoalbuminemia severa na primeira semana do pós-operatório constitui um fator independente de disfunção intestinal

Hipoalbuminemia grave pode simplesmente representar um marcador para mais ampla exposição de líquido amniótico com a associação de casca intestinal inflmatória e desnutrição. É também possível que hipoalbuminemia reflete agressão volêmica , com o consequente edema intestinal e aumento da pressão intra-abdominal. No entanto, grave hipoalbuminemia podem também desempenhar um papel causal na prolongada disfunção intestinal Observação: talvez fosse de interesse avaliarmos o nível sérico de albumina no pós-operatório, ao invés de usarmos albumina de forma indiscriminada em todos os pacientes (alguns usam até no pré-operatório! (Paulo R. Margotto)