Brakiyal Pleksus Lezyonlar ve Rehabilitasyonu Brakiyal Pleksus Paralizi
Brakiyal Pleksus Lezyonları ve Rehabilitasyonu
Brakiyal Pleksus Paralizi (BPP) � İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır. � Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır.
Anatomi Brakiyal Pleksus; servikal 5 -8 (C 5 -8) ve torakal 1 (T 1) spinal sinirlerden oluşur. Supraklavikuler fossadan aksillaya doğru geçerken; › Trunkus › Divizyon › Kord’lara ayrılır.
� Lezyonların Değerlendirilmesi Sinir Hasarının Derecesine Göre � Lokalizasyonuna Göre Seddon � Nöropraksi � Aksonotmezis � Nörotmezis Sunderland � 1. - 5. Yaralanma � İnfraklavikular Pleksus lezyonları › › � Lateral Kord Lezyonları Medial Kord Lezyonları Posterior Kord Lezyonları Retroklavikular Pleksus Lezy. Suprakavikular Pleksus Lezyonları › Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) › Orta Pleksus Lezyonları › Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke)
DOĞUMSAL BRAKİYAL PLEKSUS FELCİ
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Daha çok tek kolda flask paralizi. › Brakial pleksus gövdesinin gerilmesi, › Yırtılması veya › Spinal köklerin avülsiyonu Kalıcı yetersizlik insidansı %3 -25'tir. * *Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: 185 -9.
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Sıklığı 1000 miadında doğumda 0, 5 -5, 1'dir >4500 gr: › 3 kez daha sık görülür. › En önemli risk faktörüdür › omuz distosisi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Makat doğumda sıklığı artar. Normal doğum ?
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Maternal risk faktörleri � � � DM Obezite Aşırı kilo alma Annenin yaşı (>35 yaş) Maternal pelvik anatomi Primiparite
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Doğum esnasındaki risk faktörleri � � � Vakum / forseps kullanımı Doğumun 2. evresinin uzaması Düşük apgar skoru Doğumun indüklenmesi Epidural anestezi Artmış gestasyonel hafta
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci İlişkili Hasarlanmalar � Klavikula ve humerus fraktürleri � Fasiyal sinir yaralanması � Sefalohematom � Tortikollisdir.
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Kötü Prognostik Faktörler: � Total veya alt pleksopatiler � Horner � Kök Sendromu avulsiyonları � Kırıklar (klavikula, humerus, kosta)
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Patofizyoloji � Vajinal doğum sırasında BPP gelişiminde: ü Maternal itme kuvveti >klinisyenin çekme kuvveti � Maternal kuvvetler klinisyenin uyguladığı güce göre 4 -9 kez daha fazla hasar. � Annenin uyguladığı güç; Ø Doğum sayısına ve Ø Oksitosin kullanımına göre değişir.
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Patofizyoloji DBPF doğum sırasında sinire uygulanan aşırı traksiyon. Omuz distosisi aşırı traksiyon Makat geliş kolların hiperekstansiyonu Maternal pelvik genişlik Fetusun omuz genişliği Fetusun pozisyonu Hasarlanmanın derecesi
Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır: 1. Avülsiyon: Sinir spinal korda bağlandığı noktada kopmaktadır ve oldukça ciddidir. 2. Rüptür: Sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir. 3. Nöroma: Skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır. 4. Gerilim tarzı: Hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşir.
Klinik; Hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine göre değişir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vardır: › › Üst BPP (Duchenne-Erb BPP) Üst-orta BPP Alt BPP (Klumpke palsisi) Total BPP
Erb’s paralizisi En yaygın C 5 -C 6 ve bazen C 7’yi içerir. Üst turunkus lezyonudur. Kol addüksiyonda ve omuz internal rotasyondadır. El bileği fleksiyonda ve parmaklar ekstansiyondadır. Karakteristik garson “bahşiş eli”
Erb’s paralizisi Omuz kasları, dirsek fleksörleri ve önkol supinatörlerinde zayıflık veya felci içerir. Etkilenen kol iç rotasyon, ekstansiyon ve pronasyondadır. C 7 tutulumu parmaklar bahşiş isteme pozisyonunda içe kıvrılmıştır. C 4 tutulumu frenik sinir de etkilenmiştir.
Klumpke paralizisi � Alt pleksus yaralanmasıdır � Zayıf el kavrama fonksiyonu vardır. (C 8 - T 1). � Oldukça nadirdir. � < %2 � Proksimal kaslarda kas gücü korunmuştur.
Klumpke paralizisi Başta C 8 -T 1 olmak üzere, alt spinal sinirlerin felci ve preganglionik sempatik liflerin tutulumu vardır. Triseps, önkol pronatorları ve bilek fleksörleri zayıftır. › Omuz ve dirsek fonksiyonu iyi, › Elde pençe deformitesi Sadece distalde kuvvet kaybının olduğu izole alt kök yaralanması nadirdir.
Total Felç � Üst ekstremitede duysal ve motor fonksiyon yok � Tam pleksus tutulumu. � Erb-Klumpke felci diye de adlandırılır. � Kol arefleksik ve duyusuzdur. � Horner sendromu %65
DBPF Bebeğe Yaklaşım Fizik Muayene: � Öncelikle inspeksiyon: bebek sırtüstü yatarken spontan el ve vücut hareketleri, simetri, hareket miktarı ve hareketin kalitesi Sonra pasif hareket � Asimetrik göğüs ekspansiyonu tutlumunu � frenik sinir
Fizik Muayene: � Moro veya palmar kavrama refleksi bakılırken; § Asimetrik veya zayıf kavrama � Duyu değerlendirmesi motor hasar. oldukça zor. § Bebeğin ağrılı uyaranlar karşısında ağlaması veya kolunu çekmesi beklenebilir. Grafestezi 5 yaş, � İki nokta ayırım testi � 9 yaş.
Komplet BPP‘de (C 5 -T 1) etkilenen kol güçsüzdür, gevşektir ve derin tendon refleksi alınamamaktadır. C 5 -C 7 lezyonu; omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği fleksiyon pozisyonundadır. C 8 -T 1 lezyonu; ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bileği ekstansiyondadır
Görüntüleme Yüksek rezolüsyonlu MR en iyi tanı aracı Preoperatif olarak kullanımı oldukça yararlıdır, hasarın derecesini göstermektedir. Direkt radyografi; › Klavikula ve humerus kırıkları, › Frenik sinir tutulumuna bağlı gelişen hemidiyafragmatik paralizi
Prognoz Yedi yaşına kadar tam iyileşme %66 � Kalıcı fonksiyonel kısıtlılık %20 -30 � § Tam olarak iyileştiği bildirilenlerin %66’sında EHA’ da veya kavrama gücünde eksiklik bulunmuştur. * günde 1 mm ≈ � Sinir rejenerasyonu � Sinir kökü ile hedef organı arasındaki mesafe uzadıkça motor iyileşme güçleşir. *Hoeksma AF, Wolf H, Oei SL. Obstetrical brachial plexus injuries: incidence, natural course and shoulder contracture. Clin Rehabil. 2006; 14: 523 -6.
Prognoz � Deltoid ve biseps fonksiyonu; § 2. ayda 1 -2/5 düzeyinde kas gücü tam iyileşme, § 3 -3, 5 ayda tam olmayan bir iyileşme, § İlk 5 ayda bu 2 kasın gücü 3/5 düzeyine ulaşmıyorsa sonuç büyük olasılıkla kötü olacaktır.
Prognoz Tek başına dirseği ve omuzu değerlendirmek iyi bir tahmin için yeterli değildir. § El bileği ve parmak ekstansiyonu da değerlendirilmelidir. Özellikle 6. aydaki muayenede bilek ekstansiyonu olmayan bebeklerin tam olarak düzelemediği bildirilmiştir. * Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke J, Solis J, et al. Brachial plexus birth injury. J Neurosci Nurs 1991; 23: 374 -80.
EMG
EMG Ne Zaman ?
Elektrofizyolojik Değerlendirme Sinir iletim çalışmalarının bu patolojideki ana rolü kök avulsiyonunu pleksus lezyonlarından ayırmaktır. Cerrahi Tedavi * *Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clinical Neurophysiology 2005 (116); 1756 -1761.
Elektrofizyolojik Değerlendirme Duyusal aksonların nöronları gangliondadır. Avulsiyonda ise yırtılma sinir kökünde yani ganglionun proksimalindedir. Duyusal aksonlarda dejenerasyon olmayacağından EMG’ de; + Kök Avulsiyonu
Elektrofizyolojik Değerlendirme Paraspinal kaslar, romboidler ve serratus anterior doğrudan köklerden innerve olan kaslardır. Kök lezyonlarında patolojik bulgu verirken post ganglionik pleksopatilerde normal EMG bulgusu verirler.
Preganglionik avulsiyonlarda yapılan EMG çalışmasında duyu iletimi normaldir.
Tedavi ve Rehabilitasyon İlk yaklaşım; daha fazla zedelenmeyi önle › Kolun beden yanında sallanması önlenmeli › Bebek koltuk altından tutulmamalı › Kol bebeğin karnı hizasında pozisyonlanmalıdır Omuz ve dirsek periyodik olarak subluksasyon açısından gözlemlenmelidir.
Tedavi ve Rehabilitasyon Fizik tedavide ana amaç; › EHA’ yı korumak › Kontraktürleri önlemek Pasif hareketlere 1. haftada başlanmalıdır. İlk 3 hafta omuz abduksiyon ve elevasyonu 90° ‘yi geçmemelidir. Hasta 2 -4 haftada bir yeniden değerlendirilmelidir. Aileye her bez değiştirme sırasında EHA egzersizleri yaptırması öğütlenir.
Tedavi ve Rehabilitasyon programında termal ajanlar, kinezyoterapi ve iş-meşguliyet tedavisi kombine edilmelidir. Yaşa uygun egzersizlerle zayıf ekstremite çalıştırılmalıdır. Wolff kanunu; büyüyen kemik, üzerine binen yüklere göre şekillenir.
Tedavi ve Rehabilitasyon Gelişmekte olan çocukta kolda uzunluk farkını azaltmak için yük verilen pozisyonlar tercih edilmelidir.
Splintleme §Kontraktürü azaltmak §Deformite gelişmini engellemek §Harekete yardımcı olmak › El-el bileği istirahat ateli, dirsek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleri yaygın olarak kullanılır. El bileği ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyeceği gibi uygun el bileği pozisyonu için de gerekmektedir. * * Şahin N. , Akı S. , Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006
Ev programı aileye öğretilmelidir. İdeal ev programı; › › › Germe Elin kullanımı Erken pozisyon verme Aktiviteleri güçlendirme ve geliştirme Duyunun normalleştirilmesini içermektedir Yüzme, basketbol gibi eğlence aktivitelerine sıklıkla yer verilmelidir. * *Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000; 7: 52 -7.
Cerrahi ve Zamanlama Erb felci el fonksiyonu korunmuş en az 6 ay süreyle deltoid ve biseps innervasyonunun gelişmesi için bekle. § İstatistiksel olarak bu bebeklerde nöral onarım gereksinimi %20 den azdır. C 5 -6 seviyeli hasarlanmalar iyi prognoz. * * Şahin N. , Ugurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 c: 7 s: 45
Cerrahi ve Zamanlama Total paralizili olguların konservatif tedavi ile iyileşme şansı yoktur. Aylık takiplerde; › Horner sendromu ile birlikte tam felç varsa › Kilo ≥ 4. 5 Kg, hemoglobin ≥ 10 gr/dl ise › 8 -10. haftalarda ameliyat önerilir. * Cerrahi; nörolizis, nöroma rezeksiyonu ve sinir transferi, tendon transferi gibi teknikleri içerir. *Hentz VR. Congenital brachial plexus exploration Tech Hand Up Extrem Surg 2004; 8: 58 -69.
Cerrahi Girişim Ne Zaman ? + 3. Ayda
Cerrahi Girişim Ne Zaman ? + 6. Aya kadar bekle
Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi yapılmaktadır. Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir. Dirsek kas gücü yerçekimine karşı 90º‘ yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düşünülmelidir. * * Şahin N. , Akı S. , Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006
Cerrahi Sonrası Baş 3 hafta korunur. Uyurken baş doğru pozisyonlanmalı, 6. ayda biseps kontraksiyonu iyi prognoz. Omuzun pasif dış rotasyon ve abduksiyonu ile dirsek ekstansiyon ve önkol rotasyon egzersizlerine 3. haftadan sonra başlanır. 6. haftadan sonra Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu ve biofeedback.
Erişkinde Brakiyal Pleksus Lezyonları
Erişkinde Brakiyal Pleksus Lezyonları � Kapalı yaralanmalar › Traksiyon › Kompresyon › Kombine lezyonlar � Açık yaralanmalar › Keskin cisimlerle › Ateşli silahlarla � Radyasyon
Radyasyon Pleksopatisi Periferik sinirler radyorezistandırlar. En sık meme kanseri nedeniyle ışın tedavisi almış hastalarda görülür. Işınlamadan yıllar sonra görülür (6 ay-6 yıl). Radyoterapi + Kemoterapi Daha sık. * *Kabayel D. Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni: Radyasyon Pleksopatisi Olgu Sunumu 2006
Radyasyon Pleksopatisi Patoloji; › › Nöral fibrozis Endonöryumdaki gerginlik Demiyelinizasyon ve Pleksusu besleyen küçük damarlarda daralma Ağrı, uyuşma, parestezi, dizestezi, kolda güçsüzlük temel semptomlardır. Ağrı çoğunlukla omuz ve proksimal kol çevresinde yoğunlaşır.
Radyasyon Pleksopatisi Ağrı nöropatik karakterdedir. Tedavide gabapentinden yararlanılır. Tedaviye dirençli vakalarda sinire bası yapan fibrotik ağın gevşetildiği cerrahi girişim faydalı 1 olabilmektedir. * Lenfödem, donuk omuz ve atrofi Erken fizyoterapi*2 *1 Gillette EL, Mahler PA, Powers BE, et al. Late radiation injury to muscle and peripheral nerves. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 1309 -1318, 2005. *2 Schierle C, Winograd JM. Radiation-induced brachial plexopathy: review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg 2004; 20: 149 -52.
Lezyon Lokalizasyonuna Göre � İnfraklavikular › › Pleksus Lezyonları Lateral Kord Lezyonları Medial Kord Lezyonları Posterior Kord Lezyonları Retroklavikular Pleksus Lezy. � Suprakavikular Pleksus Lezyonları › Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) › Orta Pleksus Lezyonları › Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke)
Lateral Kord Lezyonları Biseps Pronator teres Fleksör karpi radiyalis Dirsek fleksiyonu Önkol pronasyonu El bileği radiyal fleksiyonu
Mediyal Kord Lezyonları Ulnar sinirin kasları Abd. Pol. Brevis Fleks. Pol. Longus Fleks. Dig. Profundus
Posterior Kord Lezyonları Kol abdüksiyonu addüksiyonu ekstansiyonu internal rotasyonu ön kol bilek ve parmak ekstansiyonu
Supraklavikuler Pleksus Lezyonları Brakiyal Pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir. Spinal kökler, mikst spinal sinirler, anterior primer ramus, trunkuslar etkilenebilir. Üst orta ve alt pleksus lezyonları olarak 3 ana grupta ele alınırlar.
Üst Pleksus (C 5, C 6)Lezyonları Erb lezyonu Omuzda abduksiyon, dış rotasyon yok Önkolda supinasyon fleksiyon zayıf Kol adduksiyon ve iç rotasyonda, dirsek ekstansiyonda: “bahşiş eli”
Orta Pleksus (C 7) Lezyonları
Alt Pleksus (C 8, T 1) Lezyonları Klumpke Ulnar sinirin tüm kasları Elin intrensek kasları. T 1 kök avulziyonu var ise Horner Sendromu
Değerlendirme Sempatik Değerlendirme: Vazomotor Sudomotor Pilomotor Trofik değişikliklerin değerlendirilmesi
Değerlendirme Duyu Değerlendirmesi: Duyu eşik testleri; ağrı, sıcak-soğuk, dokunma, basınç ve vibrasyon duyusu Fonksiyonel testler; statik ve hareketli iki nokta ayırımı, moberg/modifiye moberg toplama testi, Objektif testler; Ninhidrin terleme testi, O’Rain kıvrım testi, Provakatif testler; Tinnel testi vb.
Değerlendirme Motor ve Fonksiyonel Değerlendirme: Pasif ve aktif EHA ölçümü Kas testi Elin kavrama gücü: Jamar Dinamometre Purdue Pegboard, Minnesota Rate of Manipulation Bennet Testi vb.
Tanı Brakiyal pleksus hasarında tanı için en değerli tetkik EMG’dir. EMG ile lezyonun hangi seviyede olduğu, hangi pleksusların etkilendiği, preganglionik mi postganglionik mi olduğu ayırt edilebilir.
EMG DBPF’ den farklı olarak kök avulsiyonlarının ayırımı her zaman net yapılamaktadır. › Çünkü daha distalde sekonder bir lezyonun eşlik ediyor olma ihtimali fazladır. Bunun için de kök avulsiyonlarını anlamanın tek yolu paraspinal EMG yapmaktır. EMG’ nin bir diğer avantajı da reinnervasyonu klinik iyileşmeden daha önce gösterebilmesidir.
EMG Yetişkinde Ne Zaman ?
Direkt Grafi Etiyolojisinde travma yer aldığından direkt grafi değerlendirmesi önemlidir. Servikal fraktür, dislokasyon, Klavikula fraktürü, luksasyonu, Skapula-torasik disosiasyon, Skapula fraktürü, Omuz dislokasyonu
MRG � Vertebral kanalda ve paravertebral kaslarda hematom avulsiyon ? � Eklem deformitesi, � Kapsül yırtığı � Kas atrofileri, � Servikal diskopatiler � Kord hasarı, sinyal değişiklikleri
Tedavi ve Rehabilitasyon Genellikle ilk cerrahi müdahale elektrodiagnostik test ve klinik yetersiz kalınca tanısal amaçlı yapılır. � Sinir Onarımı: � › Primer Onarım: İlk 3 hafta içinde yapılır. › Sekonder Onarım: 3 -6 hafta içinde yapılır. › Sinir Grefti ile Onarım: sinir uçları arasındaki mesafenin 2, 5 cm’ den fazla olması halinde uygulanır.
Tedavi ve Rehabilitasyon Periferik sinir onarımından sonra duyu iyileşmesi genellikle şu sırayı izler: › Koruyucu duyular; ağrı, sıcak, soğuk › Düşük frekanslı vibrasyon ve hareketli dokunma duyusu › Sabit dokunma duyusu › Yüksek frekanslı vibrasyon hissi
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Hastanın bilinçlendirilmesi ve eğitim: � � � Duyusu azalmış veya kaybolmuş bölgenin nasıl korunacağı öğretilir. Mümkün olduğunca aktif hareket yapmaya teşvik edilir. EHA egzersizleri ihmal edilmemelidir. Ödem, ağrı ve hareket kaybı gelişmesi durumunda doktoru bilgilendimesi istenir. Rejenerasyon sırasında hipersensitivite gelişmesi haline immobilizasyon önerilir.
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Desensitizasyon: � Girdap banyosu, � Masaj ve elevasyon, � Taktil stimülasyon, � Vibrasyon ve perküsyon, � Fonksiyonel tekrarlayıcı aktiviteler � Çok fazlı desensitizasyon kiti
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Duyusal Reedükasyon: Rejenerasyon esnasında duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir. � Bu yüzden hastalara duyusal eğitim verilmelidir. � Hastanın eline çeşitli büyüklük ve sertlikte cisimler verilerek bunları hissetmesi ve tanıması istenir. �
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Duyusal Reedükasyon: Hafif dokunma ve ince diskriminasyon için Semmes-Weinstein monoflamanları, Vibrasyon için saniyede 30 -256 titreşim yapan diyapozon,
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Kas Eğitimi: � Reinnervasyonun başlaması ile kaslar elektriksel olarak uyarılabilir. � Aktif asistif, aktif ve resistif egzersizlere geçilir. � İş uğraşı tedavisi fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırmak için eklenmelidir.
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Atelleme: � Deformiteyi önlemek, düzeltmek ve fonksiyonu artırmak için pasif istirahatler ve dinamik ateller kullanılabilir.
Genel Rehabilitasyon İlkeleri Tedavinin başarısı: � Yaralanmanın tipi ve derecesi, � Sinir onarımı ile ilk yaralanma arasında geçen zaman, � Sinir onarım tekniğinin deneyimli cerrah tarafından uygulanması, � Hastanın yaşı ve motivasyonu ile yakından ilişkilidir.
Kaynaklar: Şahin N. , Uğurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 Şahin N. , Semih AKI Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi Turk J Phys Med Rehab 2006; 52: 174 -80 Alain Gilbert, Brachial Plexus Injuries - 2001 Martin Dunitz Ltd ISBN 0 -203 -21640 -7 Altındağ Ö. , Gürsoy S. , Mete A. Bilateral Obstetric Palsy of Brachial Plexus - A Case Report Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2009; 55: 126 -7. Kabayel D. , Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni; Radyasyon Pleksopatisi: Olgu Sunumu Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2007. Kuran B. , Yamaç S. Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmaları ve Rehabilitasyonu - Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 27 -32 Karadağ E. , Ağırman M. Electrodiagnostic Evaluation and Treatment of Root Avulsion in an Obstetric Brachial Plexus Injury-Case Report Marmara Medical Journal 2011; 24 (1): 64 -67 Topkan E. , Önal C. Pathophysiology and Treatment of Radiation-Induced Brachial Plexopathy Sayı / Number: 3 Cilt / Volume: 18 Yıl / Year: 2008 Ramos L. , Zell P. Rehabilitation Program for Children With Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury Seminars in Pediatric Neurology, Vol 7, No I 2000: pp 52 -57 Periferik Sinir Lezyonları Özel S. , Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon editör: Hasan Oğuz 2004 s: 665 Periferik Nöropati Thomas A. , Felsenthal G. in; Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A. De. Lisa s: 895 -910
Teşekkürler
- Slides: 80