BPRS INDONESIA PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN

BPRS INDONESIA PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI ERA DIGITALISASI DAN UNIVERSAL HEALTH COVERAGGE(UHC) SLAMET R YUWONO KETUA BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT (BPRS) INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN RI Disampaikan pada RAPAT KERJA DLM RANGKA PEMBEKALAN KPD BPRS PROVINSI PAPUA BARAT 1

Nama : Dr. dr. SLAMET RIYADI YUWONO, DTM&H. MARS CURICULUM VITAE Pangkat /Golongan : Pembina Utama IVE Alamat Rumah : Alamat Kantor : Jl. hr RASUN SAID KAV 4 -9 - KEMENKES RI Jabatan KETUA BADAN PENGAWAS RS(BPRS) INDONESIA Tugas lain: ARAYA II-GALAXI BUMI PERMAI BLOK K 2/26 SURABAYA, Ketua Dewan Pengawas RSUP dr. Kariadi Semarang(2011 -2015) Dewan Penasehat RS Kanker Dharmais Jakarta(2015 sd sekarang) Dewan Penyantun PERSI Pusat Penasehat ARSADA Pusat Penasehat ARSPI Pusat Komite Penempatan Dokter Spesialis(KPDS) Komite Bersama Kemenrinstekdikti-Kemenkes RI Surveyor KARS Asesor Kompetensi IKKESINDO- BNSP Dosen Luar Biasa: FKM(S 2, S 3) -Fak Keperawatan Unair, , POLTEKKES Kemenkes Surabaya, STIKES Yayasan RSDS PENDIDIKAN : 1. S 1 Fakultas Kedokteran UGM Jogjakarta : 1979 2. S 2 Mahidol Universitity, Thailand (DTMH) : 1988 3. Magister Administrasi Rumah Sakit (MARS)-Unair : 2001

Materi 1. 2. 3. 4. 5. PERUBAHAN MANAJEMEN RS SEBELUM DAN SETELAH ERA JKN DEFINISI FRAUD TUJUAN PENCEGAHAN FRAUD JENIS FRAUD PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

1. PERUBAHAN YANG HARUS DI ANTISIPASI OLEH RS SISTEM FREE FOR SERVICE JKN RUJUKAN FREE FLOW BERJENJANG PEMBIAYAAN OUT OF POCKET BIAYA SATU PINTU DI BPJS PEMBAGIAN JASA FREE FOR SERVICE REMUNERASI Kuntjoro-PERSI 4

ERA JKN BEBERAPA RS INDONESIA AKAN SAKIT-BANGKRUT BILA: 1. Mengabaikan Strategi Operasi 2. Gagal Memanfaatkan Kekuatan dan Peluang Keberadaan JKN 3. Gagal untuk merubah Mindset dalam pengelolaan RS di ERA JKN 4. Kurang Memperhatikan Proses Layanan Era JKN (clinical Path Way, Kendali mutu kendali biaya) 5. Kurang memahami manajemen klaim (coding, grouping, costing, klaim) 6. Mengabaikan Investasi Modal Dan SDM 7. Gagal Untuk Membangun Komunikasi ( Internal / Eksternal &STAKEHOLDER) 8. Gagal Untuk Memahami Keinginan Dan Kebutuhan Pelanggan & STAKEHOLDER (Political driven) RS BANGKRUT 5

2. PENGERTIAN FRAUD 1. Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah Upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya dinikmati oleh individu atau institusi dengan merugikan pihak lain. 2. Abuse merupakan Penggunaan Prosedur Diagnostik atau Terapi dalam Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang tidak berdasarkan Indikasi Medis yang Relevan, tidak memiliki Bukti Ilmiah dan Efektifitas yang cukup, atau tidak Cost – Effective.

Tujuan Upaya pencegahan ditempatkan dalam Konteks : 1. Pada tata kelola Organisasi yang Baik (Good Corporate Governance) 2. Pada tata kelola Pelayanan Klinis yang Baik (Good Clinical Governance) 3. Pada kendali Mutu dan kendali Biaya Pelayanan Rumah Sakit (KMKB)

JENIS FRAUD : A. PIHAK YANG BERPOTENSI MELAKUKAN FRAUD : 1. Fraud oleh Peserta 2. Fraud oleh BPJS Kesehatan 3. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan(Rumah Sakit) 4. Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan 5. Fraud oleh Asuransi yang melakukan Fungsi Koordinasi Manfaat B. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi a. l : 1. Jenis Tindakan Fraud di FKTP 2. Jenis Tindakan Fraud di FKTL 8

B. 1. JENIS TINDAKAN FRAUD DI FKTP 1. 1. Memanfaatkan dana kapitasi dan klaim tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku; 1. 2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi; 1. 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKTL; 1. 4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan; 1. 5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; 9

B. 2. JENIS FRAUD DI FKTL DI RS 2. 1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding); 2. 2. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning); 2. 3. Klaim palsu (phantom billing); 2. 4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes (inflated bills); 2. 5. Pemecahan episode pelayanan (services unbundling or fragmentation); 2. 6. Rujukan semu (selfs-referals); 2. 7. Tagihan berulang (repeat billing); 2. 8. Memanipulasi lama perawatan (length of stay); 2. 9. Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge); 2. 10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled services); 10

Lanjutan : 2. 11. Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value); 2. 12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care); 2. 13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu (unnecessary treatment); 2. 14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator; 2. 15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya (phantom visit); 2. 16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya (phantom procedures); 2. 17. Admisi yang berulang (re-admisi); 2. 18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan 2. 19. Memanipulasi tanggal pelayanan. 11

PENJELASAN JENIS FRAUD DI RS : • Upcoding merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya. • Kloning merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada. • Phantom billing merupakan Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan. • Inflated bills merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya. 12

• Services unbundling or fragmentation merupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien • Self-referal merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan di dalam rumah sakit atau rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain, kecuali dengan alasan kompetensi dan/atau fasilitas • Repeat billing merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama; • Length of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap; 13

• Length of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap; • Type of room charge merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perbedaan kelas perawatan; • Cancelled service merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan; • No medical value merupakan Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis; 14

• Standard of care merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan; • Unnecessary treatment merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan; • Menambah panjang waktu penggunaan ventilator merupakan Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan; • Phantom Visit merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu. • Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan; 15

• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan; • readmisi merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah- olah lebih dari satu episode. • Memanipulasi tanggal pelayanan adalah mencatat tanggal pelayanan tidak sesuai kenyataan. 16

PERAN MANAJEMEN RS DALAM UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

LANGKAH-LANGKAH STRATEGIS MEMAHAMI PERUBAHAN MANAJEMEN RS DI ERA JKN

1. MEMAHAMI TTG SISTIM ASURANSI KESEHATAN UNIVERSAL COVERAGE s. d. 2019 KONTRAK KERJA PELAYANAN (KLAIM YAN) OPERATOR PPK / RS PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICES) 28/10/2020 REGULASI, STANDAR MUTU (INA CBG) , TARIF BPJS / ASURANSI PREMI ü ü QUALITY EQUITY SAFETY FAIRNESS PELAYANAN KESEHATAN PEMBAYARAN KAPITASI, INA-CBG PRINSIP ASURANSI REGULATOR PENERIMA BANTUAN IURAN (PP 101 / 2012 PBI MASKIN ) PESERTA JAMKESDA (BANTUAN IURAN? DIATUR DI PERDA ? ) Arah Kebijakan Manajemen RS >>> SJSN/Kjn PEMERINTA H PEM DA 19

2. MERUBAH MINDSET TTG AKIBAT PERUBAHAN MODEL PEMBIAYAAN DIREKTUR 1 MANAJEMEN, PROVIDER PPK KOMITE 2 Internal PROVIDER Shifting Paradigm - Morality - Quality - Delivery - Safety - Cost awareness SEMUA UNSUR 4 2. MASYARAKAT Pemahaman JKN Kepatuhan thd sistem Moral hazard 10/28/2020 POLITIK 3. ASURANSI (BPJS) FOKUS SBG OPERATOR ORIENTASI KPD PELANGGAN(PESERTA) ASURANSI NON PROFIT 20

3. KESIAPAN PELAYANAN & PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN • Pengalaman pelayanan Program Jamkesmas & Program Jamkesda (lesson learnd) >>> Antisipasi “kelemahan dan Kendala” Mutu Pelayanan (Diagnosis, Coding - Grouping, costing, Clinical Pathways) • Penataan Customer Service (Front Office) : • • • Database Pasien BPJS • Medical Record (identifikasi Kepesertaan, SJP) Optimalisasi Peran (Dukungan, komitmen) KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, PMFT/KFT, Lakukan PENGENDALIAN MUTU(Peran TIM MUTU RS, GKM, ISO, AMP, AUDIT MEDIK, OBAT RASIONAL) MONITORING & EVALUASI PELAYANAN dan PENGKURAN KINERJA – PENGUKURAN IKM. Perhatikan N-S-P-K >>> SPM RS (Pemenuhan dan Pengukuran Capaian)-PMK 129/2008 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 21

4. KESIAPAN SDM RS • PENYAMAAN PERSEPSI/PEMAHAMAN YAN ASURANSI (BPJS) >>> BINTEK, SOSIALISASI STAKEHOLDER RS. • KETERSEDIAAN TIM VERIFIKASI INTERNAL, JUMLAH, MUTUNYA, DISESUAIKAN VOLUME PELAYANAN & KLAIM • REMUNERASI >>> JASA PELAYANAN (Hindari terjadinya DEMOTIVASI) >>> PENGUKURAN KINERJA INDIVIDU (P. A. ) DAN INDEK KEPUASAN KARYAWAN (I. K. K. ). • ANTISIPASI KONFLIK di LAPANGAN : • DENGAN PASIEN NON BPJS (EX – JAMKESDA) TANPA KARTU KEPESERTAAN BPJS >>>> PERDA KAB/KOTA PBI ? • DENGAN PASIEN BPJS TANPA RUJUKAN • ANTAR KELOMPOK PROFESI DI RS (REMUNERASI – JASPEL) 28/10/2020 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 22

5. KESIAPAN TATAKELOLA KLAIM DAN PENGENDALIAN BIAYASIM RS-DIGITALISASI • STRUKTUR KELEMBAGAAN ? >>> DIBENTUK UNIT KHUSUS PENGELOLA KLAIM ? ? • BUAT PEDOMAN-PEDOMAN(JUKLAK, JUKNIS) • PENGENDALIAN BIAYA (COST CONTAINMENT - COST REDUCTION – COST CONTROL) • ANALISIS RASIO KEUANGAN >>> CURRENT RATIO (Aspek Aktiva Lancar “ Manajemen Kas – Piutang – Persediaan”) • MONEV TINGKAT : ”KEGAGALAN KLAIM” 28/10/2020 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 23

6. KESIAPAN DUKUNGAN SIMRS-DIGITALISASI • PENGEMBANGAN SIMRS >>> PERUBAHAN BISNIS PROSES PELAYANAN& PENJAMINAN. • PERLUNYA INTEGRASI “FRONT OFFICE – BACK OFFICE” DAN “BRIDGING” DENGAN SISTEM BPJS • SIM RS HARUS SATU SISITEM (DATA-KNOWLEDGE MANAGEMENT-DSS) • SIM RS MEMBERIKAN KEMUDAHAN (KECEPATAN DAN KETEPATAN )KLAIM 28/10/2020 Kesiapan RS vs BPJS/KJN 24

LNGKAH-LANGKAH KHUSUS PENCEGAHAN FRAUD

1. PENGEMBANGAN PEDOMAN : Meriew pedoman-pedoman yang sudah ada untuk menghasilkan pedoman-pedoman rumah sakit, antara lain sebagai berikut: • Pedoman Koding • Pedoman Administrasi klaim BPJS • Pedoman Kendali Mutu • Pedoman Biaya • Pedoman Kelengkapan Rekam Medik Pasien • Pedoman Telaah Klaim • Pedoman Penyusunan Praktik Klinik dan Alur Penanganan Klinik (Clinical Pathway). 26

2. PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN FRAUD : Tim Pencegahan Fraud dibentuk di tiap rumah sakit / FKTL dengan fungsi melakukan pencegahan fraud melaluitugas berikut: 2. 1. Telaah terhadap potensial fraud (red flag), untuk menilai kesesuaian antara standar pelayanan dengan fakta pelayanan. Telaahan ini dilakukan terhadap seluruh aspek pelayanan dan keuangan terkait potensial fraud tersebut. Hasil telaah terhadap potensial fraud ini bias berupa “tidak ada masalah” atau diteruskan ketahap “investigasi dugaan”. 2. 2. Investigasi dugaan, dengan melakukan pembahasan atas klaim yang mendapat catatan “bicarakan klaim” untuk perbaikan klaim atas dugaan / kemungkinan fraud.

Lanjutan : 2. 3. Pelaporan hasil, yang dibuat oleh tim pencegahan fraud setelah memperoleh hasil investigasi dugaan. Catatan pada pelaporan adalah “bukan Fraud” atau “memperkuat indikasi Fraud”. 2. 4. Sosialisasi pelaporan hasil telaah potensial fraud pada seluruh personil internal rumah sakit dari unit-unit terkait untuk kejelasan tentang dugaan fraud dan pencegahan fraud. 28

3. SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD : ØDilakukan oleh Tim Pencegahan Fraud rumah sakit melalui: § forum-forum pertemuan internal dengan staf klinis dan perawatan, stafrekam medik, staf keuangan dan pihak terkait lainnya; ØDilaksanakan pada saat: § baik pada saat permulaan berlakunya upaya pencegahan fraud, § ketika ditemukan bentuk-bentuk tertentu dugaan fraud, § dan pelaporan hasil telaah terhadap potensial fraud guna memantapkan upaya pencegahan fraud secara berkelanjutan.

4. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN : 1. Pembinaan dan pengawasan. Pencegahan Fraud Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2. Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di RS, dapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan organisasi profesi. 3. Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di FKTP dan FKTL selain rumah sakit, dapat melibatkan asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.

KATA KUNCI PERAN MANAJEMEN DALAM PENCEGAHAN FRAUD DI RS § MENGENALI JENIS FRAUD § IKUT SERTA LAKUKAN PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD § KERJASAMA DENGAN INSTANSI TERKAIT(DINAS KESHATAN), ORGANISASI PERUMAH SAKITAN, PROFESI, BPRS § LAKUKAN INVESTIGASI BILA TERJADI FRAUD § MONITORING DAN EVALUASI

PENUTUP : 1. Upaya pencegahan lebih baik agar tidak pernah terjadi tindakan Fraud. 2. Persiapkan Pedoman Pencegahan dan Bentuk Tim Pencegah Fraud di RS 3. Mengikuti TOT Sosialisasi dan Pelatihan anti Fraud baik diselenggarakan oleh IMRS PERSI maupun Institusi terkait lainnya 4. Tim Pencegahan Fraud wajib melakukan identifikasi awal sebelum diserahkan kepada pemeriksaan lanjutan 5. Apabila pada Pemeriksaan lanjutan oleh lembaga pengawasan ditemukan “bukti terjadi fraud”, maka tindakan represif menjadi tugas para penegak hukum. 6. BPRS IKUT SERTA DALAM PEMBINAAN, PENCEGAHAN DAN INVESTIGASI BILA TERJADI FRAUD

33