BPCO FMC Ambroise Par EPIDEMIOLOGIE 44 millions de
BPCO FMC Ambroise Paré
EPIDEMIOLOGIE
• 44 millions de personnes dans le monde • 2, 6 millions de personnes en France (prévalence 4, 5%) • 6ème cause mondiale de décès en 1990 3ème cause mondiale de décès et 5ème cause de handicap en 2020 • 100 000 insuffisants respiratoires chroniques • 20 % de femmes en 1993 40 à 45 %aujourd’hui
INTERROGATOIRE
• Tabagisme: - âge de début -quantité: nb de paquets X années - tabagisme passif - cannabis • ATCD familiaux respiratoires • ATCD respiratoires dans l’enfance: asthme, bronchiolites, infections pulmonaires
Professions à risque à recher Excès de TVO et/ou BC Déclin accéléré du VEMS Relation dose-effet mesurée ou évaluée Excès de mortalité par BPCO Secteur minier +++ +++ ++ Bâtiment – Travaux publics ++ + Fonderie – Sidérurgie ++ ++ + + Textile (coton) +++ ++ ++ - Milieu céréalier (silos) ++ ++ ++ - Production laitière ++ ++ + - Elevage de porcs ++ ++ ++ - Travail du bois + + + - Soudage + - Cimenterie + + + - Usinage métaux + + + - Secteur professionnel +++ Fort niveau de preuve : plusieurs études scientifiques de qualité, résultats concordants ++ Niveau de preuve modéré : études peu nombreuses, résultats concordants + Niveau de preuve limité : peu de données ou résultats contradictoires - Pas de preuve : données négatives ou absence de données Ameille J. et al. La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une maladie méconnue. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13 S 119 -13 S 130
Signes cliniques
• Toux et expectorations chroniques • Dyspnée d’effort hyperinflation dynamique myopathie ( sédentarité, dénutrition, corticothérapie orale, stress oxydant) HTAP • Déformation thoracique en tonneau, respiration lèvres pincées, cyanose • Auscultation: diminution du murmure vésiculaire, crépitants de début d’inspiration, ronchi et sibilants auscultatoires
Inspection
Comment évaluer le handicap chez le BPCO ? 1. La dyspnée 2. La tolérance à l’effort 3. Le score BODE
Vous êtes essoufflé, mais comment ? Echelle de Sadoul A - 16
Dyspnée : mal corrélée au VEMS 140 120 VEMS (%) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 GRADE MRC 4 5
Test de marche de 6 minutes Méthode Corridor 30 mètres Consigne : Marcher pour parcourir la plus grande distance possible en 6 min. Peut s’arrêter. Pas d'encouragement mais temps indiqué chaque min.
Résultats moyens Homme 60 ans : 580 m ± 150 m (6 km/h ± 1, 5) Femme 60 ans : 490 m ± 140 m (5 km/h ± 1, 4) Sujet normal : 5 m/an BPCO : 25 -40 m/an
BODE Index ü ü B O D E (TDM-6) BMI Obstruction bronchique Dyspnée Capacité d’Exercice Celli et al. , NEJM 2004
Cotation BODE Index Points Items 0 B BMI (IMC) < 21 1 2 3 ≥ 21 O VEMS ≤ 65 50 -64 36 -49 ≥ 35 D MMRC 0 -1 2 3 4 E Distance TDM 6 ≥ 350 250349 150249 ≤ 149
BODE index et survie Quartile 1 : score 0 à 2 Quartile 2 : score 3 à 4 Quartile 3 : score 5 à 6 Quartile 4 : score 7 à 10 Celli et al. , NEJM 2004, 350: 1005 -12
DEPISTAGE
Le PIKO 6 ou le NEO 6 – Mesure un rapport entre le volume expiré en 1 sec/ volume expiré en 6 sec, cela s’approche d’un rapport VEMS/CVF – bon moyen de dépistage de l’obstruction bronchique
Le PIKO 6 ou le NEO 6 • Zone verte= VEMS/VEM 6 > 80 % : pas d’obstruction bronchique • Zone jaune= VEMS/ VEM 6 70 à 80 %: zone douteuse • Zone rouge= VEMS/VEM 6 < 70 % : obstruction bronchique
La spirométrie
Pléthysmographie Spirométrie La Spirométrie 1) Mesure de la capacité vitale lente (CVL)
La Spirométrie 2) Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL – Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau < 70
La Spirométrie • Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL – Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau < 70 – Etiologies du TVO: • • Asthme (TVO réversible) BPCO DDB Bronchiolites. .
La Spirométrie • Et le DEP? – Mesure un débit, ne permet pas de diagnostiquer l’obstruction bronchique
La Pléthysmographie
La Pléthysmographie • Mesure les volumes non mobilisables – CPT, VR ( + CVL, CRF, VRE, VRI…) • Permet de définir – Le trouble ventilatoire restrictif: CPT < 80%, Tiffeneau conservé – La distension : CPT > 120%, et VR/CPT> 30%
Trouble ventilatoire restrictif CPT diminuée • Aspect de la courbe débit-volume
Trouble ventilatoire restrictif CPT diminuée Pb de Paroi: Pb de Poumon: • Exérèse • Cyphoscoliose • Atteinte neuromusculaire (pneumonectomie. . ) (paralysie phrénique…) • Pneumopathie interstitielle (Fibrose • Epanchement pleural pulmonaire • Douleur idiopathique…) • Obésité…
• Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR
• Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR – Tiffeneau <70, CPT< 80% – Par exemple: • BPCO et pneumonectomie • Asthme et sarcoïdose…
Quand faire des EFR? • • Bilan de toux chronique Bilan de dyspnée d’effort Bronchites à répétition Anomalies auscultatoires Et tabagisme > 20 PA
Intérêt des EFR • • Diagnostic de sévérité Pronostic Suivi évolutif
Test de réversibilité Réalisation d’une spirométrie, inhalation d’un bronchodilatateur puis contrôle de la spirométrie minutes après. Réversibilité = augmentation du VEMS de 12 % par rapport à la valeur théorique ou de 200 ml = ASTHME
Autres examens
• RP: – recherche de signes de BPCO: distension thoracique, hyperclarté des apex, sd bronchique, parfois normale – recherche d’une autre pathologie: opacité pulmonaire suspecte, sd interstitiel, anomalie pleurale (épanchement, pneumothorax), cardiomégalie, anomalie médiastinale
Imagerie thoracique
• TDM thorax: – Recherche d’une embolie pulmonaire si dyspnée ou douleur thoracique brutale – Anomalie suspecte sur la RP – Discordance dyspnée/EFR – Symptôme respiratoire inhabituel (hémoptysie, douleur thoracique inexpliquée…)
Imagerie thoracique
• Bilan cardio: signes d’insuffisance cardiaque droite, recherche d’HTAP • TM 6 • Epreuve d’effort cardiorespiratoire
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0, 7) I : légère II : modérée III : sévère IV : très sévère VEMS ≥ 80% 50% ≤ VEMS < 80% 30% ≤ VEMS < 50% VEMS < 30% Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + association de 2 BD + réhabilitation + corticoïde inhalé La classification nécessite la pratique d’une EFR associé à un bêta-2 -agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées DOCUMENT A pour USAGE INTERNE Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations 2009 la prise en charge de la UNIQUEMENT NE PAS DIFFUSER bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir. 2010; 22: 522– 48 - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux
Traitement : l’arrêt du tabac • Seule mesure permettant l’arrêt du déclin du VEMS • significative de l’excès de mortalité après 10 ans de sevrage continu
1. Le sevrage tabagique : une priorité OBJECTIFS (1, 2) : • Interrompre la progression de l’obstruction bronchique • Retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire • Prévenir et contrôler les symptômes • Réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations Déclin « naturel » du VEMS dans la BPCO (courbe de Fletcher) (3) • Améliorer la qualité de vie • Améliorer la tolérance à l’effort et à l’exercice Modalités du sevrage tabagique (2) → → → Proposer un accompagnement psychologique Intérêt éventuel des thérapies cognitivo-comportementales En cas d’échec, proposer une réduction progressive de la consommation de tabac Faire intervenir d’autres spécialistes (tabacologue, diététicien, autres) Orientation éventuelle vers un réseau de soins en addictologie 1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir 2010; 27; supplément 1. 2) HAS. Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012. 3) Rennard SI, Vestbo J. Natural Histories of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 878– 883.
1. La recherche d’autres facteurs de risque OBJECTIFS (2) : • Recher et éliminer une exposition respiratoire, professionnelle ou non, aux autres polluants • Interrogatoire patients • Identification de : → Silice → Poussières de charbon → Poussières végétales et moisissures • Recherche de : → Usage de cannabis 2) HAS. Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012.
2. Traitement médicamenteux les principaux objectifs du traitement pharmacologique (1) • Prévention et contrôle des symptômes • Réduction de la fréquence et de la sévérité des exacerbations • Amélioration de la qualité de vie • Amélioration de la tolérance à l’exercice l’efficacité connue des bronchodilatateurs (1, 12) • Amélioration des symptômes • Amélioration de la capacité inspiratoire • Réduction de la distension au repos et à l’effort • Amélioration de la tolérance à l’exercice • Réduction des exacerbations 1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir 2010; 27; supplément 1. 12) GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2013.
Traitements bronchodilatateurs Béta 2 mimétiques Antichinergiques • CDA – Ventoline (salbutamol) – Bricanyl (terbutaline) • LDA – Foradil (formotérol) 2 prises/j – Sérévent (salmétérol) 2 prises/j – Onbrez/oslif (indacatérol) 1 prise/j – Bronchodual/combivent (ipiatropium) • LDA – Spiriva (tiotropium) – Seebri (glycopyrronium)
Traitements bronchodilatateurs • Indications: – dès le stade II de BPCO chez des patients symptomatiques (dyspnée, toux) – En commençant par une des 2 classes – Associer la 2 ème si l’efficacité clinique est insuffisante – Au long cours
Et les corticoïdes inhalés ? • En association avec un bronchodilatateur de langue durée d’action si – BPCO sévère – ET exacerbations fréquentes • 2 molécules ayant l’AMM – SERETIDE 500 X 2/jour ( VEMS < 60 %) – SYMBICORT 400 X 2/jour ( VEMS < 50 %)
Vaccinations • Vaccination anti-grippale annuelle • Vaccination anti-pneumococcique (pneumo 23) Le vaccin recommandé reste le vaccin polyosidique non conjugué 23 valent. Il n'existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures par le vaccin 23 -valent Recommandations HAS 2013
Comment améliorer le handicap du BPCO? En « traitant » le VEMS Indispensable mais efficacité moyenne En améliorant le BODE dyspnée, tolérance à l’effort Correction IMC
La réhabilitation : définition üLa réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. ü Elle a pour objectifs de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé par une stabilisation des manifestations systémiques de la maladie. Nici…Prefaut et al ATS/ERS recommandations 2006 Équipe U 1046 «Muscle et Pathologies»
Maladie respiratoire Dyspnée (part respiratoire) Déconditionnement /Myopathie Régression Voie mét. aérobie Aggravation Dyspnée Objectifs physiopathologiques et cliniques du réentraînement à l’effort (part musculaire) ü Développer la voie métabolique aérobie ü Pour : Diminuer la dyspnée (part musculaire). Augmenter la tolérance à l’effort. Accroître la qualité de vie
Comment améliorer Dyspnée et Tolérance à l’exercice ? L’indispensable ½ heure de marche normale x 5 jours/semaine ou 20 minutes de marche rapide x 5 jours/semaine en plus des activités de la vie quotidienne. Possibilité de fractionnement par 10 minutes. Si malade sévère Programme complet de réhabilitation respiratoire ü Activité physique aérobie + renforcement musculaire ü Psychosocial : éducation pour la santé
Surface du Quadriceps, VEMS, et survie Survie à 5 ans Probability of surviving 1. 0 0. 9 VEMS < 50% Surf. Quad. > 70 cm 2 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 VEMS < 50% Surf. Quad. < 70 cm 2 0. 3 0 500 1000 Time 142 BPCO 1500 2000 (days) Marquis et al. AJRCCM 2002
CONCLUSION
• Dépister – Piko 6 / spiro • Evaluer la sévérité – – EFR IMC Dyspnée Tolérance à l’exercice • Traiter – Sevrage tabagique – Traitement inhalé (bronchodilatateurs +++) – Encourager à bouger • Prévenir – Vaccinations – Traitement des exacerbations
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