Borelioza z Lyme Dr n med Magorzata Bednarek
Borelioza z Lyme Dr n. med. Małgorzata Bednarek
Kleszcze (pajęczaki) Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy: u Twarde (Ixodidae) u Miękkie (Argasidae) Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza
Kleszcze charakterystyka u Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie kręgowców u Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność u Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności u Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez kilka lat u Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom, odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany temperatury, oraz zapachy np. . Potu
Transmisja kleszczy w środowisku
Choroby przenoszone przez kleszcze 1. 2. Choroby wirusowe Kleszczowe zapalenie mózgu Choroba skokowa owiec Kleszczowa gorączka Colorado Wirusowe gorączki krwotoczne Krymsko – kongijska Omska Gorączka Lasu Kyasanur 1. 2. Choroby bakteryjne Borelioza z Lyme Tularemia Gorączka powrotna Riketsjozy i parazytozy Babeszjoza Ehrlichioza (Anaplazmoza) Gorączki plamiste Nużyca
Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) Przewlekła wieloukładowa (skóra, stawy, układ nerwowy, serce), wielofazowa choroba , wywołana przez krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus) Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki, duże ssaki Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20 -30 um Opisano 18 genogatunków krętków tworzących kompleks Borrelia burgdorferi sensu lato. Chorobotwórcze dla człowieka Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garini , Borrelia afzeli , Borrelia bavariensis– w Europie Borrelia garinii – w Azji Borrelia burgdorferi sensu stricto i Borrelia bisettii– w USA Prawdopodobnie chorobotwórcze: B. bisettii, B. valaisiana , BB lusitaniae, B spielmani Krętki wykazują tropizm narządowy: B. garinii – neuroborelioza B. afzelii – zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie skóry Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z czasem kontaktu kleszcz - człowiek
Patogeneza Boreliozy z Lyme u Krętki bytują w środkowej części przewodu pokarmowego zakażonych kleszczy u Podczas wysysania krwi przez kleszcza liczba krętków w jego przewodzie pokarmowym wzrasta i przechodzi zmiany fenotypowe, min ekspresji białek powierzchniowych C (Osp. C). u Ekspresja Osp. C umożliwia wnikanie krętków do do gruczołów ślinowych kleszczy i inwazję skóry żywiciela u Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze
Patogenaza Boreliozy z Lyme cd. u Wprowadzone do organizmu żywiciela wyzwalają nieswoistą i swoistą odpowiedź ze strony układu immunologicznego u Zaktywowane komórki żerne i przeciwciała starają się zniszczyć krętki u Kretki mają zdolność „wymykania się spod kontroli” układu immunologicznego poprzez zmianę właściwości antygenowych, inaktywację składowych dopełniacza, aktywację enzymów proteolitycznych u Krętki nie wytwarzają toksyn u W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych, tworzenie nacieków zapalnych u W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany
Okresy choroby 1. Borelioza wczesna u Postać wczesna (ostra) zlokalizowana: § § u Postać wczesna rozsiana: § § 2. Erythema migrans ( rumień wędrujący) Borrelial lymphoma (dawniej pseudochłoniak boreliozowy) rumień wędrujący mnogi neuroborelioza, postać stawowa, postać sercowa Borelioza późna u Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia (encephalomyelitis) > 12 miesięcy u Zapalenia stawów > 12 miesięcy u Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn
Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) u Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1– 3 tygodniach (może sięgać 3 miesięcy). u U dorosłych najczęściej lokalizuje się na kończynach i tułowiu, u dzieci na głowie i szyi. Nie obserwuje się EM na skórze dłoni, podeszwach stóp i błonach śluzowych u Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm u Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne u Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie zakażenia, a nie o licznych pokłuciach, zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione
Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) u Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe), częściej towarzyszą rumieniom mnogim u EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji zakażenia. u Ujawnienie się zmiany rumieniowej w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)
Rumień wędrujący
Zapalenia mięśnia sercowego Lyme carditis - LC u Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu. u Rzadziej jako zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia, przewlekłej zastoinowej kardiomiopatii u Pojawiają się około 21 dnia od początku zakażenia u Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, w ciągu kilku tygodni. u Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych zaburzenia czynności serca cofają się powoli.
Borrelial lymphoma - BL u Występuje głownie w Europie u Ujawnia się 2% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sinoczerwony, niebolesny guzek. u Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe. u Jest łagodną zmiana proliferacyjną limfocytów B , powstającą jako wynik stymulacji immunologicznej przez obecne w skórze antygeny B. afzeli u Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. u Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat , ma tendencję do nawrotów u Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z limfocytów, komórek plazmatycznych i kwasochłonnych)
Borrelial lymphoma - BL
Neuroborelioza – postać wczesna 1. 2. Jest najczęstszą postacią rozsianego zakażenia B. burgdorferi w Europie. Obejmuje ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy Najczęściej jej przyczyną są B garini, B. afzeli, B. burgdorferi sensu stricto 3. Charakterystyczna jest zmienność objawów 4. Postacie kliniczne Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII, niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n. V-drętwienie, parestezje twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n. IX i X-trudności w połykaniu, chrypka porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) zapalenie mózgu (encephalitis) zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) Zespół Bannawartha (meningoradiculoneuritis) – limfocytowe zap. opon m-rdz + zespół korzeniowy + porażenie nn. czaszkowych u u u
Neuroborelioza późna u u zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie rozsiane obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami. przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości Cerebral borrelial vasculitis mogący doprowadzić do zawału mózgu lub udaru mózgu
Zapalenie stawów Lyme artritis LA W Europie najczęściej wywołane przez B garini i B afzeli. Postacie kliniczne: u Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien, zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i łokciowych, najczęściej asymetryczne
Zapalenie stawów Lyme artritis LA u Zakażenie przewlekłe u Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. u Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu. u Wymaga różnicowania z antybiotykoopornym zapaleniem stawów ( objawy utrzymują się > 3 mce pomimo antybiotykoterapii).
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn acrodermatitis chronica - ACA u u u Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia. Opisywana częściej w Europie niż w USA, występuje głownie u kobiet W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem żył
Diagnostyka Boreliozy z Lyme Wywiad u Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał Ig. M i Ig. G metodą immunoenzymatyczną ELISó– nie eliminują testów fałszywie dodatnich np. przy obecności czynnika reumatoidalnego, wirusów HSV i EBV u Testy potwierdzenia Western – Blot z antygenami rekombinowanymi p 100, p 58, p 41 i, Vls. E, Osp. C, Dbp. A, Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy Ig. M mogą być wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a także wydzielania protein wiążących przeciwciał u Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami serologicznymi, głownie z PMR , płynu stawowego i skóry Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości diagnostycznej u
Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy u Rumień wędrujący - nie wymaga diagnostyki laboratoryjnej , jeśli rumień jest nietypowy konieczna diagnostyka molekularna wycinka skórnego. u Borrelial lymphoma • Badania serologiczne • Badanie histopatologiczne wycinka skórnego • Badanie metodą PCR wycinka skórnego Lyme carditis - badania serologiczne u Zapalenie stawów ; u Postać wczesna : badania serologiczne (Ig. M +, Ig. G narastające), DNA met PCR w płynie stawowym Postać późna : badania serologiczne (Ig. G+), DNA met PCR w płynie stawowym u Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry : • Badania serologiczne (Ig. G+) • Badanie histopatologiczne wycinka skóry oraz DNA krętka
Diagnostyka neuroboreliozy u Neuroborelioza OUN Objawy kliniczne • Badanie płynu m-rdz • Ocena biochemiczna • Badanie wewnątrzoponowej syntezy p/ciał • Badanie DNA krętków w PMR met PCR
Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme Leczymy chorobę, a nie wyniki badań u Rumień wędrujący, : Amoksycyklina, Doxycyclina, Cefuroksym {Azytromycyna ( tylko przy oporności na antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM)} - 14 -21 dni u Borrelial lymphoma ; Doxycyklina, Amoksycyklina , Cefuroksym - 14 -28 dni u Lyme carditis : Doxycyklina, Amoksycylina, Ceftriakson – 14 -30 dni u Lyme artritis : Doxycyklina , Ceftriakson – 14 -28 dni u Acrodermatitis chronica – Doxycyklina, Amoksycyklina, Cefuroksym, Ceftriakson – 14 -21 dni u Neuroborelioza: Ceftriakson – 21 -28 dni , porażenie nn czaszkowych Doxycyklina 14 -28 dni Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcji Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p. o. 200 mg), do rozważenia tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.
Reinfekcja u Zakażenie Borrelia burgdorfei sensu lato nie powoduje trwałej odporności u Do rozpoznania reinfekcjikonieczne jest rozpoznanie rumienia wędrującego albo wykazanie badaniami serologicznymi serokonwersji między fazą ostrą choroby, a fazą rekonwalescencji
Tularemia u u u Etiologia: Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis Nieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na działanie niskiej temperatury Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej, źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda, przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z człowieka na człowieka Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki
Tularemia – obraz kliniczny u u Okres wylęgania: 3 -5 dni W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i bólami mięśniowymi Postacie kliniczne: – Wrzodziejąco – węzłowa – Węzłowa – Oczno –węzłowa – Anginowa – Płucna – Trzewna (durowata)
Tularemia – diagnostyka i leczenie u Odczyn u Antybiotykoterapia immunofluorescencji aminoglikozydy, u Test ELISA streptomycyna, u Odczyn śródskórny tetracykliny, u Badania cefalosporyny bakteriologiczne
Babeszjoza Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka przez kleszcza Ixodes. Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.
Babeszjoza u u Etiologia: pierwotniaki występujące u nornic, i bydła (Babesia bovis, Babesia divergens) W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z obniżona odpornością Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę, powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha
Babeszjoza – diagnostyka i leczenie u Diagnostyka: Ø Ø Ø Morfologia krwi Badanie moczu Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności aminotransferaz Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia Leczenie: chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+ azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi
Ludzka anaplazmoza granulocytarna (Ehrlichioza) u Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule ) u Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie okołoporodowe, zakażona krew
Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie u Objawy kliniczne: nagły początek, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle brzucha, atypowe zapalenie płuc u Diagnostyka: wywiad epidemiologiczny, leukopenia, trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT, wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w granulocytach, badania serologiczne u Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna
- Slides: 35