BOL U STOMAKU KOD DJECE Dr Biljana Mianovi

BOL U STOMAKU KOD DJECE Dr Biljana Mićanović Katić 30. 7. 2018 Bijeljina

� � Bol u stomaku je jedan od najčešćih razloga za odlazak kod ljekara. U većini slučajeva uzrok bola nije ozbiljan i djeca se oporave bez liječenja. Uzrok bola je nekad teško odrediti. Simtomima treba malo više vremena da se ispolje pa dijagnoza nije laka. Takođe djeca do tri godine starosti ne znaju da objasne bol. Posle treće godine može prstićem da pokaže mjesto gdje ga boli, ali samo u trenutku kada ga zaboli. Abdominalni bol može da bude i simptom ozbiljnog oboljenja, kako intraabdominalnih, tako i ekstraabdominalnih, brojnih metaboličkih i neuroloških poremećaja. Takođe specifičnost djece je da kod respiratornih infekcija mogu imati bol u stomaku. Bol može biti i psihogenog porijekla. Pored bola u stomaku djeca često imaju i druge tegobe i simptome kao što su mučnina, povraćanje, proliv, povišena temperatura. NE ZABORAVITI DA JE MOGUĆE ZLOSTAVLJANJE DJECE U SVAKOJ ŽIVOTNOJ DOBI !!! IMATI NA UMU TRUDNOĆU KAO MOGUĆI UZROK BOLA KOD DJEVOJČICA KOJE IMAJU MENSTRUACIJU!!!

PODJELA ABDOMINALNE BOLI � 1. Akutna bol-traje manje od 3 dana a)gastroenteritis i nespecifičan bol u stomaku čine 70% slučajeva b)infekcije respiratornog trakta čine 10 -25% slučajeva c)konstipacija, infekcije urinarnog trakta 1015%djece d)apendicitis manje od 1%

� � 2. Hronična rekurentna bol Javlja se u 10 -15% djece. Odnos djevojčica i dječaka je 4: 3. Najčešći je u uzrastu od 8 -10 godina, a drugi pik je kod djevojčica tokom rane adolescencije

� 3. Recidivirajući bolovi Tri ili više epizoda bola u trbuhu tokom najmanje � tri mjeseca � Mogu biti: ORGANSKI-10% a)hronične infekcije b)gastrointestinalni-konstipacija, inflamatorno oboljenje crijeva, anatomske anomalije, tumori, ezofagitis, peptični ulkus, intolerancija laktoze c)genitourinarna oboljenja d)ginekološka oboljenja e)maligne bolesti � � PSIHOGENI-90%

UZROCI BOLA � Različito su zastupljeni u različitoj životnoj dobi

� Od rođenja do prve godine života: a)infantilna kolika b)gastroenteritis c)konstipacija d)infekcije urinarnog trakta e)volvulus

� 2 -5 godina: a)gastroenteritis b)konstipacija c)invaginacija i volvulus d)infekcije urinarnog trakta e)apendicitis f)trauma g)faringitis

� 6 -11 godina: a)gastroenteritis b)apendicitis c)konstipacija d)infekcije urinarnog trakta e)trauma f)faringitis g)pneumonija

� 12 -18 godina: a)konstipacija b)gastroenteritis c)apendicitis d)dismenoreja e)upalne bolesti male karlice f)vanmaterična trudnoća g)ovarijalna/testikularna torzija

AKUTNI GASTROENTERITIS � � � � U nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju jedan je od najvažnih uzroka morbiditeta i mortaliteta odojčadi i male djece. Učestalost smrti je drastično smanjena nakon masovnije primjene oralne rehidratacione terapije. 1. VIRUSNI: Najčešći uzročnik je ROTAVIRUS Javlja se u periodu odojčeta do 5. godine, ali je najčešća u uzrastu od 6 -12 mjeseci Pretežno se javlja u zimskim mjesecima Infekcija se prenosi fekalno-oralnim putem i direktnim kontaktom. Virus ima afinitet za sluznicu jejunuma. Inkubacija traje 1 -2 dana

� KLINIČKA SLIKA: Povraćanje Bol u stomaku Odbijanje hrane Temperatura Proliv-stolice tečne i obilne Proliv traje 4 -7 dana.

� DIJAGNOZA SE POSTAVLJA DOKAZIVANJEM ROTAVIRUSA GRUPE A U STOLICI

� � � � BAKTERIJSKI GASTROENTERITIS Najčešći uzročnici su Salmonele, Šigele, Kamphylobacter jejuni, Escherichia coli. SALMONELE Najčešća je S. enteritidis. Izvor i put infekcije je : kontaminirana hrana i piće, nedovoljno termički obrađeno meso, jaja, mlijeko i mliječni proizvodi Kontaminacija preko posuđa i ruku kliconoša ili rekonvalescenata Direktni kontakt sa bolesnikom ili kliconošom Inkubacija je 8 -24 h

� � � KLINIČKA SLIKA Bolest počinje naglo sa povišenom temperaturom, povraćanjem, bolom u stomaku, prolivom-stolice su brojne, vodenaste, zelenkaste(u odojčadi mogu biti sa primjesama krvi i sluzi) Traje najčešće 3 -4 dana. Kod odojčadi i male djece može imati prolongirani tok. Učestale kašaste stolice sa primjesama sluzi održavaju se 3 -4 sedmice. Mogu biti praćene i lako povišenom temperaturom. Recidivi bolesti se mogu javiti nekoliko nedjelja nakon akutne bolesti.

� � � � ŠIGELE Najčešće su Shigella sonnei i Shigella flexneri. Rezervoar i izvor infekcije je bolesnik ili kliconoša. Bolest se prenosi fekalno-oralnim putem. Infekcija se javlja najčešće ljeti. Inkubacija je od nekoliko sati, do 1 -3 dana. Imaju afinitet prema sluznici distalnog dijela debelog crijeva, tako da simptomi najčešće potiču od kolitisa.

� � � KLINIČKA SLIKA Bolest počinje naglo sa veoma visokom temperaturom, glavoboljom, povraćanjem i bolovima u stomaku. Stolice su u početku vodenaste, ali kasnije sastoje se od same sluzi, eventualno krvi. Može biti i do 20 stolica dnevno. Karakteristično je da prije defekacije se javlja bol u stomaku periumbilikalno, a posle stolice tenezmi. Stolica se normalizuje za 5 -7 dana. Izlučivanje bakterija stolicom traje oko 2 nedjelje Kod odojčadi i male djece bolest može imati veoma težak tok sa psihomotornim nemirom, konvulzijama, uz pozitivne meningealne znake(dok se ne pojave stolice teško razlikovati od meningitisa). Toksemija, dehidracija, acidobazni i elektrolitski dizbalans i periferni vaskularni kolaps mogu za 24 -48 h dovesti do smrtnog ishoda-tok sična dizenterija-

� � EŠERIHIJA E. coli je normalan saprofit crijeva i nalazi se u stolici normalne osobe. Postoje sojevi koji su uzročnici akutnih infektivnih proliva kod djece posebno u zemljama u razvoju. 1. Enterotoksikogena E. coli proizvodi termolabilni egzotoksin. Ne oštećuje epitelne ćelije crijeva već remeti njihovu funkciju u prometu vode. Kliničkom slikom dominira PROFUZNI PROLIV BEZ ZAPALJENJSKE REAKCIJE.

� � 2. Enteroinvazivna E. coli prodire u ćelije izazivajući smrt ćelije i burnu zapaljensku reakciju. KLINIČKOM SLIKOM DOMINIRAJU ZNACI HEMORAGIČNOG KOLITISA KOJI SE NE RAZLIKUJU OD ONOG UZROKOVANOG ŠIGELOM. 3. Enteropatogena E. coli ima sposobnost adherencije za crijevnu sluznicu dovodeći do atrofije crijevnih resica sa zapaljenskom reakcijom i prolivom.

� 4. Enterohemoragijska E. Coli proizvodi toksin koji blokira sintezu ćelijskih proteina i tako uzrokuje smrt ćelije. Oštećenja u su uglavnom lokalizovana u kolonu. KLINIČKOM SLIKOM DOMINIRA AFEBRILNI PROLIV KOJI SE ČESTO RAZVIJE U HEMORAGIJSKI ENTEROKOLITIS. U 10% oboljelih razvije se hemolitičko-uremijski sindrom.

� � � CAMPHYLOBACTER JEJUNI U razvijenim zemljama se češće javlja nego salmonela i šigela. Rezervoar i izvor infekcije su domaće životinje , njihovi ekskreti ili nedovoljno obrađeni životinjski prehrambeni proizvodi. Prenosi se i fekalno oralnim putem. Izaziva prije svega zapaljenje tankog crijeva. Javlja se u periodu odojčeta do adolescencije.

� KLINIČKA SLIKA Glavni simptom je proliv sa primjesama krvi i sluzi. Često je prisutan periumbilikalni bol, u oko 1/3 djece i povraćanje. Može biti i povišena temperatura. Stepen dehidracije obično nije težak. U periodu novorođenčeta moguće su i vancrijevne infekcijemeningitis, artritis, infekcije mokraćnih puteva.

AKUTNI APENDICITIS � � Najčešći uzrok akutnog abdomena. Oko 10 -20% akutnih apendicitisa javlja se u djece ispod 5 godina života. U tom životnom dobu upalni proces ima vrlo brz tok, difuzni peritonitis se javlja za nekoliko sati. Za 12 -24 h sati zdravo dijete postaje veoma težak bolesnik, jer je u oko 80 -90% slučajeva nastupila perforacija apendiksa. U starije djece ta komplikacija je rjeđa. Proces se nešto sporije razvija, a dijagnoza se lakše postavlja jer se mogu dobiti tačniji anamnestički podaci i dijete sarađuje kod pregleda.

� Etiologija 1. opstrukcija lumena kalcificiranim komadićem fecesa. 2. začepljenje lumena povećanim limfnim folikulom u zidu apendiksa. � Najčešći uzroci su E. coli i Str. faecalis

� � KLINIČKA SLIKA Za razliku od akutnog gastroenteritisa gdje se prvo javlja povraćanje, pa bol u stomaku, kod apendicitisa se prvo javlja bol. Tipična je početna bol u epigastrijumu ili oko pupka, zatim se javlja mučnina, povraćanje. Poslije 4 -6 h bol je lokalizovana u ileocekalnoj regiji. Tjelesna temperatura je povišena. Puls je ubrzan, jezik obložen, bolesnik se znoji, pri ležanju ima privučenu desnu nogu.

ILEUS Ileus znači zastoj stolice i gasova zbog nemogućnosti prolaska crijevnog sadržaja kroz tanko ili debelo crijevo. � 1. INVAGINACIJA CRIJEVA je uvlačenje jedne vijuge u drugu. Najčešći je uzrok ileusa kod djece. Najčešće se javlja kod odojčadi i male djece. Uvećani limfni folikuli često zbog infekcije adenovirusom u zidu crijeva su razlog invaginacije. Invaginirano crijevo postaje edematozno, nastaje začepljenje lumena i slika crijevne opstrukcije.

� � KLNIČKA SLIKA Zdravo dijete češće muško, starosti od 4 -9 mjeseci iznenada počne plakati, savijati noge, a ručicu drži na stomaku. Distenzija stomaka, povraćanje, krvavo sluzave stolice, znaci intoksikacije kod starijih. DIJAGNOZA se postavlja na osnovu irigografije. LIJEČENJE zahtijeva hitnu operaciju.

� � � 2. VOLVULUS . Volvulus je zaokretanje crijevne vijuge oko mezenterijske osovine. Kod volvulusa nastaje istovremeno opstrukcija lumena crijeva i prekid krvotoka u glavnim krvnim sudovima. Brzo se javlja slika mehaničkog ileusapovraćanje, bol u stomaku, distenzija stomaka, pogoršanje opšteg stanja. Dijagnoza-irigografija Terapija-brza rehidracija, hitna laparotomija

PRISTUP DJECI SA BOLOM U STOMAKU

� � � RANIJE JE REČENO DA BOL MOŽE BITI JEDINI SIMPTOM ILI UDRUŽEN SA DRUGIM SIMPTOMIMA. PORODIČNI LJEKAR TREBA DA IMA SVOJE VLASTITE TRIKOVE U RADU SA DJECOM. TREBA DA POZNAJE I KORISTI VJESTINE VERBALNE I NEVERBALNE KOMUNIKACIJE!

� � � 1. ANAMNEZA-podaci se često dobiju od roditelja-interpretacija događaja, a ne simptomi iz prve ruke 2. FIZIKALNI PREGLED a)INSPEKCIJA-posmatranjem djeteta možemo dobiti veliki broj informacija- prvi utisak o tome koliko je težak bolesnik. Inspekcijom otkrivamo nadutost, vidljive mase, modricekod djece koja ne hodaju mogu biti posljedica zlostavljanja. Pregledaju se pelene-da li ima tragova stolice, krvi, mokri li dijete- na taj način se procjenjuje da li je dijete dehidriralo. b)AUSKULTACIJA-tiha crijeva kod ileusa, glasni zvukovi kod dijareje. c)PALPACIJA-veoma korisno posmatrati lice djeteta dok ga pregledamo, zatražiti da dijete poskoči-ako to može da izvede isključujemo aktivni peritonitis. Kod dječaka palpirati skrotum u cilju otkrivanja ingvinalnih hernija. Perkutovati slabine. Uraditi rektalni i pelvični pregled.

� � 3. DODATNE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE Ponekad ne treba raditi nikakve dijagnostičke pretrage kao kod virusnog gastroenteritisa. KKS, CRP, URIN I URINOKULTURA ELEKTROLITI , KREATININ-kod gastroenteritisa KOPROKULTURA i SNP kod sumnje na bakterijski gastroenteritis ukoliko mikroskopskim pregledom stolice nađemo više od 5 Le i Er. � � � TEST NA TRUDNOĆU kod djevojčica koje imaju menstruaciju i bol u stomakupomjera se vremenska granica kada djevojčice stupaju u seksualne odnose. RTG dijagnostika nije uobičajena, ali je dobra kod sumnje na ileus. ULTRAZVUK je dosta osjetljiva, jeftina i dobra dijagostička metoda kod apendicitisa, ileusa.

TERAPIJSKI PRISTUP DJETETU SA BOLOM U STOMAKU � � � Djeca sa bolom u stomaku i u šoku zahtjevaju stabilizaciju i hitan transport do bolnice kako bi se obavila hirurška konsultacija. Potrebno je uspostaviti venski pristup i nadoknadu tečnosti sa fiziološkim rastvorom ili Ringerovim rastvorom. Kod manje akutnih slučajeva uz testove koji su nam dostupni kod apendicitisa potrebna je opservacija sa ponovljenim pregledom. Često se kod djece ne može naći specifičan uzrok bola i on spontano prestane bez liječenja. Ukoliko se postavi dijagnoza infekcije urinarnog trakta uvesti odgovarajuću terapiju i zakazati kontrolu.

� � Kod gastroenteritisa dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, fizikalnog pregleda i dodatnih dijagnostičkih prucedura. Veoma je važno procjeniti opšte stanje svijesti, uhranjenosti, izmjeriti tjelesnu temperaturu. Ima li znakova dehidracije? BLAGA DEHIDRACIJA-gubitak do 50 ml/kg-do 5%-dijete budno i živahno, oči normalne, sluznica usta i jezika vlažna, turgor očuvan, fontanela nije uvučena, puls i disanje normalni, normalno mokrenje.

� � UMJERENA DEHIDRACIJA-gubitak je od 50 -100 ml/kg ili 5 -10%. Prisutna je razdražljivost, upale oči, suva usta i jezik, turgor lako snižen, uvučena fontanela, ubrzan puls i disanje. Dijete je žedno i željno da pije, manje mokri, ima 5 -10 stolica dnevno. TEŠKA DEHIDRACIJA-prisutna 2 ili više simptoma i znakova, gubitak preko 100 ml/kg ili preko 10%. Dijete je pospano, mlitavo, oči suve i upale, suva usta i jezik, loš turgor, jako uvučena fontanela, ubrzan puls i disanje. Dijete pije malo ili nimalo tečnosti, nije mokrilo zadnjih 6 sati, često povraća, broj stolica je preko 10/dan.

� � CILJ liječenja akutnog gastroenteritisa je spriječiti pojavu dehidracije tj. suzbiti je ako se već razvila. Osigurati odgovarajuću ishranu. Izostaviti unos hrane samo za vrijeme trajanja peroralne rehidracije, što prije osigurati pun unos hrane i time izbjeći gladovanje. Dojenje se ne prekida. Većina gastroenteritisa prolazi uz adekvatnu hidraciju i dijetu bez antimikrobne terapije. U liječenju lake i umjerene dehidracije gubitak tečnosti i elektrolita se nadoknađuje peroralnim unosom. Postoje i gotovi rastvori za rehidraciju sa uputstvom za pripremu. Kod teške dehidracije neophodna je intravenska nadoknada koja se sprovodi u bolničkim uslovima.

� � � REHIDRACIJA Blaga dehidracija-50 ml/kg TT Na. Cl 0, 9% ili Ringerovog rastvora per os tokom 4 h+10 ml/kg za svaku tečnu stolicu ili emezu Umjerena dehidracija-100 ml/kg TT per os Na. Cl 0, 9% ili Ringerovog rastvora+10 ml/kg na svaku stolicu ili emezu Teška dehidracija-mala djeca 30 ml/kg Ringerovog rastvora ili 0, 9% Na. Cl tokom 60 min. , potom 70 ml/kg tt sljedećih 5 sati Starija djeca-40 ml/kg TT Ringerovog rastvora ili Na. Cl 0, 9% tokom 30 minuta, a ostalih 60 ml tokom 2, 5 h

� DIJETE TREBA HOSPITALIZOVATI AKO: 1. Dijete nije imalo mokre pelene duže od 6 h 2. Dijete ne toleriše oralnu tečnost više od 6 h 3. Dijete ima krvavu/crnu stolicu 4. Dijete je letargično ili se ponaša neuobičajeno 5. Dijete ima jak bol

REKURENTNI BOL U STOMAKU � � Česta pojava koja školsko dijete dovodi ljekaru. Dijagnoza se postavlja ne samo isključivanjem organskog faktora već i identifikacijom stresnog faktora-reakcija na psihogeni stres. Češće se javlja kod djevojčica-napete, zabrinute, stidljive i pretjerano savjesne. Ponekad se sreće i fobija od škole. U osnovi ovih bolova su spazmi crijevne muskulature. Manifestuje se povremenim bolom koji ne traje duže od 24 h. Dijete poblijedi, previja se, ima mučninu i povraćanje. Bez povišene temperature, ne postoji osjetljivost na duboku palpaciju. PORODIČNI LJEKAR TREBA DA POZNAJE I PSIHOLOGIJU DJECE, DA PREPOZNA PROBLEM I UČESTVUJE U NJEGOVOM RJEŠAVANJU NA DOBROBIT DJETETA!

SREĆNO DIJETE JE PRE SVEGA DIJETE KOJE JE ZDRAVO, A TEK POTOM DIJETE KOJE UMIJE DA ČITA I SVIRA VIOLINU. -JEVGENIJ OLEGOVIČ KOMAROVSKI

HVALA NA PAŽNJI!