BOL U KOLJENU Dr Dragana Krajinik DZ Bijeljina

BOL U KOLJENU Dr Dragana Krajišnik, DZ Bijeljina

UVOD • Zglob koljena čine tibiofemoralni i patelofemoralni zglob. • Največi zglob tijela. • Nestabilan zglob /zbog oblika artikularnih površina i njegova stabilnost zavisi od kapsule ligamenata i mišića/. • U koljenu se izvode pokreti fleksije i ekstenzije u obimu od 150 stepeni. • Meniskusi preuzimaju dio povečanog opterećenja na koljeno. • Kod djevojčica koljeno se razvija do treće godine, a kod dječaka do pete godine.

• UZROCI BOLA • Traumatska oštećenja : mekih struktura/tetiva, ligamenata, meniskusa/, išćašenja zgloba i prelomi. • Mehaničke povrede - posljedica prekomjerne upotrebe zgloba /prepatelarni bursitis, patelofemoralni sindrom/. • Inflamatorni artritisi. • Degenerativna oboljenja. • Preneseni bol u koljenu : vaskularni i neurološki.

• DIJAGNOSTIKA • Anamneza : početak, lokalizacija, trajanje, kvalitet bola, faktori koji pojačavaju ili smanjuju bol, moćnost hodanja, prateći simptomi. • Fizikalni nalaz : inspekcija, palpacija, ispitivanje prisustva tečnosti, obim pokreta, specifični testovi. • Radiografija.

• TRAUMATSKA OŠTEĆENJA 1. POVREDE UKRŠTENIH LIGAMENATA KOLJENA • Povrede prednjeg ukrštenog ligamenta a) nagla hiperekstenzija koljena b) forsirana unutrašnja rotacija • Povrede stražnjeg ukrštenog ligamenta a) dejstvo sile sa prednje strane uz potpunu fleksiju koljena • povredu prati „prasak“ , • otok nastaje odmah kod rupture prednjih ukrštenih ligamenata, • pacijent ne može nastaviti predhodnu aktivnost • pozitivan test prednje latice /LKA/ i pozitivan test zadnje latice /LKP/, • Artroskopija i MR indikovane kod gradusa III

2. POVREDE COLETERALNIH LIGAMENATA KOLJENA • Ruptura Lig. Collaterale mediale a) dejstvo valgus sile bez rotacije • Ruptura Lig. Collaterale a) dejstvo varus sile bez rotacije -jaka bol -bolna osetljivost, -otok nastaje nakon dva sata -pozitivan varus stres test kod oštećenja lateralnog koletelarnog ligamenta -pozitivan valgus stres test kod povrede medijalnog koleteralnog ligamenta • razlikujemo tri stepena ozljede /Artroskopija je indikovana kod gradusa III /

3. POVREDE MENISKUSA • nastaju pri unutrašnjoj rotaciji flektiranog ili ekstendiranog koljena, • bol, otok, nestabilnost /nije konstantna/ • osjećaj „zaključavanja“ ili „blokiranja“ zgloba / III stepen / • kombinovane ili kao pukotine u tkivu meniskusa • palpatorna bolnost duž medijalne ili lateralne zglobne linije, • Mc. Murray test pozitivan. • dijagnoza se postavlja na osnovu MR i artroskopije.

• MEHANIČKE POVREDE 1. PATELOFEMORALNI BOLNI SINDROM • najčešće bolno stanje koljena, • češće kod sportista/ trčanje, tenis, fudbal, odbojka, košarka, skijanje. . . , gdje je potreban položaj čučnja/, • tokom adolescencije jer dugačke kosti rastu brže od mišića, ligamenata i tetiva ostvarujući abnormalne pritiske na zglobove, • ravna stopala , slabi mišići zaduženi za kontrolu kuka mogu uticati da se koljeno savija i rezultira bočnim odstupanjem patele, • ponavljanje aktivnoti koje zahtjevaju prolongirano sjedenje ili ponovljenu fleksiju koljenja -traumatizuje meka tkiva koljenja sto se manifestuje kroz patalofemoralnu bol –više kao potmuo –

sa napredovanjem bol se javlja i u mirovanju • „pozorišna koljenja „/ duže sjedenje /, • nelečeni patelofemoralni bolni sindrom može da predisponira patelani tendinitis, • radiografija je indikovana ukoliko djagnoza nije jasna /nalaz nespecifičan-pokazuje naginjanje patele/. •

2. PATELARNI TENDINITIS • „atletsko koljeno „ • sindrom prenaprezanja, • ćešće se javlja kod aktivnih sportista /više u muskaraca/, • urođeni deformiteti –X i O noge /zbog deformiteta imaju nepravilan prenos opterećenja na ligament patele/, • prekomjerna tjelasna težina, • etiologija nije do kraja razjašnjena /patogeneza ovog stanja je najvjerovatnije degenerativne prirode, a ne upalne kako se ranije mislilo/, • bol neposredno ispod ili iznad patele koja može biti različitog inteziteta /anamneza /, • bol nastaje postepeno bez povezanosti sa uočljivom traumom / u početku samo posle treninga, a prolazi posle odmora, kasnije postaje stalna te postoji podjela na tri stadijuma/,

• prvi stadij –bol samo posle aktivnosti, drugi stadij –bol na početku aktivnosti i nestaje nakon zagrijavanja, pojava pred kraj aktivosti i jača po intezitetu i treći stadij karakteriše stalna bol • bol i otok patelotibijalne tetive /fzikalni nalaz /, • dijagostika na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, • Bassetov znak/bolesnik javlja bolnost prilikom palpacije vrška patele kada je noga ispružena, a nakon što se noga savije tako da je koljeno postavljeno u ugao od 90 % tada ja bolnost manja ili je najćešče nema/, • radiografija nije indikovana, • za potpunu dijagnozu ultrazvučni pregled patelarne sveze , u nekim slučajevima i magnetnu rezonancu koljena.

3. OSGOOD-SCHLATTEROVA BOLEST • osteohondroza tibijalnog tuberkula, • uzrast 10 -15 godina, češća kod dječaka, . jednostrana • u etiologiji važna trauma usled pretjeranog povlačenja tetive patele za nezrelo hvatište na epifizi, • bol iznad tuberkula tibije na mjestu hvatišta tetive patele, otok • dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom, • rtg se koristi za isključenje ozleda ili akutnih upalnih stanja, • povlačenje spontano /izbjegavanje savijanja koljena /.

4. PREPATELARNI BURSITIS • „koljeno domačice“, majstorovo koljeno, parketarevo koljeno, • bol u predjelu patele kod ponavljanja klećećeg položaja /anamneza/, • ograničena pokretljivost koljena, • češće se javla u osoba koje su starije od 40. godina, • otok prepatelarne burse /fizikalni nalaz /, • radiografija nije indikovana, • artrocenteza se radi ukoliko se sumlja na infekciju.

• INFLAMATORNI ARTRITISI • SEPTIČNI artritis je purulentna infekcija u zglobnoj šupljini uzrokovana različitim mikroorganizmima, - u većini slućajeva javlja se u sklopu akutnog hematogenog osteomijelitisa, - lokalni simptomi su otok, bol, crvenilo, - opšti simptomi su povišena temparatura, klonulost, povračanje, glavobolja, - redukovani aktivi i pasivni pokreti, - u akutnoj fazi obimni izliv, kasnije dominira mišićna atrofija, a kod neadekvatnog liječenja i kontraktura zgloba. - dijagnostika na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijski nalaza /visoka SE, CRP, leukocitoza sa skretanjem u lijevo/, -- - - indikovana artrocenteza,

- rana rtg dijagnostika pokazuje otok mekih tkiva , proširene zgobne pukotine, kapsularni otok i značajna je u svrhu isključenja mogućeg stranog tijela i traume u zglobu, - sa napredovanjem bolesti dolazi do rubnih erozija hrskavice i sužavanja intraartikularnih prostora, bujanja fibroznog tkiva, u slučaju neadekvatne terapije ankiloze zgloba, - UZ možemo utvrditi izliv u zglobu, - CT i MR detaljnije daju uvid u zbivanja u zglobu, - scintigrafija skeleta daje rano unutar prve nedelje pozitivan nalaz upale, - započeti liječenje što ranije /unutar 3 -4 dana od početka simptoma/.

- GIHT - upalni artritis koji se razvija kod ljudi koji imaju povečanu mokračnu kiselinu u krvi, - povećanje kristala mokraćne kiseline u zglobovima - muškari posle 40 godina, - asimtomatska hiperurikemija –period pre prvog napada gihta - akutni giht ili napad gihta/ crvenilo i otok zgloba , povišena temparatura/, povezan sa drugin zdravstvenim rizicima kao što je visok krvni pritisaj, diabet, kardiovaskularne bolesti, hronične bubrežne bolesti

DEGENERATIVNE BOLESTI OSTEOARTRITIS - hronična , progresivna degenerativna bolest zglobova gdje je osnovni uzrok propadanje hrskavice, - prvenstveno zglobovi kuka i koljena, - primarni/ usled predispozicije, ne dovode se u vezu sa spoljim činiocima, učestaliji/ i sekundarni / zbog djelovanja na zglob povećane tjelasne težine, pretjeranog opterečenja zgloba, predhodne traume, stanja nakon upale, neuropatski poremećaji, poremećaj krvotoka, - podmukla bol koja se pogoršava sa opterečenjem, u poodmakloj fazi i u mirovanju, jutarnja ukočenost, zvuci trenja –škripanja / anamneza / - zadebljanje ili deformitet zglobova , ograničenje pokreta , blagi otok/fizikalni nalaz/, -Indikovana radiografija /suženje intraartikularnog prostora, subhondralna skleroza kosti , cistične promjene, hipertrofične osteofitne formacije /. •

POPLITEALNA CISTA - najčešće posledica bolesti zglobova kao što je artritis /kod žena nakon menopauze/, - uzroci mogu biti i akutne povrede ili prenaprezanje, - koljeno stvara veće količne sinovijalne tekučine, - postepen početak blagog do umjerenog bola u poplitealnoj jami koljena, - otok, - nestabilno i ukočeno koljeno, - dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i ultrazvukom /bitno je da se ne zamjeni sa poplitealnom aneurizmom, a i sa rupturom m. semimebranosusa – u slučaju rupture oteklina se povečava pri kontrakciji fleksora koljena stražnje lože/. • PRENESENI BOL U KOLJENU - VASKULARNI: tromboflebitis, klaudikacije - NEUROLOŠI: neuropatija, radikulopatija •

ISPITIVANJE PRISUSTVA TEČNOSTI U KOLJENU -TEST BALOTMENT /Pacijent blago savije koljeno. Ispitivač jednom rukom potisne eventualni tekući sadržaj iz suprapatelarnih recessusa, dok kažiprstom potisne odignutu patelu prema podlozi. Kod prisustva efuzije opuštanjem pritiska kažiprsta na patelu, patela s ponov odigne od podloge i pluta. / • OTTAWA SMJERNICE –rtg snimak koljena je indikovan ukoliko postoji jedno od sledećih : - nemogučnost nošenja vlastite težine - osjetljivost u području patele - osjetljivost u području glave fibule - dob preko 55 godina - nemogučnost savijanja koljena više od 90 stepeni /smjernice se ne primjenjuju kod osoba mlađih od 18. godina, višestrukih bolnih povreda, povreda glave, trudnica, intoksiciranih pacijenata, pacijenata sa neurološkim simptomima. •

• PITTSBURGH SMJERNICE • RTG SNIMAK indikovan ako postoji : - povreda usled pada - i jedno od sledećih : dob < 12 godina ili > 50 godina - nemogućost pacijenta da napravi četiri koraka nakon povrede

• LIJEČENJE - mnoge sportske povrede mogu se sanirati po RICE protokolu /odmor- korištenje štaka, led –hladne obloge oko 20 min, nekoliko puta dnevno, ne direktno na kožu, kompresija – elastični zavoj da se spreči oticanje, elevacija –radi smanjenja otoka, podignuti nogu tako da bude u iznad nivoa srca tokom ležanja/, - izolovane ozljede koleteralnih ligamenata /najčešće medijalng koleteralnog ligamenta /najćešće se liječe konzervativo nošenjem steznika –ortoze/ oko 6 nedelja uz fizikalne terapije, - u slućaju udruženih povreda , pucanja prednje ukrštene veze i koleteralnog ligamenta , konzervativno izolovano, nakon toga operativno liječenje prednje ukrštene veze, - ruptura stražnje ukrštene veze nastaje rjeđe /konzervativno, imobilizacijom-ortoze, - ako zaostane nestabilnost i bolesnik ima bolove-operativno - povrede na spoljnoj ivici meniskusa /tzv crvena zona /, koljeno stabilno, simptomi ne ukazuju na ozbijnu povredu-RICE

-kompleksne povrede, ćešće kod istanjene i istrošene hrskavice/tzv bela zona / –operativno, - liječenja mehaničkih povreda /patelofemoralni sindrom / smanjiti bol, otkloniti razlog nastanka, -antiinflamorni lekovi i kreme smanjuju bol i otok, -po prestanku bola fizikalni tretman /normalizovati mišićnu ravnotezu kvadricepsa /, -kod osteoartritisa smanjenje tjelene težine kod gojaznih pacijenata, jačanje mišica koji podupiru zglob kojena čime se prevenira oštečenje struktura zgloba, -famakološki tretman uključuje upotrebu glukozamin sulfata, hondroin sulfata /antiinflamatorno i analgetsko dejstvo/ i nesteroidnih analgetika, -injiciranje hijaluronske kiseline u oboljeli zglob/smanjuje bol na način da poveća podmazivanje hrskavice, povećava stvaranje hijaluronati u zglobu, blokira medijatore bola i upale jer ima antioksidativni učinak/.

HVALA NA PAŽNJI