BOALA DIAREIC ACUT Aspecte etiopatogenice clinice tratament Prof

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ Aspecte etiopatogenice, clinice, tratament Prof. Dr. Nicolae Miu Release by Med. Torrents. com

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ DEFINIŢIE “Scaune anormal de lichide şi frecvente pentru vârsta şi tipul alimentaţiei, la un copil care până atunci avea scaune normale”. R. Edelman

Criterii definitorii • Debut brusc • Frecvenţa • Consistenţa • Elemente patologice • Manifestări asociate

IMPORTANŢA PROBLEMEI ÎN LUME Estimări OMS Ø 1, 2 mld. episoade diareice / an Ø 3, 2 mil. decese anual la copiii sub 5 ani Ø 10% din BDA sub 2 ani: SDA / şoc hipovolemic Ţările “lumii a 3 -a” 20 – 50% din consultaţiile de pediatrie 30% din ocuparea paturilor de spital 30% din decesele sub 5 ani

ETIOLOGIE Cauze infecţioase Virusuri (Rotavirus, parvovirus - like, coronavirus, etc. ): 60% Bacterii (Salmonella, Shigella, E. coli, Compylobacter) 20% Paraziti (Giardia, entamoeba, balantidium, schistosoma, etc. ) Fungi Cauze neinfecţioase Greşeli alimentare Medicamente (Antibiotice, Laxative, Coleretice, β- blocante, etc) Alergie alimentară (LV, etc) Malnutriţia

Diagnosticul diferenţial al unei diarei acute se impune a fi făcut cu:

Fiziopatologia diareei mecanisme • HIPERSECREŢIA - mecanismul principal (!) • OSMOZA- în cazul intoleranţelor la dizaharide, ingerării de sulfat de magneziu, manitol sau sorbitol • EXUDAŢIA - în inflamaţia mucoasei intestinale din colitele ulcerative sau Boala Crohn • AFECTAREA MOTILITĂŢII - în sindromul colonului iritabil

Mecanisme celulare şi moleculare în diareea acută Apariţia unei diarei rezultă din interacţiunile complexe între un agent patogen şi celulele intestinale gazdei. Aceste relaţii implică intrarea în joc a receptorilor şi efectorilor celulari şi a zonelor de contact a microorganismelor care infectează sau a moleculelor secretate de acestea. Epiteliul intestinal are o structură polarizată care-i permite să funcţioneze ca o barieră care separă cele 2 medii, dar în acelaşi timp permite transportul moleculelor sau a fluidelor dintr-un compartiment în celălalt.

Continuitatea barierei este asigurată de “apropierea” între celule, ceea ce constituie totuşi locuri de “trecere” joncţionale (complexe joncţionale) sau joncţiuni strânse (zona occludens). Această zonă este situată la partea cea mai înaltă (apicală) a două enterocite cuprinzând de jos, în sus: - joncţiunea strânsă propriu-zisă, - o secţiune intermediară conţinând un filament de actină-miozină - dismosomul.

Aceste regiuni sunt locuri de trecere nu perfect controlate, etanşeitatea mucoasei fiind printre altele întărită de un “strat” acoperit de mucus. Această barieră prezintă puncte slabe, unde mucoasa este întreruptă de structuri limfoide: plăci Peyer şi noduli solitari. Aceste zone conţin celulele M al căror rol este de a asigura intrarea particulelor pentru facilitarea prezentării lor celulelor imunocompetente. Aceşti “pori” vor utiliza preferenţial anumiţi patogeni care atacă bariera epitelială.

Fenomenele de control ale absorbţiei şi ale secreţiei de apă şi electroliţi sunt reglate de 4 mecanisme “clasice” sub dependenţa a 4 efectori principali: AMP – ciclic GMP – ciclic Calciu intracelular Proteinele citoscheletului.

Căile de activare ale secreţiei intestinale utilizate de modulatorii fiziologici sau agenţii infecţioşi (după Jean Navarro, Jacques Schmitz) Căile de activare Stimulii fiziologici ale secreţiei intestinale Agenţii bacterieni • AMP ciclic (adenosinmonofosfat) Toxina VH (Vibrionul holerei) Toxina termolabilă a ETEC (TL) Enterotoxina Salmonellei Enterotoxina Campylobacter Enterotoxina Pseudomonas aeruginosa Enterotoxina Shigellei dysenteriae VIP (polipeptidul vasointestinal) ATP (adenozintrifosfatul) Secretina Bradikinina Derivaţi ai ciclooxigenazei

• GMP ciclic (guanosinmonofosfat) Guanilina Oxid nitric Peptide natr. . retice Toxina termostabilă a ETEC Enterotoxina Yersiniei enterocolitica Enterotoxina Klebsiellei Toxina non O 1 VH Enterotoxina E coli EA Agg. Ec. • Ca+ intracelulari Acetilcolina ATP. Substanţa P Bradikinina. Serotonina Neurotonina- Histamina Derivaţi ai lipo-oxigenazei Enterotoxina Clostridium difficile Enterotoxina Cryptosporidies Hemolizina Vibrio parahemolityca • Proteinele citoscheletului “neidentificaţi” ZOT Vibrio cholerae Toxina A. Clortridium difficile Toxina Campylobacter jejunii

Hipersecreţia mecanismul principal al diareei acute • Diareile determinate de bacterii , virusuri sau paraziţi. (Diareile din SIDA datorate cryptosporidiozei. ) • Acizii biliari neabsorbiţi datorită unor leziuni sau rezecţii ileale, declanşează o diaree secretorie la nivelul colonului prin stimularea AMPc. • Diareile din malabsorbţie şi din bolile inflamatorii intestinale au o componentă secretorie. • O componentă secretorie poate exista şi în diareile hormonale determinate de carcinoame, VIPoame. • Toate celelalte diarei, indiferent de mecanismul iniţial: osmotic, motor, lezional determină de asemenea o eliminare excesivă de apă şi electroliţi

Fiziopatologia diareei acute • Este afectată capacitatea de absorbţie a intestinului (activitatea de transport celular activ pentru apă şi Na). • Creşte secreţia activă de apă şi electroliţi în lumen care alături de accelerarea peristaltismului conduce la apariţia de scaune mai frecvente şi mai moi. • Inhibitia absorbţiei de apă şi electroliţi, la care se adaugă creşterea secreţiei active, are ca efect limitarea capacităţii de manipulare a apei şi electroliţilor la nivelul intestinului cu dezechilibre hidroelectrolitice care se soldează curând cu sindrom acut de deshidratare.

Rolul etiologic al virusurilor în diareea copilului Stabilit cu certitudine Probabil Posibil la anumiţi copii Rotavirus Torovirus HIV Adenovirus Aichivirus CMV Astrovirus Enterovirus 22 Epstein-Barr virus Calicivirus Picornavirus Diagrama mecanismelor osmotic şi secretor în diareea virală. Săgeţile indică mişcarea şi volumul apei. În diareea osmotică apa este atrasă în lumenul intestinal prin forţa osmotică a nutrienţilor re-absorbabili. În diareea secretorie, ionii sunt pompaţi activ în lumen şi sunt urmaţi pasiv de către apă.

DIAREEA ACUTĂ VIRALĂ Distrugerea Deficit de enterocitelor din absorbţie vârful datorat atacului viral Absorbţie ++ vilozităţilor Vârf Secreţie ++ Hipersecreţie Criptă « Orice diaree, indiferent de mecanismul iniţial de producere, determină o pierdere excesivă de apă şi electroliţi »

Patogeneza diareei cu rotavirus Procesul cheie Mecanism patogenetic Consecinţe Distrugerea vilozităţilor Distrugere citoschelet, liza Malabsorbţie, diaree celulară osmotică Proliferarea criptelor Proliferare compensatorie Diaree secretorie a celulelor secretoare Enterotoxina NSP 4 Creşterea Ca intracelular, Diaree secretorie secreţiei de Cl Malabsorbţia glucozei induse de NSP 4 Inhibiţia SGLT-1 (Na. Diaree osmotică glucoza simport) (Simportul Na-glucoză SGLT 1 şi posibil ATP-aza Na K dependentă) Ischemie vasculară neuromediată Dereglarea neurotransmiţătorilor microcirculaţiei Diaree secretorie Inflamaţie NF-k. B, IL-8, Rantes Diaree osmotică/secretorie

Efectul combinat al NSP 4 (proteina non-structurală 4) în fiziopatologia diareei cu rotavirus. Rotavirus infectează celulele epiteliale intestinului subţire, se replică şi induce liza celulară. NSP 4 este eliberat de celulele infectate şi funcţionează ca şi enterotoxina dependentă de Ca, declanşând secreţia de Cl. Determină scăderea transportului fluidelor şi electroliţilor prin inhibarea simportului Naglucoză SGLT 1 şi posibil ATP-aza Na-K dependentă. Determină modificarea expresiei dizaharidei. Rotavirus şi/sau NSP 4 poate difuza prin epiteliul intestinal activând reflexele secretorii în sistemul nervos enteric. Târziu în evoluţia infecţiei poate fi detectat un răspuns inflamator în lamina propria, iar producerea substanţelor inflamatorii şi a citokinelor pot contribui la creşterea permeabilităţii intestinale şi diaree.

DIAREEA ACUTĂ VIRALĂ Inapetenţă Vomă Febră ? DIAREEA Durere abdominală Distensie abdominală Scaune apoase

Simptome şi semne ale gastroenterocolitelor acute în funcţie de agentul etiologic la pacienţi sub 2 ani; infecţiile combinate sunt excluse Rotavirus (n=189) Adenovirus (n=35) Astrovirus (n=34) Norwalk-like virus (n=115) Sapporo-like virus (n=44) Durata diareei 4 (zile) 5 1 2 3 Număr maxim/24 h 6 5 4 4 4 Durată vărsături 2 1 1 Număr maxim/24 h 3 1 1 4 1 Temperatura 38, 8 38, 4 37, 9 37, 8 Scor severitate 10 7 5 8 6

ESCHERICHIA COLI • Serotipurile cu proprietăţi virulente caracterizează cel mai bine Escherichia coli enteric sunt (după M. Gracey, V. Burke):

În 1983, Mathewatson J. J. şi colab. descriu E. coli ENTEROADERENT (EAEC): – Dovada legăturii acestuia cu o diaree medie s-a făcut în 1985 şi 1987. – Mecanisme patogenetice necunoscute; se ridică problema intervenţiei unei "Adhesin protein" (Mosely şi colab. , 1985) – În 1988, Levine şi colab. sugerează că EAEC face parte din grupul mai larg al E. coli "ENTEROAGGREGATIVE" (EAgg. EC) fapt susţinut şi de Vial şi colab. – Rolul lui în diareea acută ar fi incert (Bhan şi colab. , 1985), dar este cert că prin acţiunea sa asupra microvililor determină o diaree cronică sau un sindrom de malabsorbţie, fapt susţinut şi de studiul lui Rothbaum (1982) pe copiii infectaţi cu EAEC.

SALMONELLA SPP – SALMONELLA "NON-TYPHOID” • ENTEROl. NVAZl. Vl. TATE Septicemie • ENDOTOXEMl. E SISTEMICĂ • ENTEROTOXINE – SALMONELLA TYPHI ŞI PARATYPHI FEBRA ENTERICĂ

COMPLICAŢIILE SALMONELLOZELOR

SHIGELLA – În mod curent, 4 subclase de Shigella SSP sunt distincte biochimic şi serologic: • • S. dysenteriae S. flexnerii S. boydii S. sonneii (Rowe, 1983) – S. sonneii + S. flexnerii cele mai frecvent izolate subgrupe; S. flexnerii predomină în ţările industrializate – S. dysenteriae I este rar întâlnită în ţările industrializate ! – S. boydii + S. dysenteriae non-type I sunt mai frecvent întâlnite în ţările dezvoltate

• INVAZIVITATE: poate fi precedată de alterarea glicocalixului • PRODUCŢIE DE ENTEROTOXINĂ: S. flexnerii 2 a + S. dysenteriae I • "SHIGA TOXIN" (S. dysenteriae I): Enterotoxină citotoxică care şi proprietăţi neurotoxice

COMPLICAŢIILE SHIGELLOZELOR – INTESTINALE • PERFORAŢIE Vasculită; Ulceraţie transmurală • MEGACOLON TOXIC Colită severă; Ulceraţii extinse – SISTEMICE • SEPTICEMIE(!!!) – Bacteria "străbate" mucoasa – Scăderea activităţii bactericide a serului • HIPONATREMIA – Reglare osmotică improprie – Sete inadecvată

–HIPOGLICEMIA Scăderea gluconeogenezei –CONVULSII • Modificările metabolice • Convulsii “febrile” –ENCEFALOPATIE –SINDROM HEMOLITIC - UREMIC Posibil, microangiopatie prin efectele sistemice ale toxinei Shiga –PNEUMONIE • Scăderea proceselor de apărare • Aspiraţie • Scăderea activităţii cililor vibratili prin deshidratare –MALNUTRIŢIE • Reducerea proceselor energetice • Pierdere intestinală de proteine

CLOSTRIDIUM DIFFICILE – COLITA PSEUDOMEMBRANOASĂ POSTANTIBIOTERAPIE !!! – TOXINELE A, B, C (Torres şi colab. , 1990) • Toxina A = ENTEROTOXINĂ • Toxina B = CITOTOXICITATE • Toxina C = AGRESIUNE VILOZITARĂ!! • Forme clinice variate • De obicei, acţiunile lor se sumează FORME FOARTE GRAVE

CAM PYLOBACTER ENTERITIDIS – Campylobacter este un bacil curbat sau spiralat, mobil, Gram-negativ, prezentând un aspect de "pescăruş” pe frotiurile colorate obţinute din scaun. Au fost recunoscute mai multe specii de Campylobacter: • CAMPYLOBACTER SPP – C. JEJUNII » 70% INVAZIVITATE » 30% ENTEROTOXICITATE – C. COLI – C. UPSALIENSIS, FETUS, LARDIS, etc.

• Epidemiologie – Campylobacter are răspândire largă în lume, în special în ţările în curs de dezvoltare. Campylobacter constituie un agent etiologic bacterian important al diareii la copiii sub vârsta de 2 ani şi mai rar la copilul mare şi adult. Când infecţia apare la o populaţie cu vârstă mai mare de 2 ani, ea are tendinţa de a fi asimptomatică. Este posibil ca pacienţii din aceste ţări să contacteze precoce infecţia şi apoi să dezvolte imunitate, astfel infecţia devenind asimptomatică la copilul mare şi la adult.

– În ţările industrializate, cei mai mulţi pacienţi infectaţi cu Campylobacter prezintă simptome. Numărul infecţiilor cu Campylobacter în aceste ţări este destul de mare, unele studii sugerând că ar fi cea mai comună cauză a diareii bacteriene. – Campylobacter tinde să infecteze 2 grupe de persoane : copii în primul an de viaţă şi adulţi tineri (22 - 27 ani). – Transmiterea infecţiei se poate face prin contact direct sau prin apă/alimente contaminate. Laptele, carnea, ouăle - mai ales fierte moi - au fost implicate în epidemii. Aceste surse pot fi contaminate prin fecale umane sau microorganismele pot fi prezente la animalele de fermă asimptomatice.

• Patogeneză – Mecanismele prin care Campylobacter produce boala nu sunt pe deplin cunoscute. Walker a identificat 3 mecanisme potenţiale: • Aderenţă la mucoasa intestinală urmată de elaborarea toxinei; • Invazia mucoasei în ileonul terminal şi în colon; • "Translocaţia" : microorganismele penetrează mucoasa şi apoi se replică în lamina propria şi ganglionii mezenterici. – Varietatea de mecanisme patogenice poate explica spectrul de boli cauzate de Campylobacter. Este posibil ca diferitele tulpini sau serotipuri să aibă mecanisme patogenetice diferite de producere a îmbolnăvirii, aşa cum s-a demonstrat în cazul E. coli.

• Manifestări clinice – Campylobacter poate cauza manifestări clinice variind de la diaree moderată până la dizenterie francă. Tipic, pacienţii prezintă febră şi indispoziţie, urmate de diaree, greaţă şi durere abdominală care mimează apendicita acută sau boala inflamatorie intestinală. Simptomatologia dispare în mai puţin de 1 săptămână. Bacteriemia se produce rar. Campylobacter poate, de asemenea, să producă meningită, abcese, avorturi septice, pancreatită, pneumonie. Sindromul Guillain - Barré şi sindromul Reiter apar ca sechele ale infecţiei cu Campylobacter. După rezoluţia simptomelor, pacienţii mai pot excreta microorganisme încă circa 7 săptămâni.

• Diagnostic şi Tratament – Campylobacter poate fi recunoscut pe frotiurile colorate Gram sau prin examinare în microscopia cu contrast. Examinarea frotiurilor colorate cu Albastru de metilen pentru identificarea leucocitelor fecale, s-a dovedit o examinare utilă în diagnosticul infecţiei cu Campylobacter. Pentru diagnosticul de certitudine este imperios necesară cultivarea microorganismului pe medii selective şi incubarea la 420 C.

– Deoarece boala cauzată de Campylobacter, de obicei, este uşoară şi autolimitată, este necesar doar tratament de susţinere. În cazuri severe de boală se administrează ERl. TROMl. CINĂ 10 mg/Kg (maxim 500 mg)/doză, la 6 ore, timp de 5 - 7 zile. Pentru cazurile de septicemie, se administrează GENTAMICINĂ 1, 5 - 2, 5 mg/Kg/doză, la 8 ore, i. m. sau i. v. împreună cu CLORAMFENICOL şi ERITROMICINĂ ca alternative acceptabile. TETRACICLINA 250 - 500 mg/doză, la 6 - 12 ore i. v. , poate fi folosită la pacienţii peste 8 ani. Tratamentul antibiotic este recomandabil în epidemiile cu Campylobacter din grădiniţe/creşe, deoarece s-a dovedit că tratamentul a oprit eliminarea microorganismului prin fecale în decurs de 48 ore.

HELICOBACTER PYLORI – Producător de UREAZĂ; amoniul produs de urează este toxic pentru celulele epiteliale – Acţiunea sa se completează prin intervenţia altor enzime : CATALAZĂ, PROTEAZE, FOSFOLIPAZE şi factori răspunzători de INFLAMAŢIE – Activitate citotoxică indusă de o proteină labilă la căldură + CLINIC domină : durerile abdominale, vărsăturile, hematemeza (în legătură cu ulcerul duodenal)

YERSINIA ENTEROCOLITICA, Y. PSEUDOTUBERCULOSIS – Microbiologie • Genul Yersinia include speciile: – Y. pestis - produce ciuma – Y. pseudotuberculosis - produce apendicită, limfadenită mezenterică şi gastroenterită – Y. enterocolitica - recunoscută a fi implicată cu o frecvenţă tot mai mare în etiologia diareii bacteriene • Yersinia este un cocobacil Gram negativ, facultativ anaerob; este lactozo - negativ şi este mobil la 250 C, dar imobil la 370 C. • 0: 3 EUROPA, CANADA, AUSTRALIA • 0: 5, 27 • 0: 8 USA • 0: 9 SCANDINAVIA

• Epidemiologie – Iniţial, s-a crezut ca Yersinia apare cu o frecvenţă mai mare în ţările cu climate mai reci, dar în prezent se ştie că infecţia cu Yersinia are o largă distribuţie. – Deşi incidenţa reală şi prevalenţa acestui microorganism nu sunt cunoscute, în unele regiuni yersiniozele sunt mai frecvente decât shigelozele. Epidemii datorate Yersiniei au fost asociate cu diseminarea prin apă şi mâncare contaminate, incluzând : muguri de fasole, ciocolată cu lapte; porcul a fost de asemenea implicat ca sursă - în 1990 sa inregistrat o epidemie cu Yersinia în Georgia, măruntaiele de porc constituind vehiculul pentru transmiterea infecţiei. – Microorganismul tinde să infecteze predominant copiii mici, vârsta medie fiind de circa 2, 4 de ani, aşa cum arată un studiu recent. În plus, poate exista o incidenţă crescută în lunile de vară. De obicei, infecţia se transmite intrafamilial.

• Patogeneza – Y. enterocolitica produce boala printr-o rută invazivă. După penetrarea epiteliului mucoasei, primar în ileon, bacteria se replică în plăcile Peyer şi se acumulează în nodulii mezenterici. Cele mai multe serotipuri produc o enterotoxină similară cu toxina termorezistentă a E. coli, dar numai la o temperatură de peste 300 C ; de aceea se pare că toxina nu ar avea un rol important în producerea bolii la om. Există însă o speculaţie a rolului toxinei preformate în producerea bolii deoarece toxina poate fi produsă când microorganismele sunt prezente în alimentele puse la frigider. – Virulenţa bacteriei este legată de plasmide. Diferite serotipuri prezintă grade diferite de virulenţă; serotipurile O: 3, O: 8, O: 9 sunt cel mai frecvent asociate cu boala diareică.

• Manifestări clinice – Cel mai frecvent, sindromul clinic produs de Y. enterocolitica este gastroenterita care, tipic, afectează copiii mici. După o incubaţie de 1 - 11 zile, pacienţii dezvoltă diaree, febră şi durere abdominală. O creştere marcată a leucocitelor este frecvent întâlnită. Simptomele dispar în 5 - 14 zile, dar au fost citate cazuri în care simptomele au persistat câteva luni. Excreţia microorganismelor se produce timp de 6 săptămâni. Câteva complicaţii incluzând apendicita au fost citate ca urmând după infecţia cu Y. enterocolitica.

– La copiii mari şi la adulţii tineri, Yersinia produce mai frecvent sindrom pseudoapendicular în care semnele şi simptomele mimează apendicita. În acelaşi grup de vârstă, au existat asocieri ale Y. enterocolitica cu dureri abdominale nespecifice. – Modificări radiografice la nivelul ileonului terminal incluzând îngroşarea mucoasei şi ulcere aftoase au fost asociate cu b. Crohn în yersinioza aduţilor tineri. – Bacteriemia cu Yersinia se poate produce şi, în ciuda tratamentelor antibiotice adecvate, are o rată a cazurilor cu evolutie fatală de 34 - 50 %. Depistarea Yersiniei în sângele donatorilor asimptomatici arată că pot exista şi bacteriemii tranzitorii.

– Sechelele după infecţia cu Yersinia includ : eritem nodos, artropatie reactivă care tinde să implice articulaţiile “purtătoare de greutate” ale extremităţiilor inferioare; aceste sechele au fost observate mai frecvent la pacienţii infectaţi cu Yersinia şi care au prezntat antigen HLA -B 27.

• Diagnostic şi Tratament – Yersinia poate fi cultivată folosind mediul selectiv ; în ciuda aplicării celor mai bune metode, cultivarea Yersiniei poate dura 4 saptămâni. Yersinia poate fi depistată şi serologic, prin determinarea titrurilor aglutininice. Diagnosticul serologic are valoare doar în conjuncţie cu diagnosticul bacteriologic (cultura), deorece titrul aglutininelor poate fi influenţat de un număr de factori : vârsta pacientului, o boală preexistentă, folosirea anterioară a antibioticelor sau a agenţilor imunosupresori.

– Antibioticele nu s-au dovedit a fi eficace în diminuarea simptomatologiei determinate de Yersinia şi nici în scurtarea perioadei de excreţie a microorganismului. Un studiu efectuat de Pai a comparat eficacitatea asocierii Trimetoprim Sulfametoxazol versus placebo şi a constatat că nu există o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte eficacitatea în tratamentul gastroenteritei produse de Yersinia ; trebuie menţionat, însă, că tratamentul nu a fost aplicat decât spre sfârşitul bolii.

– În caz de boală severă sau la pacienţii cu boală preexistentă, tratamentul antibiotic este recomandat; sunt indicate : asocierea Trimetoprim Sulfametoxazol, Aminoglicozidele, Cloramfenicolul, Cefalosporinele din generaţia a III-a ; ca alternative sunt indicate: Tetraciclinele şi Chinolonele pentru adulţi. Pentru tratamentul septicemiei sunt recomandate : Gentamicina sau Cloramfenicolul.

Caracteristicile clinice principale asociate cu cei mai frecvenţi patogeni enterici Salmonella Campylobacter Rotavirus Norwalk-like virus Giardia Febra ++++ + + Sânge în scaun ++ ++++ +++ Crampe abdominale ++++ ++ - + + Vărsături + + ++++ + >6 scaune/zi + ++++ ++ + + Durata simptome 7 7 <4 <4 >7

Diagnosticul etiologic al infecţiilor virale tractului gastro-intestinal Virusuri Detectare antigen Microscopie electronică PCR Metoda preferată Rotavirus EIA, latex ++++ RT-PCR EIA Calicivirus EIA + RT-PCR Astrovirus EIA + RT-PCR EIA, RT-PCR Adenovirus EIA +++ RT-PCR EIA PCR Histologie, imunohistochimie Citomegalovirus Picornavirus Epstein-Barr virus EIA

DIAREEA INFECŢIOASĂ CU BACTERII ENTEROTOXIGENE eţie Eliberarea toxinei ecr ie reţ Prezenţa germenilor în lumenul intestinal ers Hip c rse pe Hi Normal Disfuncţie enterocitară şi hipersecreţie « Orice diaree, indiferent de mecanismul initial de producere determină o pierdere excesivă de apă şi electroliţi »

Procentajul bacteriilor identificate la pacienţii simptomatici în ţările industrializate şi în cele în dezvoltare Agent patogen Ţări industrializate (%) Ţări în curs de dezvoltare (%) Vibrio cholerae <1 0 -3 Vibrio non O 1 - ? Salmonella 3 -7 4 -6 Shigella 1 -3 5 -9 Campylobacter 6 -8 7 -9 Yersinia 1 -2 ? E Coli 2 -5 14 -17 Clostridium difficile ? ? Aeromonas, Plesiomonas, Edwardsiela 0 -2 4 -5

Patogenia Enterocolitelor cu mecanism enterotoxigen V. choleare Enterotoxina holerica Secretie activa Pompa de sodiu H GM ATP-aza Na+ - K - L Adenilatciclaza ATP 3’ – 5’ - AMPc H 2 O Na+ K+ CO 3 H–

ECHILIBRUL ABSORBŢIE-SECREŢIE Enkefalinaze VIP Enkefaline Prostaglandine ATP Diminuarea concentraţiei intracelulare de AMPc prin inhibarea adenilat-cyclasei este declanşată de: -somatostatin, -neuropeptidul Y, c-AMP K+ H 2 O Na+ -enkefaline, care astfel inhibă secreţia de apă şo electroliţi

Modificările intracelulare la nivelul enterocitelor în producerea secreţiei intestinale. Se pare că sunt implicate patru căi principale în secreţia intestinală a apei şi electroliţilor: AMPc, GMPc, Ca şi citoscheletul. Aceste căi sunt activate de câţiva patogeni enterici, direct sau prin enterotoxine. CT=toxina holerică, LT=enterotoxina labilă la cald, TDH=hemolisina termostabilă directă, CD=Clostridium difficile, EAST 1=toxina stabilă termic 1 enteroagregativă a E coli, Sta=toxina stabilă la cald, AC=adenilat ciclaza, GC=guanilat ciclaza, CM=calmodulin, PKC=protein kinaza C, ZOT=toxina zonulei occludens, EGF-r=receptorul factorului de creştere epidermal, ECM=matricea extracelulară.

Diareea acută bacteriană diagnostic diferenţial Etiologie Scaune Simptome asociate Salmonella Scaune lichide, rău mirositoare Febră, dureri abdominale Yersinia enterocolitica Scaune lichide, rău mirositoare Febră, dureri abdominale Shigella Scaune mici cu puroi, sânge, mucus Febră, tenesme, dureri abdominale Campylobacter Scaune cu sânge şi mucus Semne sistemice uşoare E. coli: Invaziv Enterotoxigen Enteropatogen EHEC Scaune cu sânge apoase, voluminoase Verzi apoase Verzi voluminoase Diaree hemoragică Dureri abdominale, tenesme Deshidratare gravă, rapidă ! Stafilococ aureu Scaune exploziv apoase Greaţă, vărsături, istoric de grup Vibrion cholerae Apoase, abundente, frecvente Rapid semne de deshidratare gravă Giardia lamblia Scaune foarte rău mirositoare Vărsături, greţuri, distensie abdominală, flatulenţă, dureri epigastrice Sindrom hemolitic-uremic

ENKEFALINELE: neurotransmiţători antisecretori Neuron enteric enkefalinergic enkefaline enkefalinaze Receptor delta antisecretor Enterocite enkefaline Enkefalinaze (excesiv) Receptor delta antisecretor Enterocite Absorbţie accentuată Secreţie accentuată

Hipersecreţia mecanismul principal al diareei acute • Descoperirea Racecadotril, inhibitor de enkefalinază, enzima responsabilă de degradarea rapidă a enkefalinelor, vine să confirme aceste date şi să aducă o armă cu totul originală în tratamentul diareei. • Acţiunea sa specifică la nivel digestiv şi acţiunea pură antisecretorie diferenţiază Racecadotril de alte antidiareice.

Tratamentul diareei acute • Igieno-dietetic • Etiologic • Patogenic • Simptomatic

Antibiotice si chimioterapice • Larg folosite dar putin eficiente – – rezistenta bacteriana in crestere distrugerea florei saprofite (dismicrobism) prelungesc starea de purtator in tarile dezvoltate diareile bacteriene reprezinta 10 -15% • Indicatii restranse – – V. Cholerae Shigella Salmolella (forme enteroinvazive) Clostridium difficile • Antisepticele intestinale – Nu au indicatie

Indicatiile tratamentului cu antibiotic • Indicatii legate de agentul cauzal – V. cholerae – Shigella – Salmonella (forme EI. ): ceftriaxon, cefotaxim, amoxi– Clostridium difficile: vancomicina • Indicatii legate de terenul biologic – – – Malnutritie Varsta sub 3 luni Diaree saguinolenta Imunodeprimati: SIDA, drepanocitoza, etc. Tablou sever, toxiinfectios, bacteriemie

TRATAMENTUL ETIOLOGIC Indicaţiile tratamentului antibiotic în diareile acute bacteriene la copil (recomandările Grupului Francofon de Gastroenterologie şi Nutriţie Pediatrică) A. Criterii bacteriologice · · · 1. Indicaţii absolute: Shigella; Salmonella typhimurium; Vibrio cholerae. · · 2. Indicaţii relative (în funcţie de contextul clinic) E. Coli enteropatogen; Samonelloze non-tifoide; Yersinia enterocolitica; Campylobacter jejuni.

B. Criterii clinice • • Sugar < 3 luni; Denutriţie severă; Deficite imune; Drepanocitoză; Sindrom toxi-infecţios grav; Diaree muco-sanghinolentă > 7 zile; Hemoculturi pozitive.

E. Coli patogen: * Colimicină * Aminopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone Salmonella: * Cloramfenicol (? ) * Cefalosporine * Imipenem * Ureidopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone * Biseptol (? )

Shigella: * Furazolidon (? ) * Cloramfenicol * Chinolone * Cefalosporine Campylobacter: * Acid nalidixic * Macrolide * Furazolidon * Aminoglicozide Yersinia: * Aminopeniciline * Cloramfenicol * Tetracicline (la copilul mare)

V. Cholerae: * Tetracicline * Cloramfenicol * Furazolidon Clostridium Difficilae: * Vancomicină * Metronidazol

TRATAMENTUL CU ECHILIBRANTE DE FLORĂ INTESTINALĂ ( EUBIOTICE) Acţionează prin competiţie pentru receptorii GP pe care aderă şi patogenii, prin competiţie pentru substratul energetic, prin refacerea biocenozei normale a tractului digestiv care este un important factor de apărare antiinfecţioasă şi previn instalarea disbiozei postantibioterapie. Considerăm administrarea preparatelor eubiotice dacă nu obligatorie, ca fiind foarte utilă în tratamentul enterocolitelor acute la copil. Exemple: * Enterolactil - Enterol * Bactisubtil * Flonivin * Ultralevure * Ecoflorina * Biotics

Termenul de “probiotic” a fost definit pentru a califica microorganisme vii, care după ingestie au un efect benefic asupra sănătăţii. Principalele organisme utilizate ca probiotice aparţin genurilor Lactobacillus şi Bifidobacterium. Prebioticele sunt compuşi care acţionează ca un substrat ce favorizează creşterea mai mult sau mai puţin selectivă a bacteriilor autohtone ale tubului digestiv.

BACTERII: şi 2001): TIPURI A. Grupul acidului lactic – cele mai eficiente maiutilizate(Kopp-Hoolihan, * Lactobacillus (L) - L. rhamnosus suşa GG - L. reuteri - L. acidophilus - L. bulgaricus - L. casei - L. plantarum * Bifidobacterium (Bifido) - B. lactis (bifidum) – BB 12 - B. longum BIOTICS B. Streptococi - Streptococcus thermophilus (ST) - Enterococcus faecium (recent contraindicat -ESPGHAN 2004) FUNGI: Saccharomyces boulardii (SB) Oberhelman R, 1999; Pedone CA, 2000

CARACTERISTICI NECESARE UNUI PROBIOTIC - nepatogen şi netoxic - origine umană - rezistent la procedeele tehnologice - rezistent la sucul gastric şi la bilă - capacitate de aderare la celulele intestinale - colonizare temporară a tractului gastro-intestinal - capacitate de adaptare la flora intestinală nativă - producere de substanţe antibacteriene - efect benefic asupra gazdei Young RJ, 2003

EFECTELE PROBIOTICELOR 1) distrugere a agenţilor patogeni - inhibiţie competitivă a aderării lor competiţie pentru nutrienţi şi alţi factori de creştere sinteză de substanţe antibacteriene degradare a antigenelor enterale acidifiere colică Lactobacillus - adezivitate foarte bună şi producere de bacteriocine, H 2 O 2 şi biosurfactanţi; în plus, unele specii produc 2 mucine, MUC 2 şi MUC 3, care inhibă aderarea unor suşe de E. coli patogene şi a unor virusuri (efect înlăturat de bacteriile care produc mucinază) (Mack DR, 1999) 2) împiedicare a acţiunii produşilor/mediatorilor eliberaţi de agenţii patogeni - modificare a toxinelor sau a receptorilor pentru toxine

3) efect anti-inflamator puternic - stabilizare a permeabilităţii barierei intestinale - echilibrare a balanţei între citokinele pro- şi antiinflamatorii 4) stimulare a mecanismelor locale şi sistemice de răspuns imun nespecific şi specific - alterare a imunogenicităţii antigenelor enterale - stimulare a producerii Ig. A - creştere a Ly circulante, cu inducerea proliferării de Ly specifice - creştere a producţiei de citokine ( IFN, IL-1, 2, 6, 10, 12, 18, TGF , TNFα) - stimulare a fagocitozei

5) rol trofic asupra mucoasei, stimulând refacerea epitelială - producere de poliamine - stimulare a producerii de glicoproteine ale mucusului 6) roluri metabolice - inducere a activităţii lactazei, cu ameliorarea digestiei lactozei - participare la reglarea funcţiilor intestinale (Vanderhoof JA, 1998 Szajewska H, 2001 Isolauri E, 2002; Reid G, 2002; Fric P, 2002; Michail S, 2002 Resta-Lenert S, 2003; Paerregaard A, 2003; Reid G, 2003 Gill HS, 2004; Yamashiro Y, 2004; ESPGHAN 2004; Shanahan F, 2004 Teitelbaum JE, 2005)

Ag L L L Antigen ce trece neprocesat printr-o celulă M de la nivelul epiteliului intestinal pentru a veni în contact cu agregatul limfocitar subjacent.

Calea de diferenţiere a celulei T Limfocitele T naive (THo) se pot diferenţia în trei subseturi separate, fiecare având funcţii diferite, determinate de profilul de citokine secretat.

TRATAMENTUL PATOGENETIC ŞI SIMPTOMATIC NU se administrează antidiareice inhibitoare ale motilităţii intestinale în enerocolitele acute ale copilului deoarece acestea pot agrava evoluţia prin instalarea unui megacolon toxic. Se pot administra adsorbante ( Smecta ). În funcţie de caz se pot administra antiemetice (prochinetice), antitermice etc.

Cei 9 “piloni” ai tratamentului corect in BDA • Folosirea SRO(Gesol, Oresol, Pedialyte) pt. rehidratare • Solutii hipotone (Na+: 60 mmol / l; glucoza: 74 -111 mmol / l • Rehidratare orala rapida (3 -4 ore) • Realimentare rapida ulterioara cu alimente normale ± solide • Folosirea formulelor speciale nu este justificata • Folosirea formulelor diluate nu este justificata • Alimentatia la san se continua tot timpul • Suplimentarea SRO pt. pierderile suplimentare • Evitarea medicamentelor inutile

TRATAMENTUL DIAREILOR ACUTE • Rehidratarea orală cel mai eficient tratament pentru prevenirea şi tratarea deshidratării • Antibioticele au indicaţii specifice şi limitate • Simptomatice : – Nu şi-au dovedit eficienţa( conform criteriilor OMS )

CRITERII DE EFICIENŢĂ ÎN TRATAMENTUL DIAREEI ACUTE • Criteriul principal : reducerea pierderilor fecale > 30% • Criterii secundare – Numărul şi aspectul scaunelor – Durata diareei • Eficienţa >>> efecte secundare WHO 1990

TRATAMENTUL PATOGENIC AL DIAREEI • O nouă clasă terapeutică • HIDRASEC primul antisecretor intestinal pur “Drug therapy of infant and child infectious acute diarrhea” * : “Racecadotril (HIDRASEC) este singurul medicament ce a demonstrat o reducere semnificativă a debitului pierderilor fecale” • Cézard JP, Chouraqui JP, Girardet JP, Gottrand F et le Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques. Traitement médicamenteux des diarrhées aiguës infectieuses du nourrisson et de l’enfant. Arch Pédiatr 2002 ; 9 : 620 8.

Abordarea diareei acute la copil Definiţie: peste 3 scaune lichide pe zi, de maxim 7 zile Şoc hipovolemic NU • Sugar peste 6 luni • Fără infecţii cronice • Fără vomă • Fără semne clinice de deshidratare • Cu părinţi care înţeleg importanţa rehidratării orale şi sfaturile de supraveghere La domiciliu cu presripţie Prescripţie: DA • Sugar sub 6 luni • Sau episoade multiple de vomă • Sau hidratare insuficientă la domiciliu Deshidratare Sau sugar sub 6 luni şi vomă Observare şi îngrijiri maxim 4 ore La domiciliu cu presripţie dacă: • Voma a dispărut după rehidratare • Copilul poate să bea SRO Internare Dacă nu • SRO • HIDRASEC(Racecadotril) • Antipiretic dacă e cazul ED diarrhee aigue et deshydratation chez le nourrisson, CSCTU, Faculte de Medicine de Lille, novembre 2004

DIAREEA ACUTĂ Clasificare Criteriu - Deshidratare • < 5% • 5 -10% • > 10% Diaree uşoară (grad I) Diaree moderată (grad II) Toxicoză (grad III)

CONCLUZII • Hipersecreţia este principalul mecanism patogenic al diareei acute • Hidrasec primul antisecretor intestinal adevărat

DESHIDRATAREA LA COPIL PROF. DR. NICOLAE MIU

REPARTIŢIA APEI ÎN ORGANISM Apa totală reprezintă 65 - 80% din greutatea corpului la sugar, în timp ce conţinutul în apă al organismului adultului este de: - 60% din greutate - la bărbat; - 50% din greutate - la femeie. Compartimente lichidiene Mediul interior se împarte de obicei în 2 SPAŢII: - intracelular; - extracelular. cărora, în ultima vreme, li s-a adăugat spaţiul transcelular.

¨Spaţiul intracelular: ~40 - 50% din greutate la sugar. ¨Spaţiul extracelular - are 2 sectoare intravascular (plasmatic): 5 - 7% din greutate la sugar interstiţial: 20 - 25% din greutate la sugar (faţă de 15 - max. 20% la adult) ¨Lichidele transcelulare sunt constituite de transportul activ al LEC (lichid extracelular) la traversarea membranelor epiteliale. Ele reprezintă 15 ml/kg şi sunt reprezentate de: lichidele din tubul digestiv 7 ml/kg; căile biliare 3 ml/kg; limfă; LCR 2 ml/kg.

În anumite circumstanţe patologice, lichidele transcelulare se acumulează constituind un al 3 -lea sector (peritonite, ascite, pleurezii, ocluzii intestinale, hidrocefalii gigante). Aceste compartimente diferite nu sunt - bineînţeles independente unele faţă de altele; între ele există schimburi permanente, imperceptibile, astfel încât la omul normal ele rămân într-un echilibru, având compoziţie constantă.

Particularităţile metabolismului hidro-electrolitic la copil Apa se găseşte în organism sub mai multe forme: • ca diluant; • ca agent de hidratare a macromoleculelor hidrofile (1 g proteine reţine 1, 3 ml); • ca “apă de oxidare”, elaborată în cursul metabolismului. În medie “apa de oxidare” rezultă din oxidarea a: 100 g Proteine 39, 6 g H 2 O 100 g Amidon 55, 6 g H 2 O 100 g Grăsimi 107, 1 g H 2 O

La adult, cantitatea de H 2 O ce provine din oxidare este de 250 -500 g/24 h (3, 5 -7 g/kg). Un sugar de 5 kg care bea 800 g LM va primi 8 x 87 = 696 g apă, iar procesul de degradare a principiilor nutritive absorbite va mai da ~72 g (~14 g/kg/zi). Oxidarea implică respiraţie care antrenează o pierdere hidrică, sau mai clar spus, oxidarea necesită o anumită cantitate de apă denumită “apă complementară”. În procesul de oxidare sunt necesare pentru: 100 g Hidraţi de carbon 60 g H 2 O 100 g Proteine 130 g H 2 O 100 g Grăsimi 217 g H 2 O Aceasta explică nevoile mari de apă în condiţiile unui metabolism crescut.

Astfel se explică nevoia mai mare de apă la sugar, al cărui metabolism este considerabil mai intens decât al adultului şi a cărui alimentaţie conţine - proporţional - mai multe proteine şi grăsimi decât la adult. Sugarul de 3, 6 kg absoarbe pe zi 600 g H 2 O şi el elimină aproape aceeaşi cantitate prin: urină, scaune, perspiraţie insensibilă. Această cifră corespunde la 1/3 din LEC, respectiv 1/6 din greutatea corporală. Adultul de 70 kg absoarbe ~ 2000 g H 2 O/zi şi elimină aceeaşi cantitate care reprezintă 1/9 din volumul lichidului interstiţial şi, respectiv, 1/35 din greutatea corporală. Metabolismul bazal la adult este de 24 cal/kg şi este egal cu aproximativ 1/2 din cel al sugarului (57 cal/kg la vârsta de 6 luni).

Modificările observate în cursul creşterii în volumul lichidelor extra- şi intracelulare, în raport cu greutatea, derivă din faptul că masa celulară (a cărei valoare în apă rămâne constantă şi nu variază cu vârsta) se multiplică în cursul creşterii în detrimentul LEC. Cu cât organismul este mai tânăr cu atât mai mare este cantitatea de LEC de care dispune fiecare celulă în jurul ei. Nevoia mai mare de apă la sugar nu se explică numai prin metabolismul mai activ al acestuia comparativ cu adultul, ci şi prin diferenţele existente între funcţiile renale la sugar şi, respectiv, adult. Funcţia renală la sugar şi copilul mic este o “funcţie în devenire”. Acest concept a fost enunţat de Salye în 1913, dar - din nefericire - s-a confundat uneori cu insuficienţa funcţională.

Ori, NU se poate vorbi de o insuficienţă atâta vreme cât funcţia nu a ajuns la o adecvată stare fiziologică. La sugar, SETEA se poate instala foarte rapid, şi aceasta cu cât subiectul este mai tânăr. Explicaţia nu se găseşte numai în nevoile crescute de apă dar şi în faptul că sugarul nu poate concentra urina, aşa cum o va face copilul mai târziu; în acest sens s-a vorbit de un “diabet insipid fiziologic”. Dacă se iau drept sistem de referinţă: apa din corp sau greutatea sau suprafaţa corporală, la sugar se găseşte un clearance al inulinei inferior celui de la adult. Cu toată această limitare a funcţiei renale, nu se observă nici o manifestare de retenţie deoarece copilul se dezvoltă considerabil şi pentru că astfel sărurile şi apa sunt stocate şi utilizate la fel ca nitrogenul. Homeostazia este menţinută! Nu se poate vorbi de insuficienţă renală pentru că, în condiţiile fiziologice date, funcţia este adecvată.

FACTORII ETIOPATOGENETICI AI SINDROMULUI DE SPOLIERE HIDRO-SALINĂ 1. FRECVENŢA Frecvenţa generală a deshidratării acute este dificil de apreciat, cu atât mai mult cu cât ea diferă extrem după climat şi condiţiile igienice. 2. SEXUL Preponderenţa sexului masculin este constantă şi semnificativă. Ea se situează între 60 - 70%, dar nu şi-a găsit explicaţia. 3. V RSTA Este un element important, deoarece 75 - 80% din deshidratări se produc înainte de vârsta de 1 an şi >90% sub vârsta de 18 luni.

4. FACTORII SEZONIERI Au un rol indiscutabil; în ţările cu climă temperată deshidratările acute se produc în tot timpul anului, fără o preponderenţă sezonieră certă, la fel ca şi boala diareică a sugarului. 5. CAUZELE IMEDIATE Tulburările digestive reprezintă, de departe, cauza cea mai frecventă a deshidratărilor acute (după unii până la 90 - 95%), în primul rând prin diareea acută asociată sau nu cu vărsături şi având ETIOLOGIE DIFERITĂ: • gastroenterită cu coprocultură pozitivă; • diareile de origine parenterală: rinofaringita, otita, bronhopneumopatii acute cu toleranţei digestive;

• diarei de cauză nedeterminată, fără semne de localizare extradigestivă şi cu coprocultură negativă (reprezintă aproape 40% din cazuri); • cauze mai rare: - pusee acute în cadrul diareilor cronice (intoleranţă la glucide, proteinele LV, mucoviscidoza) - hiperplazia congenitală a suprarenalelor deshidratarea acută poate fi un accident revelator. În cadrul acestora, locul cel mai important îl ocupă DIAREEA, caracterizată printr-o evacuare de materii fecale conţinând un exces de apă datorat unui dezechilibru al mecanismelor fiziologice care controlează secreţia şi absorbţia de H 2 O şi electroliţi.

Pornind de la această definiţie, se poate reţine că la originea diareei sunt 3 mecanisme principale care explică destul de bine apariţia principalelor tablouri patologice: A. O accentuare a osmolarităţii în lumenul intestinal; B. O tulburare a absorbţiei apei şi electroliţilor; C. O disfuncţie motorie.

Deshidratările acute fără tulburări digestive sunt mult mai rare: • căldura excesivă ocupă primul loc 3 -5% din deshidratări; • alte cauze: - diabetul zaharat - diabetul insipid de origine - hipofizară - nefrogenică - supradozare de diuretice - restricţii lichidiene accidentale la encefalopaţi, comatoşi etc.

6. ANTECEDENTELE ŞI STĂRILE PATOLOGICE ASOCIATE Unele antecedente sau stări patologice concomitente sunt găsite cu o frecvenţă deloc neglijabilă în deshidratări, făcând parte din factorii favorizanţi. Subliniem antecedente cum ar fi: accidente obstetricale şi neonatale, encefalopatiile cronice şi stările carenţiale: anemie carenţială, rahitism. Există, de asemenea, deshidratări acute recidivante inexplicate, lăsând să se suspicioneze o hidrolabilitate particulară la unii sugari.

FIZIOPATOLOGIE Pericolul de a pierde apă este incomparabil mai mare la sugar decât la adult. Se dă în mod obişnuit următorul exemplu: o dublă pierdere de apă la sugar - ceea ce este uşor de realizat în timpul unei diarei cu hiperpirexie - va duce la o reducere la 1/2 a LEC şi la o pierdere de 10% din greutatea corporală, în timp ce LEC al adultului - în aceleaşi condiţii nu va fi redus decât cu 14% şi greutatea sa corporală va fi redusă cu mai puţin de 3%. Sugarul - nu şi adultul - va fi într -o stare de DESHIDRATARE ACUTĂ. Consecinţa imediată a lipsei de apă este deci reducerea LEC: • lichidului plasmatic colaps cardio-vascular • lichidului interstiţial semnele de deshidratare extracelulară

LEC nu suferă numai datorită efectelor directe ale fluctuaţiilor intrărilor şi ieşirilor apei ci şi ale electroliţilor, în special Na+ şi Cl- care sunt principalii ioni extracelulari. De altfel, rareori se produce numai pierdere de apă sau numai pierdere de sare, de aceea mai potrivită este noţiunea de SPOLIERE HIDROSALINĂ. Perturbaţiile lichidului intracelular (LIC) sunt totdeauna SECUNDARE celor din LEC. Felul schimbărilor între cele două sectoare hidrice depinde de osmolaritatea LEC. Din aceste schimburi iau naştere diversele varietăţi biochimice de deshidratare.

NATREMIE LEC LIC Volum Osmolaritate Normonatremie ↓ N N N Hipernatremie N/uşor ↓ ↑ Hiponatremie ↓↓ ↓ ↑ ↓

Acidoza este practic constantă, exceptând numai deshidratările date de vărsături, ca în stenoza hipertrofică de pilor. Mai mulţi factori concură la apariţia acidozei: • Factorul renal este preponderent. Insuficienţa renală cu oligoanurie privează organismul de organul cel mai important pentru eliminarea ionilor de H+ în exces şi a acizilor organici ficşi pe care starea de “înfometare” şi de suferinţă celulară i-a produs în mare cantitate. Restabilirea unei funcţii renale suficiente după rehidratare corectează progresiv acidoza chiar în absenţa oricărei terapii alcaline. • Pierderile digestive de bicarbonat de Na şi K • Insuficienta eliminare pulmonară a CO 2 în exces cu toată existenţa unei hiperventilaţii. Cel mai adesea, însă, ventilaţia pulmonară este diminuată (bronhopneumonii, convulsii asociate) contribuind astfel la acumularea de gaz carbonic.

În următorul exemplu - sugar de 5 kg - care a pierdut 500 g (10% din greutatea corporală) se poate aprecia că această pierdere se repartizează între sectoarele celulare şi extracelulare. Diminuarea volumului extracelular duce la colaps circulator grav. O secreţie importantă de adrenalină va reduce circulaţia periferică pentru a menţine momentan circulaţia centrală (inimă, ficat, creier). Dar aceasta - prin diminuarea fluxului - va avea ca şi consecuinţă un deficit de aport energetic la celulele cerebrale, în mod deosebit la cele de la bază. Va rezulta o eliberare de pitressină şi de releasing factors provocând o secreţie crescută de ACTH, hormon de creştere, lipotropin şi catecolamine.

Sub influenţa acestor hormoni, ficatul - “activat” de cortizon - accentuează neoglicogeneza producând o hiperglicemie de adaptare însoţită de o insulinemie uneori ridicată, dar adesea scăzută din cauza importantei secreţii de adrenalină care o bine cunoscută acţiune antagonistă asupra celulelor Langerhans. Rezultă şi o lipoliză intensă cu creşterea acizilor graşi liberi, foarte utili din punct de vedere energetic dar care pot să dea un anumit grad de cetoză. Hiperglicemia şi creşterea acizilor graşi liberi sunt pe de o parte o reacţie adaptativă benefică pe plan energetic, dar pe de altă parte sunt martorii unui colaps circulator central ce trebuie corectat.

Diminuarea circulaţiei periferice provoacă o anoxie tisulară responsabilă de ridicarea lactacidemiei. Pe de altă parte, aceasta se repercută asupra rinichiului cu instalarea progresivă a unei anurii. Proteinuria observată la reluarea diurezei va fi expresia acestei anoxii renale. Va rezulta o acumulare de uree, de acizi nevolatili. Toate acestea tind să constituie o acidoză contra căreia, sau reactiv, apărând o hiperpnee (polipnee) care, într-un cerc vicios, agravează încă pierderile de apă.

Răsunetul celular al deshidratării: datorită cauzelor amintite, se produce o prăbuşire a încărcării cu ATP a diferitelor celule, consecinţă a deficitului energetic, antrenând o diminuare a activităţii pompei de Na+ în celule (şi aşa deshidratate) cu ieşire simultană a K+ şi Mg++ !! spre mediul extracelular. De aici, o suferinţă celulară generalizată (creier, ficat, muşchi netezi şi striaţi), în mod deosebit a celulelor tubilor renali, a căror suferinţă se traduce printre altele prin absenţa capacităţii de acidifiere a urinii - fapt major la un subiect cu acidoză până la reluarea diurezei.

Scopul tratamentului va fi în consecinţă: corectarea simultană a acestor tulburări extra- şi intracelulare, ţinând cont că celulele cerebrale sunt pline cu Na+, sărăcite de K+ şi Mg++ şi deshidratate. Orice aport de apă, neînsoţit de ieşirea Na+ şi reintrarea K+ şi Mg++ va conduce la EDEM responsabil de fenomenele convulsive. CLINIC Elementele sindromului clinic pot fi grupate în: a) Pierdere importantă în greutate; b) Semne de deshidratare extracelulară; c) Semne de deshidratare intracelulară.

PIERDEREA PONDERALĂ Consecinţă imediată a spolierii apoase masive şi necompensate, pierderea ponderală este criteriul esenţial al diagnosticului, precizarea acesteia fiind indispensabilă unei bune conduite privind rehidratarea. Pierderea în greutate de 10% diferenţiază deshidratarea gravă de cea foarte gravă, existând 3 GRADE de deshidratare după acest criteriu: I scădere maxim 5% din greutatea iniţială II scădere maxim 10% din greutatea iniţială III scădere peste 10% din greutatea iniţială În cursul formelor grave sunt observate pierderi în greutate de 20 - 30%. Peste 30% pierdere ponderală supravieţuirea nu este posibilă. Uneori nu se cunoaşte greutatea iniţială aprecierea gradului de deshidratare se va face pe alte criterii.

SEMNE DE DESHIDRATARE EXTRACELULARĂ Persistenţa pliului cutanat, semnele oculare şi depresia fontanelei traduc deshidratarea compartimentului INTERSTIŢIAL. Prăbuşirea TA şi oliguria traduc deshidratarea compartimentului INTRAVASCULAR. • Persistenţa pliului cutanat. Pielea şi ţesutul celular subcutanat sunt în mod deosebit bogate în apă, fapt căruia acestea datorează în parte turgorul şi elasticitatea lor. Semnul pliului – foarte preţios în diagnosticul de deshidratare - nu este însă constant, el fiind găsit cam la 2/3 din cazuri; el lipseşte în deshidratarea moderată (mai ales dacă domină cea intracelulară) şi este dificil de apreciat la obezi.

• Semnele oculare. Exagerarea cearcănelor şi înfundarea globilor oculari sunt date de deshidratarea ţesutului celular periocular. Acestea contribuie împreună cu paloarea cenuşie, uneori cu nuanţă “mov” a feţei, ascuţirea nasului şi a bărbiei, cu proeminenţa pomeţilor şi expresia de suferinţă a privirii la realizarea faciesului zis “toxic” cvasiconstant, caracteristic şi imediat perceptibil. • Compresia globilor oculari pune în evidenţă alt semn preţios - hipotonia globilor oculari care şi-au pierdut consistenţalor normală (elastică-fermă), fiind moi şi se deprimă uşor la apăsarea cu degetul.

• Depresia fontanelei anterioare. Se observă la 2/3 din cazuri. Atunci când este pronunţată este şi vizibilă nu numai perceptibilă la palpare. Acest semn traduce diminuarea volumului conţinutului cranian, în special a LCR, dar şi a ţesutului cerebral însuşi dacă există şi o deshidratare celulară supraadăugată. • Prăbuşirea TA. Este expresia clinică cea mai directă a reducerii volumului plasmatic. Palparea pulsului furnizează rapid indicaţii suficiente asupra stării circulatorii, un puls rapid şi slab cu extemităţi reci şi - mai mult sau mai puţin cianozate la un copil cu diaree, sunt semne suficiente pentru a suspecta o scădere tensională care va fi confirmată prin măsurarea TA. Prăbuşirea TA se observă aproape constant, în grade diferite, în deshidratările severe în care pierderea în greutate este de >10%, indiferent de nivelul natremiei.

Acest fenomen se produce însă mai intens şi mai precoce în deshidratările izo- sau hiponatremice, în care hipotensiunea poate apare uneori după o pierdere în greutate relativ mică, între 5 - 10%. În extremis, se găseşte o stare de colaps vascular cu un puls practic imperceptibil, ameninţând prognosticul vital imediat şi pretinzând restabilirea rapidă a volemiei prin toate mijloacele disponibile de rehidratare i. v. , cu măsurarea repetată a TA şi corectarea tulburărilor metabolice asociate. • Oliguria. Este o consecinţă directă a diminuării volumului sanguin circulant. Aceasta reprezintă - practic- singurul mijloc eficace de care dispune organismul pentru limitarea pierderilor de H 2 O şi electroliţi şi pentru a-şi rezerva ceea ce a mai rămas din capitalul hidric şi aşa periculos afectat.

Oliguria rezultă din diminuarea filtrării glomerulare şi accentuarea resorbţiei tubulare, mecanisme care se intrică adesea cu efectele hipoxiei şi deshidratării celulare renale. Aceste perturbări nu sunt indiferente, deoarece ele duc la alterarea funcţiilor esenţiale de EPURARE şi de REGLARE ACIDO-BAZICĂ. Oliguria este practic constantă şi poate trece în ANURIE în formele severe. Cantităţile mici de urină emise sunt sărace în Na+, Cl- şi K+, bogate în uree. Urina conţine aproape constant corpi cetonici, urme de proteine şi rareori - glucoză - anomalii tranzitorii, fără valoare prognostică. Citologia urinară este în mod obişnuit normală, prezenţa unei hematurii putând determina suspiciunea de infarct renal. Restabilirea rapidă a diurezei este una din cele mai bune reflectări a unei rehidratări eficace, de aceea urina trebuie colectată de la începutul tratamentului.

SEMNELE DE DESHIDRATARE INTRACELULARĂ În condiţiile hipertoniei extracelulare (hipernatremie) se produce ieşirea apei intracelulare, ceea ce duce la deshidratare intracelulară care se manifestă prin: • oligurie; • sete; • uscăciunea mucoaselor; • diferite semne de suferinţă neurologică.

Oliguria are aici drept cauză creşterea secreţiei de hormon antidiuretic, a cărui secreţie este, în mod esenţial, reglată de osmolaritatea plasmatică. Reabsorbţia tubulară de apă se adaugă, astfel, la diminuarea filtrării glomerulare şi la reabsorbţia tubulară crescută a sodiului. Setea şi uscăciunea mucoaselor. Setea este unul din cele mai bune semne de reflectare a hipertoniei extracelulare şi a consecinţelor sale – deshidratarea intracelulară. Setea este absentă în formele hiponatramice. Ea se poate însoţi de o prăbuşire a secreţiilor glandulare care se traduce prin: • aspectul uscat al corneei şi conjunctivei; • uscăciunea vizibilă a mucoasei bucale şi a limbii.

Semne de suferinţă cerebrală. Suferinţei prin deshidratarea celulară i se adaugă, adesea, în spolierile grave, efectele insuficienţei de irigare şi anoxia. Manifestările suferinţei cerebrale sunt diverse: • hiperpirexie; • iritabilitate; • tulburări ale conştienţei; • convulsii. • Hiperpirexia. Etiologiei infecţioase, excesului de căldură, li se adaugă, adesea, o componentă diencefalică, pentru care pledează şi revenirea rapidă şi definitivă a temperaturii la normal după simpla rehidratare. Febra atinge, şi depăşeşte, adesea 400 C, agravând, la rândul ei, pierderile de apă şi putând favoriza apariţia convulsiilor.

• Tulburările de conştienţă. Fără a fi constante, sunt foarte frecvente: somnolenţă intermitentă, cu fixitatea privirii, întreruptă de crize de agitaţie, până la comă profundă. Comei i se asociază, uneori, convulsiile. Dacă coma este rebelă la rehidratare suspectăm o cauză metabolică deosebită sau o complicaţie vasculară: hemoragie, tromboză venoasă. • Convulsiile. Trebuie diferenţiate convulsiile care apar înainte de tratament – expresie a suferinţei cerebrale prin deshidratare – de convulsiile instalate după începerea rehidratării, care au semnificaţie diferită. Frecvenţa globală a convulsiilor, înainte şi sub perfuzie, se situează, după diferite statistici, între 10 -20%, dar distincţia între cele 2 grupuri de convulsii este rareori făcută. Convulsiile se întâlnesc mai frecvent la sugarul < 9 luni. Convulsiile constituie element de prognostic net defavorabil.

Deseori aspectul lor clinic este banal, dar cel mai frecvent apar la sugar în precomă – comă. Ele au durată variabilă: • crize scurte izolate sau repetate, de câteva minute; • convulsii subintrante; • stare de rău convulsiv, prelungită, de mai multe ore. • fundul de ochi este normal. LCR, în afară de unele modificări electrolitice care reflectă tulburările mediului extracelular, şi eventual o hiperglicorahie, este normal. LCR hemoragic, bogat în albumină ridică suspiciunea complicaţiilor vasculare: hemoragie, tromboze. EEG arată semne de suferinţă cerebrală nespecifică, de puţin interes în perioada acută.

Paralel cu căutarea semnelor de deshidratare propriuzisă, în mod IDEAL – precizându-se dacă este vorba de o deshidratare preponderent extracelulară sau preponderent intracelulară – se face un examen clinic RAPID dar COMPLET pentru stabilirea diagnosticulului: gastroenterită, sindrom de intoleranţă alimentară sau de malabsorbţie, infecţii otice, etc. SEMNE BIOLOGICE Examinările biologice nu sunt utilizate pentru diagnosticul de deshidratare acută, acesta stabilindu-se pe elemente pur clinice. Ele sunt indispensabile pentru determinarea consecinţelor biologice ale deshidratării. Cele mai importante sunt cele care explorează: • echilibrul acido-bazic; • echilibrul hidroelectrolitic.

Altele vor preciza: • hemoconcentraţia; • anomaliile ureei sangvine; • glicemia. Analize complementare pentru: • determinarea etiologiei deshidratării; • conducerea adecvată a terapiei.

TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDOBAZIC Sângele – este cel mai important de studiat. Examenul LCR furnizează date utile, dar se studiază facultativ. Examenul de urină completează bilanţul. Dozările sangvine: Recoltare: • pulpa degetului – tuburi capilare micrometodă; • din vene periferice metode clasice de analiză; • de evitat puncţia transfontanelară a sinusului sagital superior risc de accidente hemoragice.

Natremia: cel mai important element al ionogramei; VN 135 -145 m. Eq/l. Cloremia: evoluează în paralel cu natremia. Excepţie vărsăturile în care deperdiţia de clor este mai mare. VN 100106 m. Eq/l (în primele săptămâni de viaţă este mai ridicat cu 5 -10 m. Eq/l). Potasemia: în general este normală sau foarte uşor scăzută în perioada acută a deshidratării, înainte de perfuzie, pierderile intestinale K+ fiind mascate prin trecerea acestui cation din celule spre mediul extracelular. VN 4 -5, 5 m. Eq/l. O creştere a potasiemiei în această fază ridică 2 probleme: • o insuficienţă suprarenală (hiperplazia congenitală a CSR); • o insuficienţă renală gravă. ECG – este un mijloc util al urmăririi K+ şi Ca++.

Magneziemia: VN 1, 6 -2 m. Eq/l; 18 -25 mg/l. În deshidratările brutale, în cele prelungite sau în repetiţie se ajunge la o netă hipomagneziemie. Calcemia: VN 4, 5 -5, 5 m. Eq/l; 9 -11 mg%. Valori scăzute se întâlnesc în special la sugarii cu carenţe de vitamina D, care constituie cauză favorizantă de convulsii. Calcemia are tendinţa la scădere în cursul rehidratării, în absenţa unui aport exogen. ECHILIBRUL ACIDOBAZIC Este explorat prin dozarea HCO 3 -, rezervei alcaline, p. H. VN (HCO 3 -): 20 -30 m. Eq/l VN (rezerva alcalină): 20 -27 vol% VN (p. H): 7, 30 -7, 40 Aparatul Astrup permite în plus: studiul gazelor sangvine, deficitul şi excesul de baze.

O acidoză metabolică de grade variate este practic constantă în cursul oricărei deshidratări acute şi constituie o cauză de fugă a potasiului celular. Acidoza se corectează în mod obişnuit prin SIMPLA REHIDRATARE şi RESTABILIREA FUNCŢIILOR RENALE. LCR Este util în diagnostic, mai ales când există convulsii. Puncţia lombară se efectuează în poziţie culcat şi se extrage o cantitate minimă de lichid (1 -2 ml). Se efectuează examen citobacteriologic, albuminorahie, glicorahie - în corelaţie cu glicemia, clorurorahia, Na+, K+, uree. Evoluţia acestor parametri este paralelă cu cea din plasmă, dar mai tardivă.

Urina Se recoltează, în totalitate, într-un sac de plastic, steril. Sunt importante: • diureza/24 ore; • reluarea diurezei; • p. H-ul urinar al primei micţiuni; o valoare a p. H > 5, 4 la un subiect în acidoză relevă o suferinţă celulară profundă, este reflectarea carenţei de poatsiu, fapt ce impune corectarea acestuia printr-un aport adecvat de K+; • determinări citobacteriologice; • sumar de urină, inclusiv corpi cetonici; • în formele în care anticipăm un răspuns greu la tratament sau care sunt grave de la început, se vor doza: Na, Cl, K, uree.

SEMNELE BIOLOGICE DE HEMOCONCENTRAŢIE Sunt semnele – martor ale reducerii compartimentului vascular: • creşterea hematocritului > 45%; • hiperproteinemie > 80 g/l. Urmărirea lor este importantă în cursul terapiei pentru decelarea unei eventuale hiperhidratări.

ALTE SEMNE BIOLOGICE IMPORTANTE Glicemia Apreciază importanţa deshidratării şi eficacitatea mijloacelor de apărare şi, ulterior – la subiectul perfuzat -, reluarea periferică a utilizării glucozei (intrării în celulă), uneori perturbată dacă deficitul intracelular de potasiu este sever. Dozarea insulinemiei Dă cifre variabile, la început, dar întotdeauna crescute sub perfuzie de glucoză, dacă deshidratarea este corectată. Ureea De multe ori este crescută, având componentă extrarenală şi, uneori, renală.

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE: • coproculturi repetate; • secreţii faringiene; • uroculturi; • hemograme.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC Evoluţia imediată, în absenţa tratamentului, este spre exitus. COMPLICAŢII Colapsul Reprezintă pericolul imediat. Poate apare la o pierdere ponderală moderată (5 -6%) şi să accentueze rapid în deshidratările hiponatramice (ex. holera). Este primul semn în diareile supraacute, înainte de orice exteriorizare a scaunelor diareice. În general este rapid combătut, de la începutul rehidratării. Un număr mic de colapsuri grave rezistă terapiei de rehidratare timp de mai multe ore, ceea ce poate conduce la administrarea de cantităţi masive de lichide risc de HIPERHIDRATARE a copilului.

Complicaţii cerebrale Au semiologie clinică univocă. Se împart în: • complicaţii cerebrale înainte de tratament; • complicaţii cerebrale în cursul rehidratării. Complicaţii cerebrale înainte de tratament Anatomic, secvenţa fenomenelor ar fi următoarea: hipertonie extracelulară (hipernatremie + hiperazotemie + hiperglicemie) → “contracţia” ţesutului cerebral (prin deshidratare intracelulară) → “retracţii” vasculare, ceea ce determină: • anomalii ale reîntoarcerii venoase, sursă de tromboză a sinusurilor durei mater şi a venelor cerebrale; • hemoragii prin rupturi venoase difuze sau circumscrise (ex. hematoame subdurale)

Hematoamele subdurale par a fi rare. Nu apar alte semne decât o bombare a fontanelei + disjuncţie a suturilor + inconstantă hemoragie retiniană. Diagnosticul precoce se face prin puncţie sistematică, bilaterală, a fontanelei (pe care, însă, NU o recomandăm !!!) Leziunile hemoragice difuze şi trombozele venoase sunt, probabil, mult mai frecvente decât hematomul subdural, dar nu sunt recunoscute, cu certitudine, decât la autopsie. La supravieţuitori ele sunt suspicionate, în special, pe baza modificărilor LCR: • hemoragie meningiană macro/microscopică; • supernatant puternic xantocrom; • hiperproteinorahie.

Examenul fundului de ochi arată, inconstant, dilataţii venoase, edem pailar (uneori). Răsunetul asupra parenchimului cerebral este variabil: de la mari ramolismente hemoragice până la quasi-integritate anatomică în caz de tromboză limitată. De aici dificultatea diagnosticului şi varietatea sechelelor. Alţi factori favorizanţi ce pot fi incriminaţi: Ø antecedente neurologice • pacienţi cu retard neuro-motor de origine diversă; • pacienţi cu convulsii în antecedente. Ø circumstanţe patologice obstetricale, neonatale sau postnatale capabile de a produce leziuni ale SNC, dar care rămân MUTE până la episodul de deshidratare Ø hipertermia (ambiantă, exces de îmbrăcăminte, origine centrală) Ø colapsul vascular → anoxie cerebrală Ø hipocalcemie, hipomagnezemie

Complicaţii cerebrale în cursul rehidratării (comă, convulsii) Unele sunt “prelungirea” celor apărute înainte de tratament. Cele mai multe apar în cursul rehidratării (i. v. mai ales, rar în rehidratarea per os). Unii factori par a concura în grade diferite pentru a crea un teren favorizant: • antecedente neurologice, agresiunea termică, colapsul vascular; • o pierdere ponderală importantă; • semne care marchează o suferinţă cerebrală şi alte complicaţii asociate înainte de tratament; • hiperazotemia şi acidoza.

Trei erori importante pot fi incriminate: • rehidratarea excesivă care se manifestă prin edeme periferice, edem cerebral; • utilizarea soluţiilor sărace în sodiu cu reintrarea brutală a H 2 O în celule; • absenţa caciterapiei precoce. Pentru prevenirea convulsiilor sub tratament trebuie avută o conduită corectă de rehidratare + urmărirea atentă a greutăţii şi diurezei.

Alte complicaţii: Hemoragiile digestive “Încărcarea” respiratorie Edemele periferice Complicaţii renale: • anurii; • poliurii. Tromboza venelor periferice Evoluţia spre exitus

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ENTEROCOLITELE COPILULUI PROF. DR. NICOLAE MIU

Dieta NU se va întrerupe alimentaţia naturală. Unii autori au renunţat la dieta clasică în enterocolitele copilului, recomandând, după o scurtă periodă de dietă “hidrică“, realimentarea precoce cu formula folosită înainte de boală, renunţând la dieta de tranziţie. Perioada de regim hidric nu trebuie să depăşească 24 h. Se administrează 150 – 200 ml/kg/24 h fără a depăşi 1000 ml/zi la sugar.

Se folosesc soluţii polielectrolitice: - Humana Elektrolyt, supliment oral de minerale şi lichide Serveşte la echilibrarea rapidă a pierderilor de substanţe minerale şi de lichide în caz de diaree (tratament oral de rehidratare). Conţinutul unui plic (6, 25 g pulbere) se dizolvă în 250 ml apă fiartă/ceai neîndulcit/Humana Baby Wasser. Se poate consuma caldă sau rece.

Conţinut (soluţie gata de consumare) Valoare calorică Glucoză La 100 ml La 250 ml 34 k. J/8 kcal 84 k. J/20 kcal 1, 6 g 8, 9 mmol 4 g Maltodextrină 0, 28 g 1, 7 mmol 0, 7 g Sodiu 139 mg 6 mmol 347 mg 78 mg 2 mmol 195 mg Clor 176 mg 5 mmol 440 mg Citrat 187 mg 1 mmol 467 mg Potasiu Osmolaritate 230 mosmol/l

Dozaj În primele 6 -12 ore se recomandă: • 1 -3 luni: 50 -100 ml/kg, aproximativ 200 -600 ml, divizaţi în 3 -8 biberoane • 4 -5 luni: 50 -100 ml/kg, aproximativ 300 -700 ml, divizaţi în 3 -8 biberoane • 6 -12 luni: 50 -100 ml/kg, aproximativ 375 -1200 ml, divizaţi în 3 -8 biberoane • copii mici şi şcolari: 50 -100 ml/kg, aproximativ 2 -8 biberoane sau ceşti a 200 ml

Alte soluţii polielectrolitice - GESOL conţine la 1 l apă: • 3, 5 g Na. Cl • 2, 5 g Na. HCO 3 • 1, 5 g KCl • 20 g glucoză - Pedyalite (la 1 l apă): • 45 m. Eq Na • • 20 m. Eq K 35 m. Eq Cl 30 m Eq citrat 25 g dextroză - Lytren (la 1 l apă): ∙ 9 g glucoză ∙ 42 g dextrin maltoză ∙ 42 m. Eq Na ∙ 25 m. Eq K ∙ 40 m. Eq Cl ∙ 19 g citrat

În primele 4 - 6 ore se administrează 50 – 100 ml/kg apoi, în urmatoarele 12 ore, restul, suplimentându-se cu 10 ml/kg pentru fiecare scaun lichid. Realimentarea se va face treptat respectând principiul reintroducerii progresive a alimentaţiei anterioare îmbolnăvirii. La profilul etiologic al enterocolitelor acute ale copilului în Romania considerăm necesară menţinerea dietei de tranziţie.

Din experienţa ultimei periode, cea mai frecventă cauză de eşec în tratamentul enterocolitelor acute severe este realimentarea precoce, realizată intempestiv. După agresiunea agentului etiologic asupra mucoasei intestinale se produc modificări care constituie substratul sindromului postenteritic: · deficite de dizaharidaze; · deficit imun local – suprapopulare bacteriană jejunală; · sensibilizare secundară la alergeni alimentari. Dieta de tranziţie evită încărcarea osmotică, se va evita administrarea de lactoză şi sucroză. În funcţie de severitatea episodului enterocolitic iniţial şi de terenul pacientului se va evita pe o perioadă glutenul şi laptele de vacă.

Rehidratarea parenterală Indicaţii : *deshidratarea gr. III *deshidratarea de orice grad asociată cu : - şoc; - vărsături incoercibile; - stare toxică; - hemoragie digestivă; - comă, convulsii sau alte semne de suferinţă nervos centrală; - meteorismul abdominal important.

Necesarul perfuzabil este de : • 40 -60 ml/kg/zi la prematur; • 80 -100 ml/kg/zi la nou-născutul la termen; • 100 -120 ml/kg/zi la sugarul sub 6 luni; • 80 -100 ml/kg/zi la sugarul peste 6 luni. La copilul peste 1 an necesarul se aproximează după formula: 80 -3 x vârsta = ml/kg/zi, sau la orice vârsta, necesarul perfuzabil este de 1500 ml/m 2/zi. La această cantitate trebuie adăugat, în prima zi, jumătate din pierderile estimate.

Pentru simplitate se va administra 150 ml/kg/zi în trei fracţiuni: • 50 ml/kg în primele 4 h; • 50 ml/kg în următoarele 8 h; • 50 ml/kg în ultimele 12 h. 1 ml soluţie apoasă= XX picături La sugarul cu colaps se recomandă administrarea în bolus a 10 -20 ml/kg, care se poate repeta după 30 -45 min. până la reluarea diurezei şi recolorarea tegumentelor.

Alte soluţii perfuzabile: • Plasmă 10 -20 ml/kg; • Albumină umană 1 -2 g/kg; • Sânge 10 -20 ml/kg; • MER 10 ml/kg; • Plasma expanderi.

Acidoza se combate prin administrarea de Na. HCO 3 4, 2%, 1 -2 m. Eq/kg sau după formula: 22 -actual HCO 3 x G x 0, 3 Acidoza intracelulară se va combate cu THAM în aceeaşi doză, dirijat după formula EB x 0, 3 x G Sodiul se va administra în doza de 5 -7 m. Eq/kg/zi • Sol. Na. Cl 5, 85% (1 m. Eq/ml ) sau • Na. Cl 0, 9% ( 15, 5 m. Eq/100 ml ) Administrarea dirijată se face după formula Deficit x G x 0, 3. Potasiu se va administra, dacă este prezentă diureza, în doza de 1 -2 m. Eq/kg/zi sol. de KCl 7, 4% care conţine 1 m. Eq K/ml. Administrarea dirijată se va face după formula Deficit x G x 0, 6.

Calciu se va administra în doză de 0, 5 ml/kg/zi din soluţia de calciu gluconic 10%. Este contraindicată administrarea calciului i. v. la pacientul digitalizat. Magneziul se va administra în doza de 0, 4 ml/kg/zi din soluţia de sulfat de magneziu 20%. Cantitatea de glucoză nu va depăşi 7 -8 g/kg/zi. Dacă este necesară depăşirea acestei cantităţi surplusul va fi tamponat cu insulina rapidă 1 UI la 4 g glucoza.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC Indicaţiile tratamentului antibiotic în diareile acute bacteriene la copil (recomandările Grupului Francofon de Gastroenterologie şi Nutriţie Pediatrică) A. Criterii bacteriologice · · · 1. Indicaţii absolute: Shigella; Salmonella typhimurium; Vibrio cholerae. · · 2. Indicaţii relative (în funcţie de contextul clinic) E. Coli enteropatogen; Samonelloze non-tifoide; Yersinia enterocolitica; Campylobacter jejuni.

B. Criterii clinice • • Sugar < 3 luni; Denutriţie severă; Deficite imune; Drepanocitoză; Sindrom toxi-infecţios grav; Diaree muco-sanghinolentă > 7 zile; Hemoculturi pozitive.

E. Coli patogen: * Colimicină * Aminopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone Salmonella: * Cloramfenicol (? ) * Cefalosporine * Imipenem * Ureidopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone * Biseptol (? )

Shigella: * Furazolidon (? ) * Cloramfenicol * Chinolone * Cefalosporine Campylobacter: * Acid nalidixic * Macrolide * Furazolidon * Aminoglicozide Yersinia: * Aminopeniciline * Cloramfenicol * Tetracicline (la copilul mare)

V. Cholerae: * Tetracicline * Cloramfenicol * Furazolidon Clostridium Difficilae: * Vancomicină * Metronidazol

TRATAMENTUL CU ECHILIBRANTE DE FLORĂ INTESTINALĂ ( EUBIOTICE) Acţionează prin competiţie pentru receptorii GP pe care aderă şi patogenii, prin competiţie pentru substratul energetic, prin refacerea biocenozei normale a tractului digestiv care este un important factor de apărare antiinfecţioasă şi previn instalarea disbiozei postantibioterapie. Considerăm administrarea preparatelor eubiotice dacă nu obligatorie, ca fiind foarte utilă în tratamentul enterocolitelor acute la copil. Exemple: * Enterolactil * Bactisubtil * Flonivin * Ultralevure * Ecoflorina

TRATAMENTUL PATOGENETIC ŞI SIMPTOMATIC NU se administrează antidiareice inhibitoare ale motilităţii intestinale în enerocolitele acute ale copilului deoarece acestea pot agrava evoluţia prin instalarea unui megacolon toxic. Se pot administra adsorbante ( Smecta ). În funcţie de caz se pot administra antiemetice (prochinetice), antitermice etc.