BOALA CELIAC ACTUALITI PROBLEME COPIL ADULT PROF DR

BOALA CELIACĂ: ACTUALITĂŢI, PROBLEME COPIL - ADULT PROF. DR. NICOLAE MIU Release by Med. Torrents. com

Definită ca o enteropatie indusă de gluten la subiecţii genetic predispuşi, boala celiacă face, cu toate progresele înregistrate, tema a numeroase cercetări. Genetică: Progresele spectaculare din genetică au determinat aprofundare şi în domeniul bolii celiace, care rămân însă totuşi incomplete. Certă este legătura de grupele de histocompatibilitate de clasa II.

În nordul Europei, majoritatea pacienţilor este DR 3, în timp ce ei sunt fie DR 3 sau heterozigoţi DR 5/DR 7 în Italia sau Spania. 95% din aceşti pacienţi sunt DQ 2 (faţă de 20 -30% din populaţia generală) şi exprimă acelaşi heterodimer care rezultă din combinaţia unui lanţ codat de alela DQA 1*0501 şi de un lanţ codat de alela DQB 1*0201. Aceste gene pot fi localizate în “cis” (pe acelaşi cromozom) la pacienţii DR 3 sau în “trans” (pe doi cromozomi diferiţi) la pacienţii DR 5/DR 7)

5% din pacienţii non DQ 2 exprimă cel mai adesea alela DQ 8 (DQA 1*0301/DQB 1*0302) prezentă pe haplotipul DR 4. Bolnavii care nu exprimă nici DQ 2 şi nici DQ 8 sunt excepţionali. În toate cazurile, secvenţele genelor legate de boală nu sunt diferite de cele ale subiecţilor normali = secvenţe polimorfice. Bolnavii sunt deci purtătorii unei combinaţii particulare a unor alele anormale.

În acelaşi timp, se admite că genele complexului HLA (DQ-DR) sunt “răspunzătoare” de numai 40% de creşterea riscurilor apariţiei bolii la indivizi HLA identici, iar concordanţa de 80% între gemenii homozigoţi subliniază rolul altor factori în predispoziţia genetică. Căutarea altor gene, în regiunea (6 p 21) a complexului HLA se dovedeşte decepţionantă până în prezent.

Analiza sistematică a ansamblului genomului cu ajutorul markerilor polimorfi pentru a localiza una sau mai multe “regiuni” de susceptibilitate, în afara complexului HLA, a pus în evidenţă implicarea regiunii 5 q 31 -33. Alte rezultate, adeseori contradictorii sugerează gene de predispoziţie în regiunile cromozomice 2 q 33, 11 p 11 şi 15 q 26.

În regiunea 2 q 33, studiul genelor candidate a permis precizarea legăturii bolii cu gena codantă pentru CTLA-4 (“cytotoxic Tlymphocyte associated antigen-4”) sau cu genă apropiată, regiunea care conţine alte gene codante pentru moleculele reglatoare ale răspunsului T, fiind implicată în apariţia altor boli autoimune. Dificultatea de a pune în evidenţă alte gene decât cele codează moleculele HLA indică că fiecare dintre ele nu are decât un slab risc de a dezvolta boala, ele fiind diferite în populaţie.

Patogenia atrofiei vilozitare Dacă se admite că atrofia vilozitară caracteristică bolii celiace este secundară activării Ly T din corionul mucoasei intestinale de către peptidele toxice ale gliadinei prezentate de către moleculele HLA care conferă riscul genetic al bolii, numărul etapelor care conduc la leziunile mucoasei rămân obscure. Astfel, se întrevăd câteva etape care duc, în vivo de la gliadină la peptidele toxice şi la întâlnirea lor cu heterodimerul HLA.

Structura cu totul particulară a acestor peptide ale gliadinei, foarte bogate în prolină şi glutamină i s-a atribuit responsabilitatea toxicităţii: un peptid din 33 acizi aminaţi ai -2 gliadinei (rezidu 57 -89) scăpând hidrolizei intraluminale şi enterocitare, excelent substrat al transglutaminazei tisulare (TGt) ar fi principalul toxic la subiecţii genetic predispuşi.

Rămâne să se lămurească dacă Zonulina, proteină enterocitară, relativ recent descrisă, capabilă de a deschide joncţiunile strânse, eliberată din gliadină (dar nu şi din alte prolamine) este întradevăr anormală la bolnavii cu celiakie. Pe de altă parte cercetările lui Sollid şi Koning sugerează puternic că, caracterul toxic al prolaminelor rezultă din capacitatea lor de a declanşa răspunsul imun intestinal la subiecţii predispuşi.

Această ipoteză este foarte interesantă pentru că explică simultan: rolul antigenului alimentar, a principalului factor de predispoziţie genetică (haplotipurile HLA-DQ 2 şi DQ 8) a transglutaminazei tisulare (TGt), ţintă a autoanticorpilor caracteristici ai bolii.

Această ipoteză s-a bazat iniţial pe evidenţierea unui răspuns proliferativ anormal al Ly T CD 4+ (TCR 2 +) ale corionului bolnavilor cu celiakie la unele peptide ale gliadinei prezentate de către moleculele HLA-DQ 2/8. Acest răspuns a fost atribuit capacităţii elective a heterodimerilor DQ 2/8 de a fixa peptidele gliadinei în “punga” lor cu peptide, pentru a le prezenta limfocitelor T.

Această fixare electivă pretinde pentru cea mai mare parte a peptidelor gliadinei deamidarea prealabilă a reziduurilor de glutamină în poziţii bine precizate. Transformarea în acid glutamic a acestor reziduuri glutaminate introduce de fapt o sarcină negativă care favorizează interacţiunea cu acizii aminaţi bazici prezenţi în “sacul” moleculelor HLA-DQ 2/8 (multiplicând cu 10 afinitatea heterodimerului HLA pentru peptide).

O nouă etapă a urmat precedentei, arătând rolul cheie al transglutaminazei tisulare, autoantigenul unic sau principalul recunoscut de către anticorpii anti-endomisium în această etapă de deamidare. De fapt, dacă gliadina poate fi deamidată prin hasard, de către aciditatea gastrică, această deamidare se produce pe reziduuri care nu sunt totdeauna favorabile fixării peptidelor în cadrul HLA şi prezentării lor.

Dimpotrivă, deamidarea enzimatică de către TGt se efectuează electiv pe anumite reziduuri de glutamină ale gliadinei, ceea ce este crucial în legarea acestor peptide de heterodimerii DQ 2 şi DQ 8. TGt este e fapt, o enzimă care catalizează formarea legăturilor isopeptice între reziduurilor glutaminice pe de o parte şi reziduurile lizinice a proteinelor sau a aminelor primare pe de altă parte.

Ea participă astfel la asamblarea matricei extracelulare, la procesul de adeziune celulară şi la repararea tisulară. În absenţa aminei acceptoare TGt catalizează deamidarea glutaminei în acid glutamic, o moleculă de apă substituindu -se unei molecule de lizină. Gliadina s-a dovedit a fi unul din substratele exogene privilegiate.

Accesibilitatea reziduurilor glutaminice la deamidare de către TGt fiind determinată de situaţia lor în raport cu reziduurilor prolinice, Tgt ar putea contribui la selectarea epitopilor recunoscuţi de către Ly T. Structurile prolaminice permite astfel de a prezice existenţa a numeroase peptide imunogenice în gliadiane, hordeine (prolaminele din orz) şi secaline (din secară) care sunt proteine toxice.

În acord cu aceste date teoretice, un număr crescând de epitopi de gluten, fiecare din zece acizi aminaţi, a fost identificat în gliadinele şi γ şi glutenina. Fenomenul este mai important la copil decât la adult, răspunsul la acesta din urmă “concentrându-se” pe anumiţi epitopi, denumiţi imunodominanţi.

O altă serie de rezultate permite înţelegerea modului în care peptidele imunogene , odată apărute în spaţiul sub-epitelial, declanşează leziunile. Astfel, se ştie că peptidele imunogene induc in vitro eliberarea masivă de Interferon γ (comparativ cu IL 2, IL 4, IL 6 saz TNF ) de către clonele Ly T CD 4+ derivate din mucoasa pacienţilor şi specifice pentru gluten.

Aceste citokine, direct şi traversând o serie de relee, exercită efecte citotoxice asupra enterocitelor şi favorizează proliferarea epitelială. Un rol modulator al Interferonului- (alpha) eliberat în cursul infecţiilor virale, asupra declanşării acestui răspuns T a fost recent propus, ca. . Această schemă fiziopatogenică permite înţelegerea mai bună a mecanismelor implicate în geneza acestor leziuni intestinale, dar nu răspunde la întrebarea: De ce nu toţi subiecţii DQ 2/8 nu dezvoltă celiakie ?

De asemenea, se explică insuficient perturbaţiile homeostaziei limfocitelor intraepiteliale (LIE), ceea ce este o caracteristică a bolii. Masivă, precoce şi durabilă, această hiperplazie este punctul de plecare al proliferărilor limfomatoase capabile de a complica boala celiacă: * Limfomul T invaziv * Sprue refractar = Limfom T intraepitelial

Datele actuale sugerează că limfocitele intra-epiteliale, contrar limfocitelor CD 4+ din corion, nu răspund direct la gluten, dar se activează ca răspuns la modificările epiteliului induse de reacţia inflamatorie şi/sau favorizate de terenul genetic. Pe de o parte, aceste limfocite exprimă receptorii NK susceptibili de a modula activarea lor dacă ligandul lor este indus pe epiteliu, din cauza inflamaţiei sau a stresului.

Unul din aceşti receptori CD 94 şi ligandul său (HLA-E) sunt efectiv crescuţi în boala celiacă. Pe de altă parte, epiteliul pacienţilor celiaci produce în mod excesiv citokina IL -15, a căror efecte asupra expansiunii şi activării limfocitelor intraepiteliale este stabilită.

Iceberg-ul celiac Boala celiacă este evocată totdeauna la copilul între 12 -24 luni, în faţa unor manifestări mai mult sau mai puţin grave caracterizând clasicul sindrom de malabsorbţie sau o diaree cronică, neexistând în general o variabilitate evolutivă, caracteristică vârstelor mai mari şi la cea de adult.

S-a demonstrat că într-o proporţie notabilă a pacienţilor la care reşuta spre 56 ani a fost exclusiv histologică (boală silenţioasă) sau având reluat un regim normal la adolescenţă, se dezvoltă o toleranţă histologică “totală” (mucoasă histologică normală) sau parţială (atrofie vilozitară moderată) la gluten. Nu persistă mai mult la aceşti adolescenţi decât o creştere izolată a limfocitelor intraepitealiale = boală latentă.

Invers, se cunoaşte, azi că adulţii pot avea o mucoasă intestinală normală ani de zile înainte de debutul bolii. Pare “à posteriori” că singura anomalie notabilă înainte de apariţia atrofiei vilozitare este, la adulţi, de asemenea, o creştere a LIE, care-i definesc în acest caz ca “bolnavi cu celiakie latentă”.

Această heterogenitate evolutivă a bolii şi descoperirea relativ recentă, datorită testelor diagnostice serologice, a prevalenţei crescute, în populaţia generală, a formei sale silenţioase caracterizată printr-o atrofie vilozitară asimptomatică, l-a determinat pe Ferguson să regrupeze aceste forme în “iceberg-ul celiac” în care, boala patentă nu este decât partea “vizibilă”.

Iceberg-ul bolii celiace BC. simptomatică 1/500 - 1/2000 BC silenţioasă 1/300 BC latentă

The Celiac Iceberg Symptomatic Celiac Disease Manifest mucosal lesion Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Genetic susceptibility: - DQ 2, DQ 8 Positive serology Normal Mucosa

Nu se cunosc cu precizie factorii care determină o formă sau alta a bolii şi trecerea din una, în cealaltă. Riscurile bolii sunt aceleaşi însă, în orice formă de boală ! Trebuie reţinut în acest context faptul că glutenul nu este singurul factor de “mediu” necesar constituirii atrofiei vilozitare. Intervin cu siguranţă factorii care perturbă reglarea imunităţii locale !

Epidemiologie şi diagnostic serologic Incidenţa bolii clinic simptomatică variază în Europa de la 1/250 la 1/7000, în Franţa fiind de 1/2500. În afara Europei, frecvenţa bolii este necunoscută. Sunt puţini ani decând noi metode de detectare a anticorpilor antigliadină: * imunoflorescenţă indirectă; * ELISA; * antigene mai pure;

* caracterizarea anticorpilor după izotipurile lor şi a anticorpilor antiendomisium prin imunofluorescenţă pe “secţiuni” de esofag de maimuţă, au permis depistarea formelor silenţioase şi mai recent s-a demonstrat că autoantigenul care “recunoaşte” aceşti anticorpi (anti-reticulina, anti endomisium) este transglutaminaza tisulară , o enzimă ubiquitară cu greutate moleculară de 85 k. Da şi care participă la menţinerea integrităţii materiei extracelulare.

Posibilitatea descoperirii pornind de la această descoperire a metodelor de diagnostic, a impus specificitatea anticorpilor antiendomisium. Într-un efort de standardizare a testelor serologice de diagnostic, un grup european creat sub egida Societăţii europene de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie şi a Consiliului european de cercetări medicale, implicând 13 laboratoare europene, a demonstrat că testul serologic cel mai fiabil rămâne dozarea anticorpilor anti-endomisium, faţă de anticorpii anti-transglutaminaza tisulară umană, anticorpii anti-transglutaminaza tisulară de cobai fiind responsabili de numeroase rezultate pozitive, în special la subiecţii cu risc de boli autoimune.

Punerea la punct a acestor teste a permis de a pune în evidenţă la copil prevalenţa crescută în populaţia generală a bolii asimptomatice caracterizată de o atrofie vilozitară, din punct de vedere clinic silenţioasă. Astfel, ea este în Italia de 7 -8 ori mare ( 1/200) la adolescenţi (!), de 14 ori mai ridicată la copiii de 2 -4 ani, decât forma patentă a bolii în Olanda. Ea ar fi de 1/100 în Sardinia, de 1/85 în Ungaria, de 1/200 în SUA.

La adult, prevalenţa formei simptomatice este mai mică decât la copil în Europa, între 1/1000 şi 1/2000. Prevalenţa formei silenţioase este de 1/550 în Italia, 1/300 în nordul Franţei. Descoperirea, în ultimii ani, a importanţei părţii “nevăzute” a icebergului (de 8 -10 ori mai importantă decât partea “vizibilă”) a făcut, în mod deosebit în medicina adultului, ca boala celiacă cu rang de raritate, să devină o problemă de sănătate publică încă insuficient “simţită”.

Riscul vârstei adulte De la sfârşitul anilor ’ 80, riscul apariţiei unui cancer la vârsta adultă a fost considerată complicaţia majoră legată de termenul de diagnostic de boală celiacă. Numeroase studii au arătat că frecvenţa cancerelor era mai ridicată la bolnavii adulţi suferind de celiakie, decât în populaţia generală.

Riscul de a avea un cancer indiferent tipul: - limfom, - adenocarcinom intestinal, - cancer epitelial al esofagului, este de 2 ori mai ridicat decât în populaţia generală şi de 30 -70% mai ridicat în ceea ce priveşte limfomul non-Hodgkin, care prinde 4: 5 intestinul subţire. Rezultatele recente a studiilor prospective italiene şi europene care evaluează prevalenţa bolii celiace (patentă şi latentă) la subiecţii suferind de LNH în raport cu cea a populaţiei martor, arată că riscul limfomului este mai mic decât s-a estimat iniţial la bolnavii cu celiakie.

În studiul italian, faptul de a fi celiac creşte riscul LNH de 3, 1 ori. În studiul european implicând 10 ţări, prevalenţa bolii celiace se dovedeşte de 2, 6 ori mai ridicată la 1446 subiecţi cu LNH, faţă de 9659 subiecţi martori. Boala celiacă a fost cel mai adeseori din punct de vedere clinic patentă, mai rar latentă, decât în populaţia martor. Prevalenţa bolii celiace este totuşi net mai ridicată decât se ia în discuţia LNH al intestinului subţire (risc=11, 8) şi mai ales al limfoamelor T (risc=28).

Aceste limfoame T apar deci ca foarte caracteristice (dacă nu specifice) pentru boala celiacă, dar ele sunt foarte rare. Aceste date au fost confirmate de un vast studiu retrospectiv al ansamblului indivizilor spitalizaţi pentru boală celiacă şi dermatită herpetiformă în Suedia, utilizând registrele de internări şi de cancer între 1964 – 1994.

Acestea au permis evaluarea pentru prima dată a riscului de cancer într-o populaţie generală: el este de 1, 3 ori superior riscului aşteptat, dar dispare după 10 ani de urmărire. Pentru limfoame este de 5, 9, fiind de acelaşi ordin pentru carcinoamele oro-faringelui, esofagului şi intestinului subţire, dar net mai diminuat pentru cancerul de sân. Riscul cancerului nu este ridicat la copil şi adolescent.

Faptul că riscul diminuă cu timpul de supraveghere, deci cu regimul fără gluten, confirmă studiul englez care a demonstrat că un regim fără gluten bine supravegheat şi respectat pe o perioadă de 5 ani apropie riscul afecţiunii maligne la bolnavii cu celiakie de cel al populaţiei generale şi coroborează cu un studiu finlandez care a demonstrat că, într-o serie de 335 bolnavi adulţi urmând 83% dintre ei un regim fără gluten de aproximativ 5, 3 ani, riscul cancerului nu a fost semnificativ diferit de cel al populaţiei generale.

În mod global, ansamblul studiilor publicate în ultimii ani indică că riscul LNH şi în particular al limfomului T este mai slab decât a fost estimat iniţial, dar el există ! Studiul european sugerează în plus că riscul complicaţiilor maligne ar fi mai mic în boala celiacă silenţioasă. Dacă riscurile unei boli auto-imune şi osteopeniei sunt reale în boala celiacă simptomatică în special la vârsta de adult, ele sunt ignorate în cursul bolii silenţioase.

Tratament şi perspective terapeutice Regimul fără gluten, adică fără făină de grâu, orz, secară, rămâne de peste 50 ani tratamentul unic al bolii celiace. Cunoştiinţele din ce în ce mai precise a peptidelor toxice, motivează elaborarea unor proiecte de utilizare a acestor peptide ca reglatoare ale sistemului imunitar, practic efectuarea de vaccinuri sau de inhibitori ai reacţiei peptide (heterodimeri DQ 2 sau DQ 8). (Există studii experimentale !)

Există pe de altă parte proiecte de obţinere ale unor cereale genetic modificate, cu modificarea secvenţelor care codează peptidele toxice. Se încearcă (mijloc mai puţin specific) de a bloca citokinele, cheie a reacţiei imunitare locale anormale la gliadină. Experienţe în vitro lasă să se presupună că blocarea IL-15 ar putea controla boala.

Evidenţierea peptidului format din 33 de acizi aminaţi, factor major (unic ? ) în declanşarea bolii şi a cărui toxicitate ar fi legată de o rezistenţă particulară de proteoliză normală duce `la propunerea utilizării de endopeptidaze bacteriene pentru a “da” un gluten ne-toxic.