BNH VIN UNG BU TNH THANH HA XT

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TỈNH THANH HÓA XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU, KHÍ MÁU VÀ ỨNG DỤNG L M SÀNG Bs. Lê Thị Phương Thanh Hóa - 2020

GIỚI THIỆU CHUNG Khoa HH – SH - VS Huyết học Tế bào máu Truyền máu Hóa sinh Đông máu Cơ bản Miễn dịch Vi sinh Khí máu VK, VR, Vi nấm, KST

PHẦN I: XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

KHÁI NIỆM ĐÔNG MÁU Ø Đông máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hòa tan thành sợi huyết. Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch. Ø Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơ bản: ü Thành mạch máu ü Tế bào máu ü Protein huyết tương dưới hình thức là phản ứng men. Ø Có sự cân bằng sinh lý giữa cơ chế làm đông và cơ chế hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng.

NHỮNG YẾU TỐ THAM GIA VÀO HOẠT HÓA ĐÔNG MÁU Ø Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản Ø Tiểu cầu Ø Các yếu tố đông máu huyết tương: Mười hai protein đã được xác định và được ký hiệu bằng chữ số La mã, 2 protein mới được xác định gần đây không mang chữ số La mã. Ø Yếu tố tổ chức: không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII, X. Ø Ion Ca: tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc Vitamin K kết hợp với phospholipid. Và các phản ứng không liên quan đến phụ thuộc Vitamin K, cần cho hoạt tính men của yếu tố XIIIa, sự ổn định yếu tố V, …

Các yếu tố đông máu Prekallikrein: Fletcher factor High Molecular Weight Kininogen (H. M. W. K): Fitgerail factor

CÁC GĐ CỦA CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU Có 3 giai đoạn: Ø Gđ cầm máu ban đầu (giai đoạn thành mạch, tiểu cầu). Ø Gđ đông máu huyết tương Ø Gđ tiêu sợi huyết

GIAI ĐOẠN CẦM MÁU BAN ĐẦU Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương. Thành mạch bị tổn thương Tiểu cầu Dính vào lớp collagen (lớp dưới nội mạch máu) Giải phóng ra các sp ADP, Serotonin, epinephrin, Ca ++, … đặc bệt là throboxan A 2 Các sản phẩm này thúc đẩy phản ứng co mạch, kết dính TC, ngưng tập tiểu cầu Nút tiểu cầu

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự thông thoáng cho mạch máu. Tiền men Men tiêu protein

ỨNG DỤNG CỦA ĐÔNG MÁU TRONG LS 1. Xét nghiệm đông máu ban đầu: Ø Thời gian máu chảy, máu đông Ø Ø Ø Nghiệm pháp dây thắt Co cục máu đông Đánh giá độ tập trung, kết dính tiểu cầu (số lượng và chất lượng tiểu cầu) Ø Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập như ADP, Ristocetin, …

ỨNG DỤNG CỦA ĐÔNG MÁU TRONG LS 2. Giai đoạn đông máu huyết tương Ø Thời gian prothrobin (PT): Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh Ø Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (a. PTT): là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Ø Định lượng fibrinogen và thời gian thrombin (TT): Đánh giá con đường đông máu đường chung.

ỨNG DỤNG CỦA ĐÔNG MÁU TRONG LS 3. Xét nghiệm cho giai đoạn tiêu sợi huyết Ø Nghiệm pháp rượu Ø Nghiệm pháp von kaulla Ø Định lượng D-Dimer Ø Định lượng FDP Ø Định lượng plasminogen Ø Định lượng PAI, …

Trang thiết bị, máy móc Máy đông máu tự động PT APTT TT Fi Ngoài ra, còn XN được D-Dimer, anti Xa, … ØMáy ly tâm

Mẫu bệnh phẩm đông máu Ống đông máu Mẫu bp xn Ø Xét nghiệm được thực hiện trên huyết tương. Ø Lấy 2 ml máu toàn phần; Ø Trộn máu và chất chống đông natricitrat với tỷ lệ 9 V máu toàn phần và 1 V chất chống đông. Ø Trộn đều mẫu bệnh phẩm nhiều lần để tránh hiện tượng đông dây.

Một số yếu tố liên quan đến mẫu bp, ảnh hưởng đến xét nghiệm 1. Hct < 25% hoặc > 55% sẽ làm kết quả PT và APTT bị ảnh hưởng. 2. Máu bị đông dây do lắc trộn không kỹ khi lấy mẫu. 3. Mẫu máu lấy thừa hoặc thiếu thể tích. 4. Mẫu bp bị dính Heparin (Bơm máu vào ống đông máu trước, sinh hóa, huyết học, …) 5. Có kháng thể chống đông type Lupus lưu hành sẽ làm tăng thời gian APTT.

CHỈ ĐỊNH CHUNG ü CĐ nhằm sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu. ü Bệnh nhân có những triệu chứng ls như: chảy máu cam, máu nướu răng, bầm tím bất thường, … ü CĐ khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông. ü Bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật can thiệp (nút mạch u gan, …).

XÉT NGHIỆM PT Ứng dụng của xét nghiệm PT trong chẩn đoán: Ø Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật và một số thủ thuật can thiệp. Ø Sàng lọc thiếu các yếu tố đông máu: yếu tố II, V, VII, X; Ø Đánh giá chức năng gan: viêm gan, xơ gan, vàng da, … Ø Thiếu hụt Vitamin K; Ø Theo dõi điều trị kháng đông đường uống; Ø DIC: đông máu nội mạc rải rác.

XÉT NGHIỆM PT Chỉ số của xét nghiệm PT: Kết quả xét nghiệm PT từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết cao (11 s đến 180 s). q Bình thường: Ø Thời gian s: 10, 7 – 15, 0 s Ø Tỷ lệ %: 70 – 140 % Ø Chỉ số INR: 0, 8 – 1, 2 Ø Điều trị dự phòng huyết khối: 2, 0 – 3, 0 Ø Điều trị HK, NMCT, …: 2, 0 – 3, 0

XÉT NGHIỆM PT q PT kéo dài trong các TH sau: Ø Thiếu hụt bẩm sinh hay mắc phải các yếu tố II, V, VII, X hay fibronogen. Ø Suy gan (xơ gan, viêm gan) Ø Điều trị với kháng vitamin K Ø Thiếu Vitamin K: thiếu dinh dưỡng, rối loạn hấp thu và chuyển hóa vitamin K. Ø Tiêu sợi huyết Ø DIC.

XÉT NGHIỆM APTT Ø Ứng dụng của APTT: ü Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật ü Sàng lọc yếu tố đông máu: VIII, IX, XII ü Theo dõi điều trị heparin; tiêu sợi huyết…. ü Các kháng đông Lupus ü DIC

XÉT NGHIỆM APTT Ø Chỉ số của xét nghiệm APTT (từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết cao là 27 – 180 s) ü Bình thường: o Thời gian (s): 25 – 40 s o Tỷ lệ bệnh/chứng: 0, 85 – 1, 25 ü APTT kéo dài: khi r. APTT> 1, 25 o Thiếu hụt bẩm sinh yếu tố VIII, IX, XII. o Thiếu hụt mắc phải và tình trạng bất thường: - Trong các bệnh về gan; - Tiêu sợi huyết; - Kháng đông lưu hành; - Trong quá trình điều trị heparin hay kháng vitamin K. - Điều trị với các chất ức chế kháng thrombin

XÉT NGHIỆM APTT ü APTT bị rút ngắn: Bất thường này thường không mang ý nghĩa bệnh lý, tuy vậy có thể gặp trong một số trường hợp, như: o Các tình trạng chảy máu cấp o Tình trạng tăng đông o Giai đoạn sớm của đông máu rải rác trong lòng mạch, o ….

XN định lượng Fibrinogen Ø Fibrinogen: là một glycoprotein có TLPT 340000 dalton, được tổng hợp tại gan. Ø Nguyên lý: với sự hiện diện của một lượng dư thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương đã pha loãng ảnh hưởng trực tiếp đến lượng fibrinogen huyết tương. Ø Chỉ định: ü Sàng lọc trước phẫu thuật; Thủ thuật; Can thiệp. ü Thiếu hụt Fibrinogen bẩm sinh, mắc phải; ü Điều trị tiêu sợi huyết.

XÉT NGHIỆM Fibrinogen Ø Ý nghĩa lâm sàng: ü Bình thường: 2 - 4 g/l ü Tăng: o Các trường hợp tiêu đường; o Hội chứng viêm nhiễm; o Béo phì. ü Giảm: o D. I. C; o Tiêu sợi huyết

XÉT NGHIỆM TT Ø Nguyên lý: đo thời gian đông của mẫu huyết tương sau khi cho thrombin (IIa) nhằm đánh giá chức năng và hoạt tính nồng độ fibrinogen Ø Chỉ định: ü Sàng lọc trước phẫu thuật, thủ thuật can thiệp Ø Ý nghĩa lâm sàng: ü Bình thường: + (s): 12 – 15 s + r. TT: 0, 85 – 1, 25 ü TT kéo dài: r. TT>1, 25 TT kéo dài trong thiếu hụt fibrinogen, bất thường cấu trúc phân tử của fibrinogen, có chất ức chế thrombin (heparin), ….

Kết luận 1. Các xét nghiệm PT, APTT, TT và định lượng fibrinogen sàng lọc được hầu hết các bất thường đông cầm máu thường gặp và những bất thường gây chảy máu phẫu thuật. 2. Thời gian thực hiện nhanh: 30 phút – 1 giờ. 3. Tất cả các mẫu bp được chạy trong giờ hành chính (trừ cấp cứu).

PHẦN II. XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

Nhắc lại sinh lý Tình trạng thăng bằng toan kiềm của cơ thể được kiểm soát thông qua 3 cơ chế: 1. Hệ thống đệm: tham gia vào thăng bằng kiềm toan thông qua việc giữ lại hay đào thải ion H+, còn có hệ thống đệm thứ yếu trong máu dưới dạng phosphat và protein. 2. Hệ hô hấp: xảy ra thông qua hệ thống đệm acid carbonic-bicarbonate. 3. Hệ thống thận: tham gia vào quá trình thăng bằng kiềm toan chậm hơn phổi và phải mất vài ngày để đạt được tốc độ hoàn chỉnh. Thận tham gia điều hòa p. H máu thông qua việc giữ lại hay đào thải ion H+ , bicarbonat, Na+, K+, Cl-.

Chỉ định + Vị trí lấy máu q Chỉ định Ø Bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp. Ø Tất cả các trường hợp có nghi ngờ rối loạn thăng bằng kiềm toan. q Vị trí lấy máu: ĐM quay (thường lấy), ĐM cánh tay, ĐM đùi. q Bơm tiêm lấy mẫu: được tráng đông bằng heparin.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH Ø Không bắt được mạch ở chi Ø Test Alen âm tính ở chi dự kiến chọc động mạch để lấy máu xét nghiệm. Ø Có bất cứ tình trạng nhiễm trùng nào ở da nơi dự kiến chọc động mạch lấy máu xét nghiệm. Ø Bất thường động-tĩnh mạch nơi dự kiến chọc lấy máu. Ø Có tình trạng rối loạn đông máu nặng.

Test Allen: Để đánh giá vòng tuần hoàn của động mạch trụ. Qt tiến hành test: dùng tay ép vùng cổ tay của BN cả đm trụ và đm quay, bàn tay sẽ trắng bợt do vòng tuần hoàn tới bàn tay bị làm gián đoạn, sau đó bỏ ép phía bên động mạch trụ. Bàn tay trở về màu sắc bình thường ngay lập tức, test (+) có thể chọc vào động mạch nơi vừa test. Nếu bàn tay BN vẫn trắng bợt khi bỏ ép đm trụ, có nghĩa vòng tuần hoàn trụ không thỏa đáng, test Allen(-) và cần tiến hành test ở tay bên. TH khó khăn, bn làm nhiều có thể lấy ở đm đùi, hoặc đặt micro catheter vào động mạch và lưu tại đó.

Tiến hành thủ thuật Ø Sát khuẩn tại nơi chuẩn bị chọc Ø Dùng bơm tiêm kín khí và được tráng heparin, lấy 1 - 2 ml máu; Ø Đẩy hết các bóng khí ở bơm tiêm vừa lấy máu và nắp bơm tiêm lại. Ø Tiến hành ép trên vị trí vừa được chọc 5 -10 phút, băng ép lại; quan sát tay vừa được chọc. Ø Đưa ngay mẫu bp xuống khoa xét nghiệm để được chạy ngay. Lưu ý: Cung cấp thêm Fi. O 2, nhiệt độ của bệnh nhân vào tờ CĐ xét nghiệm.

Trị số bình thường Thông số p. H Giá trj bình thường 7, 35 – 7, 45 PCO 2 (mm. Hg) 35 - 45 PO 2 (mm. Hg) 80 -100 Sa. O 2 (%) 94 -100 HCO 3 - (m. Eq/l) 22 – 26 HCO 3 chuẩn (m. Eq/l) 22 - 26 BB (m. Eq/l) 46 – 48 BE (m. Eq/l) ± 2

Các bước phân tích các chất khí trong máu động mạch p. H PCO 2 HCO 3 - Kiềm dư (BE) Rối loạn thăng bằng (7, 35 -7, 45) (35 – 45 mm. Hg) 22 -26 mm. Hg ± 2 toan – kiềm Nhiễm toan (<7, 35) Nhiễm toan (>45) BT Nhiễm toan hô hấp ko bù trừ Nhiễm toan (<7, 35) Nhiễm toan (>45) Nhiễm kiềm (>26) Nhiễm toan hô hấp có bù trừ 1 phần BT Nhiễm toan (>45) Nhiễm kiềm (>26) Bất thường Nhiễm toan hô hấp có bù trừ hoàn toàn Nhiễm toan (<7, 35) BT Nhiễm toan (<22) Nhiễm toan chuyển hóa ko có bù trừ Nhiễm toan (<7, 35) Nhiễm kiềm (<35) Nhiễm toan (<22) Nhiễm toan chuyển hóa có bù trừ 1 phần BT Nhiễm kiềm (<35) Nhiễm toan (<22) BT Nhiễm toan chuyển hóa có bù trừ hoàn toàn

p. H (7, 35 -7, 45) PCO 2 (35 – 45 mm. Hg) HCO 322 -26 mm. Hg Kiềm dư (BE) ± 2 Nhiễm kiềm (>7, 45) Nhiễm kiềm (<35) BT Nhiễm kiềm hô hấp không bù trừ Nhiễm kiềm (>7, 45) Nhiễm kiềm (<35) Nhiễm toan (<22) Nhiễm kiềm hô hấp có bù trừ 1 phần BT Nhiễm kiềm (<35) Nhiễm toan (<22) Nhiễm kiềm (>7, 45) BT Nhiễm kiềm (>26) Nhiễm kiềm chuyển hóa ko có bù trừ Nhiễm kiềm (>7, 45) Nhiễm toan (>45) Nhiễm kiềm (>26) Nhiễm kiềm chuyển hóa có bù trừ 1 phần BT Nhiễm toan (>45) Nhiễm kiềm (>26) Bất thường BT Rối loạn thăng bằng toan – kiềm Nhiễm kiềm hô hấp có bù trừ hoàn toàn Nhiễm kiềm chuyển hóa có bù trừ hoàn toàn

Các bất thường toan – kiềm có thể gặp trên lâm sàng Toan hô hấp (↑ PCO 2 do giảm thông khí) Các nguyên nhân chính thường găp: Ø Gây mê Kiềm hô hấp (↓PCO 2 do tăng thông khí): Các nguyên nhân chính thường gặp: Ø Xơ hóa phổi thành nang ở người lớn Ø Hen phế quản Ø Ngừng tim Ø Viêm phế quản mạn Ø Suy tim ứ huyết Ø Viêm phổi Ø Tình trạng đau đớn quá Ø Phù phổi cấp Ø Nhồi máu phổi, … Ø Suy hô hấp, … Ø Thiếu máu Ø Chảy máu não Ø Giảm oxy mô

Toan chuyển hóa (↓ HCO 3 - do ↑ sx acid hay mất bicarbonat quá mức) Kiềm chuyển hóa (↑ HCO 3 - do khẩu phần nhập bicarbonat hay lactat quá nhiều, hay do ↑ mất Cl-, H+, K+ Các nguyên nhân chính thường gặp: Ø Ngừng tim (nhiễm toan lactic) Ø Dùng thuốc lợi tiểu Ø Nhiễm toan ceton do ĐTĐ Ø Giảm Clo máu Ø Suy thận, … Ø giảm Kali máu Ø Cung cấp natribicarbonat hay thuốc trung hòa acid dịch vị Ø Đặt sonde hút dịch dạ dày liên tục Ø Truyền natribicarbonat quá nhiều Ø Nôn nhiều

Pa. O 2, PO 2 (Áp lực riêng phần của khí O 2 trong động mạch) Ø Pa. O 2 là tổng áp lực do lượng oxy hòa tan trong máu tạo ra. Ø Pa. O 2 được sử dụng để đánh giá hiệu quả hoạt động chức năng oxy hóa máu của phổi. Ø Khi Pa. O 2 thấp hơn mức bình thường thì coi như bn có tình trạng giảm oxy máu. Ø Thông số này được sử dụng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp oxy sử dụng cho bệnh nhân. Ø Bình thường Pa. O 2 giảm theo tuổi, độ tuổi 30 Pa. O 2>90 mm. Hg, độ tuổi 80 Pa. O 2>80 mm. Hg. Ø Giá trị BT: 80 – 100 mm. Hg. Ø ↑ Pa. O 2 do thở oxy liều cao, tình trạng đa hồng cầu. Ø ↓Pa. O 2 do thiếu máu, suy tim mất bù, khí phế thũng, giảm thông khí phế nang, viêm phổi, …

Độ bão hòa oxy (Sa. O 2, SO 2, O 2 SAT) Ø Giá trị độ bão hòa oxy là một thông số so sánh giữa lượng oxy thực được Hb vân chuyển so với lượng oxy mà Hb có thể vận chuyển được. Ø Giá trị BT: 95 -100% Ø Giảm độ bão hòa oxy trong ngộ độc CO, giảm oxy máu. Ø Tăng trong điều trị oxy. Lưu ý: Các yếu tố có thể làm thay đổi kq xét nghiệm như, áp lực riêng phần của oxy trong máu, nhiệt độ cơ thể, p. H máu và cấu trúc của Hb.

Kết luận 1. Đọc kết quả khí máu cần dựa trên lâm sàng và tiếp cận có hệ thống để xem xét các bệnh phối hợp. 2. Các xét nghiệm điện giải đồ sẽ giúp bs lâm sàng có thể nhanh chóng xử trí các rối loạn ĐGĐ.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!