BNH VIN A KHOA TNH SN LA BNH

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN Sơn La, 14/03/2014

THÔNG TIN BỆNH NH N Họ tên: Hoàng Văn C, nam, 26 Tuổi Nghề nghiệp : cán bộ phòng tài nguyên môi trường Địa chỉ : TT Yên Châu, Sơn La Ngày vào viện : 11 h 40 12/02/2014 Lý do vào viện : Đau bụng thượng vị, nôn

TIỀN SỬ - XHTH 1 lần 9/2013 do loét dạ dày - Không rõ tiền sử RLCH lipid

BỆNH SỬ 22 h 10/02/2014 sau ăn tối cùng gđ BN xuất hiện đau bụng vùng thượng vị ngày càng tăng, không lan, kèm theo buồn nôn và nôn ra thức ăn lẫn dịch vị, không có máu => BV Yên Châu giờ thứ 12 được CĐ: Viêm tụy cấp, ĐT 2 ngày không đỡ => BV tỉnh Sơn La

KHÁM LÚC VÀO VIỆN - Glassgow 15đ, M 130 l/ph, HA 120/80 mm. Hg, NĐ: 36º 8 C, BMI 31, CVP + 5 cm. H 2 O - Khó thở, NT 25 l/ph, SPO 2 92% (khí trời) - Da khô, môi khô, khát nước - Đau khắp bụng - Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng vùng thượng vị và HST - Phổi: không có ran

CẬN L M SÀNG CTM 12/02 16/02 HC (T/L) 6. 38 5. 5 Hb (g/L) 15. 4 11. 8 Hct 44. 7 32 BC (G/L) 15. 5 23. 6 Neu (%) 88. 4 85 TC (G/L) 173 220

CẬN L M SÀNG Sinh Hóa 12/2 13/2 14/2 15/2 17/2 Ure 4. 3 3. 7 9. 1 9. 8 8. 8 Cre 158 159 177 109 71 Cholesterol 14 9. 7 9. 9 7. 8 Triglycerid 22 10. 6 9. 8 8. 1 Amylase Glucose 156 165 10 6. 6 Protein/ Albumin 76/46 GOT/GPT 66/81 25/58 133/3. 6 134/3. 4 Na/K CRP (mg/dl) 4. 1 148 11 74/40 91/79 48/69 135/3. 2 136/3. 5 6. 6 8. 3 8. 5

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH v Siêu âm ổ bụng : ü 12/2: hình ảnh viêm tụy cấp, dịch tự do ổ bụng mức độ ít ü 14/2: Mặt trước tụy và dưới đại tràng ngang có ổ dịch KT (72 x 31 x 36)mm v CT ổ bụng : Viêm tụy cấp Balthaza D (hoại tử < 30%), ổ dịch trước tụy KT 50 x 60 mm v XQ tim phổi: không có hình ảnh tràn dịch

CHẨN ĐOÁN Viêm tụy cấp Balthaza D do tăng triglycerid

ĐIỀU TRỊ Ø Thở oxy 3 l/p Ø Truyền dịch Natriclorid 0. 9% theo CVP Ø Sandostatin truyền TM liên tục x 4 ngày Ø K/s : Cefotaxim 4 g/ngày x 5 ngày => Meropenem 3 g/ngày x 2 ngày Ø Lipanthyl 200 mg/ngày x 4 ngày Ø Pantoprazol 40 mg/ngày Ø Nuôi dưỡng đường TM x 3 ngày Ø DL dịch dạ dày 2 ngày

DIỄN BIẾN L M SÀNG ü BN tỉnh, G 15đ ü Sốt: từ 15/2/14: NĐ 37. 8 – 38. 5 ºC ü Khó thở, thở ậm ạch, TS 28 -30 l/ph, ü Sau ĐT 2 ngày: § BN đau bụng khu trú vùng thượng vị § Ăn cháo loãng không đau bụng tăng § Đi ngoài phân lỏng 3 lần/ngày, số lượng mỗi lần khoảng 100 ml/lần. § Bụng chướng chủ yếu vùng thượng vị, không có phản ứng thành bụng

DIỄN BIẾN L M SÀNG ü 17/2/2014 (ngày thứ 7): - BN tỉnh, G 15đ - Khó thở liên tục, NT 25 – 30 l/ph, SPO 2 > 94% (thở oxy kính 3 l/ph) - Sốt liên tục NĐ 37. 8 – 38. 5 ºC (meropenem x 2 ngày). - Ăn không tăng đau bụng. - Bụng chướng nhẹ, đau vùng thượng vị, không có phản ứng thành bụng. - Phổi không có ran. => chuyển khoa HSTC, BV Bạch Mai ĐT tiếp