BNH VIN A KHOA TNH NAM NH HI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN Chuyên đề: Chăm sóc Người bệnh Tim Mạch

Thông tin người bệnh l l l Họ tên: Nguyễn Ngọc N Tuổi: 82 Giới: Nam Nghề nghiệp: hưu trí Địa chỉ: Giao Thịnh- Giao Thủy- NĐ Vào viện: 7 h 50 phút ngày 27/08/2013 Vào khoa: 9 h ngày 28/08/2013 Lý do vào viện: Đau ngực + Khó thở

Tiền sử l l Bản thân: NB tăng huyết áp 1 năm nay dùng thuốc không thường xuyên Gia đình: không có ai mắc các bệnh về tim mạch

Bệnh sử l Cách đây 1 tuần NB thấy mệt nhiều, đau tức ngực trái kèm theo khó thở nhiều, nghỉ ngơi vẫn khó thở, đi tiểu số lượng ít ( khoảng 1000 ml/ ngày) => nhập bệnh viện huyện Giao Thuỷ ngày 27/08/2013, không thấy đỡ => chuyển BVĐK tỉnh NĐ ngày 28/08/2013

Nhận định bệnh nhân lúc vào: l l l l Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Khó thở nhiều, da niêm mạc nhợt Đau tức ngực T, đau âm ỉ, đau không lan Mạch: 100 l/p Huyết áp: 150/90 mm. Hg Nhịp thở: 25 l/p Nhiệt độ: 370 C Cân nặng: 52 kg Chiều cao: 1 m 60 Phù nhẹ 2 chi dưới

Xử trí: l l l Cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy 3 l/ph Thực hiện y lệnh thuốc: hạ áp, lợi tiểu, giãn vành Thực hiện y lệnh làm xét nghiệm máu cấp Theo dõi Mạch- HA 3 h/lần Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 h CHẨN ĐOÁN Y KHOA: SUY TIM ĐỘ III / HỞ VAN 2 LÁ/ THA

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 Toàn trạng: - NB tỉnh, mệt, tiếp xúc được - Da, niêm mạc nhợt - DHST: +Mạch: 90 l/p + NT: 24 l/p +HA: 140/80 mm. Hg +Nhiệt độ: 36, 80 C - Cân nặng: 51, 7 kg - 2 chi dưới đỡ phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy l

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 l l - - Tuần hoàn: NB đau ngực trái, đau âm ỉ, đau không lan Nhịp tim đều (90 l/p) Hô hấp: NB khó thở nhiều (NT: 24 l/p), khó thở thường xuyên, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm Lồng ngực 2 bên cân đối

2 Nhận định điều dưỡng ngày thứ l - - Tiêu hóa: NB ăn ít, bữa sáng uống 1 cốc sữa Ensure (khoảng 200 ml), trưa và tối mỗi bữa ăn khoảng ½ bát cơm với ít rau và thịt, NB có thói quen ăn mặn. NB đã đi ngoài 1 lần, phân màu vàng Bụng mềm, không chướng

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 Thận- tiết niệu: - NB uống khoảng 1, 8 - 2 lít nước/ ngày - NB tiểu tiện số lượng ít (khoảng 1200 ml/24 h), đi tiểu không buốt - Cầu bàng quang (-) l

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 l l l Thần kinh: Không đau đầu, chóng mặt Không liệt Hội chứng não, màng não (-) Cơ xương khớp: không co cơ, không cứng khớp Các cơ quan khác: hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 Kết quả cận lâm sàng: - CTM: + Hồng cầu: 4, 12 T/l + Bạch cầu: 5, 3 G/l + Tiểu cầu: 187 G/l + Hematocrit: 0, 4 G/l + Huyết sắc tố: 130 g/l

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 - SH máu: + Glucose: 4, 8 mmol/L + Creatinin: 86µmol/L + Cholestrol toàn phần: 4, 5 mmol/L + Triglycerid: 1, 3 mmol/L + HDL Cholestrol: 1, 7 mmol/L + LDL Cholestrol: 2, 6 mmol/L + CPK(CK): 216 + CK- MB: 16 + CRP hs: 0, 1 mg/dl + Na+: 140 mmol/L + K+: 3, 6 mmol/L + Ca++: 1, 26 mmol/L

Nhận định điều dưỡng ngày thứ 2 Kết quả cận lâm sàng: - Siêu âm tim màu: EF: 32%. Thất trái giãn, chức năng thất trái giảm, hở van 2 lá - Điện tâm đồ: Trục trái, dày nhĩ trái - Xquang tim phổi: hình tim to. Phế quản 2 bên tăng đậm

Các vấn đề cần chăm sóc: 1. Theo dõi và chăm sóc hô hấp 2. Đảm bảo tuần hoàn 3. Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh 4. Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện 5. Thực hiện y lệnh điều trị 6. Giáo dục sức khoẻ cho nguời bệnh và gia đình

1. Theo dõi và chăm sóc hô hấp: l l l Cho NB nằm tư thế nửa ngồi. HD NB nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi ngay từ tối để tránh các cơn khó thở kịch phát về đêm Cho NB thở oxy theo y lệnh TD nhịp thở, tình trạng khó thở của NB

2. Đảm bảo tuần hoàn: l l l NB nằm nghỉ, kê cao chân, tránh các hoạt động gắng sức HD NB xoa bóp, vận động nhẹ nhàng các chi để phòng biến chứng tắc mạch Kiểm soát dịch và nước uống vào dựa vào lượng nước tiểu của NB: cho NB uống khoảng 1500 ml nước/ngày Theo dõi Mạch, huyết áp 3 h/lần Theo dõi tình trạng phù của NB, lượng nước tiểu 24 h

3. Đảm bảo dinh dưỡng cho NB Cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể nhưng không làm tăng gánh nặng cho tim: - Hạn chế muối: 1 -2 g muối/ ngày ( khoảng 1 thìa nước mắm/ngày) - Giảm k. Cal, khoảng 1500 k. Cal/ngày - Chia bữa nhỏ trong ngày, khoảng 5 bữa/ ngày trong đó: l

3. Đảm bảo dinh dưỡng cho NB + 3 bữa chính: bữa sáng cho NB ăn 1 bát cháo thịt nạc, trưa và tối cho NB ăn mỗi bữa khoảng 2 lưng bát cơm với các loại rau, thịt nạc, cá ( cá nước ngọt) … + 2 bữa phụ: cho NB uống sữa Ensure, sữa đậu nành (mỗi bữa khoảng 200 ml) - Chú ý: Thức ăn nấu mềm, dễ tiêu hóa

3. Đảm bảo dinh dưỡng cho NB - l l Cho NB ăn thêm các loại quả có chứa nhiều Kali như chuối, hồng xiêm, bí đao. . Tránh các thức ăn như dưa- cà – hành muối, đồ ăn chế biến sẵn có nhiều muối như bánh mỳ, patê, giò, chả… Không dùng các chất kích thích: rượu, chè, cafe, thuốc lá … Tránh để NB bị táo bón Động viên NB ăn hết khẩu phần

4. Phòng chống nhiễm khuẩn l l Thực hiện các quy trình kỹ thuật đảm bảo vô khuẩn. Hỗ trợ NB vệ sinh cá nhân hàng ngày.

5. Thực hiện y lệnh điều trị l l l Thực hiện y lệnh thuốc: hạ áp, trợ tim, giãn mạch, lợi tiểu, bù điện giải Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng.

6. Giáo dục sức khoẻ cho NB và gia đình Cung cấp kiến thức về bệnh, động viên NB yên tâm điều trị. l HD gia đình NB phối hợp với nhân viên trong việc chăm sóc NB: - Loại bỏ các hoạt động gắng sức - Duy trì chế độ ăn hạn chế muối l Cách sử dụng và bảo quản các trang thiết bị trong phòng l Giữ trật tự, đảm bảo vệ sinh phòng bệnh l

Câu hỏi thảo luận: 1. 2. Chế độ tập luyện đối với NB này như thế nào là phù hợp? NB có thói quen ăn mặn, làm thế nào để kiểm soát được NB có thay đổi được thói quen này hay không?

XIN TRỌNG CẢM ƠN!