BNH VIN A KHOA TNH LO CAI BNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI BỆNH ÁN HỘI CHẨN Lào Cai, ngày 14 tháng 7 năm 2013
HÀNH CHÍNH - BN nữ; 20 tuổi - Dân tộc: H'mông - Địa chỉ: Gia khâu A, Nậm chảy, Mường khương - Vào viện: 03/7/2013. - Lý do vào: Sốt + cổ trướng.
BỆNH SỬ Cách 10 ngày, khởi đầu sốt nóng, sau 3 ngày thấy bụng to dần, vào BVĐK huyện Mường khương điều trị 3 ngày không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh. Tình trạng lúc vào: - Tỉnh táo, không đau bụng, không phù, THBH (-) - Cổ chướng (+); - Tim nhịp đều; - Phổi không có rales. - Các cơ quan khác không phát hiện gì đặc biệt, - M: 100 CK/P; T: 39°C; HA 120/80 mm. Hg.
TIỀN SỬ Bản thân: Khỏe mạnh. Gia đình: Bố đẻ bị lao phổi (điều trị khỏi cách 4 tháng).
CẬN L M SÀNG Công thức máu CTM HC (T/l) Hb (G/dl) BC (G/l) TT (%) LP (%) TC Ngày 3/7 3, 9 10, 8 4, 3 Ngày 11/7 4, 84 11, 7 5, 8 66, 5 27, 7 274000 79, 8 15, 8 331000
CẬN L M SÀNG Sinh hóa máu Sinh hóa Ngày 3/7 Glucose (mmol/l) Uree (mmol/l) 5, 1 3, 2 Creatinin (Mmol/l) GOT (U/l) 73 21, 8 GPT (U/l) Cholesterol (mmol/l) 11, 3 2, 88 Trigricerit (mmol/l) Protein (G/l) 1, 46 72, 2 Albumin (G/l) 29, 6 Ngày 11/7 3, 29 2, 02 80, 9 34, 2
CẬN L M SÀNG n XN Dịch cổ chướng: - Protein 61, 4 G/l - Tế bào: LP 92%; TT 8% n Test TB (-) n Nuôi cấy dịch cổ chướng tìm TB: chưa có KQ) n XN nước tiểu: Protein 30 mg/dl; HC (-); BC (-) n ĐMCB: PT 13, 1 s (82, 7%) APTT 22, 8 s
CẬN L M SÀNG XQ tim phổi (04/7/2013)
CẬN L M SÀNG CT-Scanner ổ bụng (08/7)
CẬN L M SÀNG n XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi T. n CT: Hình ảnh xơ gan, dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi T, xẹp thùy dưới phổi T, sỏi túi mật.
ĐIỀU TRỊ n n n Ceftriaxone 2 gr/ ngày sau đó Levofloxacine x 8 ngày, x 1 gr/ ngày (TM) Lutasun 0, 3 gr Furocemid 40 mgr x 2 ống/ ngày x 1 v/ngày Verospiron 25 mgr x 1 v/ngày Mezathyl, Panangin, VTM C.
ĐIỀU TRỊ n Chọc dò dịch màng phổi T (09/7): hút được 10 ml dịch mầu vàng sẫm. n Chọc dẫn lưu dịch ổ chướng Lần 1 (05/7): 1500 ml dịch mầu vàng chanh. Lần 2 (10/7): 1500 ml dịch mầu vàng chanh.
DIỄN BIẾN BN thường sốt về chiều, nhiệt độ dao động 37, 5 – 38, 5°C. Không ho, không khó thở, không đau bụng, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường. Bụng mềm, cổ trướng mức độ TB, gan lách không to, không phù, tim phổi BT. Hiện tại bệnh nhân đang điều trị tại viện.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
C U HỎI 1. Chẩn đoán? 2. Do lao? 3. Cần làm tiếp XN gì? 4. Hướng giải quyết tiếp?
Xin trân trọng cảm ơn!
- Slides: 17