BNH VIN A KHOA TNH H NAM X

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM X Y DỰNG HỆ THỐNG VÀ QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BV CN. Trần Ngọc Hoa Phòng Quản Lý Chất Lượng

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

Điều trăn trở q Bệnh do thầy thuốc gây nên, chuyện cũ, không ai muốn, vẫn cứ xảy ra 3

BỆNH VIỆN-LĨNH VỰC NGUY CƠ CAO ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH Nơi tập trung người bệnh Ø Nhiễm khuẩn bệnh viện 5 – 10% q 4

Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối với người bệnh q Nơi thực hiện nhiều thủ thuật, phẫu thuật Ø Tai biến 5

Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối với người bệnh q Chữ xấu, đọc không ra Ø Thực hiện y lệnh sai 6

Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối với người bệnh q Nơi nhân viên y tế nhiều áp lực Ø Mệt mỏi sai sót 7

Bệnh viện – lĩnh vực nguy cơ cao đối với người bệnh v Các loại thuốc giống nhau 8

Các loại thuốc giống nhau 9

Các loại thuốc gần giống nhau 10

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN MỤC TIÊU 1. Trình bày được sự cần thiết của hệ thống và quy trình báo cáo sự cố y khoa 2. Liệt kê được các thành phần của hệ thống Báo cáo sự cố y khoa 3. Chỉ ra được cá nhân, đơn vị chịu trách nhiệm chính về BC sự cố y khoa 4. Thống nhất được mẫu phiếu báo cáo sự cố và sử dụng được mẫu phiếu báo cáo

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN SỰ CẦN THIẾT Thực tế: NVYT dấu sự thật BV không có số liệu q Bức tranh về sự cố y khoa: q Không đầy đủ ü Không có giải pháp hữu hiệu ü Không đánh giá được kết quả ü Ø Công khai sự cố y khoa là thành phần quan trọng của chiến lược CTCL, là đổi mới văn hóa chất lượng BV nhằm tăng sự ATNB

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN ĐỔI MỚI VĂN HOÁ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH SỰ CỐ Y KHOA LỖI CÁ NH N -Năng lực -Bất cẩn -Đạo đức LỖI HỆ THÔNG -Thiếu nhân lực -Thiếu quy định -Thiếu giám sát -Chất lượng đào tạo Kỷ luật Biện pháp MỤC TIÊU: AN TOÀN CHO NB CHIẾN LƯỢC: PHÒNG NGỪA BIỆN PHÁP: BÁO CÁO SỰ CỐ

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN CĂN CỨ PHÁP LÝ VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ TT Văn bản Nội dung báo cáo Người Báo cáo 1 Thông tư 07/2011/TT-BYT (điều 14 khoản 3) BV thiết lập hệ thống báo các SCYK -Các khoa - Bệnh viện 2 Thông tư 18/2009/TT-BYT về KSNK BV phải có danh sách BN bị NKBV -Các 3 Thông tư 19/2013/TT-BYT về QLCL BV có hệ thống báo cáo SCYK bắt buộc và tự nguyện -Các 4 QĐ 6858/QĐ-BYT Bộ tiêu chí CLBV BV có hệ thống báo cáo sự cố y khoa -Các khoa - Bệnh viện

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN MỤC TIÊU CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO 1. 2. 3. Tạo dựng văn hóa an toàn NB bằng báo cáo sự cố y khoa Thống kê, phân tích nguyên nhân gốc và học tập kinh nghiệm từ sự cố đã xảy ra Đưa ra các giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu sự cố và cải tiến chất lượng

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN NGUYÊN TẮC • • Xác định rõ mục đích chính là “Học từ thất bại” Người báo cáo phải được an toàn Báo cáo mang tính xây dựng Tập trung khắc phục lỗi hệ thống

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN PH N LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO TT Loại báo cáo Loại sự cố 1 Tự nguyện Sự cố suýt xảy ra 2 Bắt buộc Sự cố đã xảy ra, ảnh hưởng tới đơn vị, người bệnh

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH CHUNG 1. 2. 3. 4. 5. Áp dụng cho tất cả các cá nhân và đơn vị trong BV Bắt buộc báo các sự cố nghiêm trọng theo biểu mẫu Khuyến khích báo cáo sự cố suýt xảy ra/đã xảy ra nhưng chưa gây tổn hại cho NB Sử dụng để rút kinh nghiệm, không xem xét kỷ luật Báo cáo phải khách quan, trung thực, kịp thời

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH BÁO CÁO TỰ NGUYỆN * Báo cáo sự cố suýt xảy ra và chưa gây hại - Khuyến khích tất cả NVYT tự nguyện BC bằng cách ghi thông tin vào phiếu và gửi về phòng QLCL * Trách nhiệm của phòng QLCL - Đầu mối nhận báo cáo - Thống kê, phân tích và báo cáo hàng quý và đưa ra cảnh báo - Lưu giữ, bảo mật thông tin, tài liệu báo cáo sự cố, chỉ cung cấp khi có yêu cầu của Lãnh đạo BV - Kiểm tra, giám sát các đơn vị trong quá trình thực hiện

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH BÁO CÁO BẮT BUỘC Nhân viên liên quan Lãnh đạo khoa -Tổ chức thực hiện hệ thông BC Ghi phiếu BCSC/sổ ATNB Báo cáo ngay cho LĐ khoa Hướng dẫn ghi phiếu BCSC, quản lý thông tin Giúp lãnh đạo khoa tổng kết, báo cáo và đề xuất biện pháp khắc phục. Mạng lưới QLCLBV Đánh giá lại/chỉ đạo hoàn thiện BC gửii đơn vị QLSC Phân tích SC và đưa ra giải pháp khắc phục Phối hợp với các thành viên mạng lưới CTCL tập hợp BC, phân tích, đề xuất biện pháp khắc phục những sự cố liên quan đến lĩnh vực điều dưỡng Điều dưỡng trưởng khoa

QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Trách nhiệm Người gặp sự cố, mạng lưới QLCL Người gặp sự cố ĐD trưởng khoa Phòng QLCL Ban An toàn NB Phòng QLCL Hành động Mô tả/Tài liệu Thời gian -Ngay sau khi phát hiện xảy ra sự cố Trong 24 giờ Phát hiện sự cố Y khoa Báo cáo Lãnh đạo khoa Báo cáo sự cố lên Phòng QLCL Phân tích SC, xử lý và Phản hồi Tổng hợp, báo cáo KQ, rút kinh nghiệm y khoa nghiêm trọng tại đơn vị phải BC trong vòng 24 giờ Trong 72 giờ -Sự cố y khoa suýt xảy ra hoặc xảy ra nhưng chưa nguy hại, BV khuyến khích tất cả các NVYT tự nguyện BC -Ghi thông tin vào sổ BC sự cố y khoa -Lãnh đạo khoa đánh giá lại toàn bộ sự cố đã xảy ra - Chỉ đạo hoàn thiện phiếu báo cáo sự cố y khoa Trong ngày -Phối hợp với thành viên mạng lưới đề xuất biện pháp khắc phục - Gửi phiếu báo cáo sự cố Trong ngày Phiếu đề nghị khắc phục, phòng ngừa Sau một tuần Báo cáo tổng hợp Hàng tháng, quý, năm

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN DANH MỤC SỰ CỐ BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO I. Sự cố liên quan đến quản lý người bệnh (03) 1. Người bệnh nội trú nhưng gặp sự cố y khoa ở ngoài bệnh viện 2. Người bệnh tử vong do tự tử 3. Người bệnh ngã trong quá trình điều trị II. Sự cố liên quan đén thuốc, điều trị và thiết bị (05) 1. Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, quá hạn 2. Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc 3. Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí 4. Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử trí không kịp thời 5. Tai biến do thực hiện thủ thuật III. Sự cố liên quan đến chăm sóc(06) 1. Dùng nhầm thuốc 2. Truyền nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu 3. Người bệnh bị ngã trong thời gian nằm viện 4. Người bệnh bị loét do tì đè xuất hiện trong thời gian nằm viện 5. Tai biến trong tiêm, truyền 6. Người bệnh bị hạ đường huyết biến chứng do chăm sóc

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO IV. Sự cố do phẫu thuật(05) 1. Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh 2. Phẫu thuật nhầm người bệnh 3. Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh 4. Để sót dụng cụ, gạc… khi phẫu thuật cho người bệnh 5. Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy V. Sự cố do môi trường(03) 1. Bị shock do điện giật 2. Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện 3. Cháy nổ oxy, bình ga, hóa chất độc hại VI. Sự cố liên quan đến tội phạm(03) 1. Nhân viên y tế chủ định gây sai phạm 2. Bắt cóc mất tích người bệnh 3. Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong bệnh viện

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIÊN PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA I. III. IV. V. Thông tin chung Hậu quả của sự cố với người bệnh Phân loại nguyên nhân sự cố Kiến nghị, đề xuất Ký: lãnh đạo khoa và người báo cáo

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN YÊU CẦU CỦA HỆ THỐNG BÁO Cấp bệnh viện: Có n n n Quy định Mẫu báo cáo Danh mục sự cố bắt buộc BC Báo cáo quý/năm Cá nhân và đơn vị phụ trách (Phòng QLCL) Cấp khoa n n n Có sổ ATNB Phiếu báo cáo luôn sẵn sàng Người phụ trách