BNH U X THN KINH Neurofibromatosis BSNT 32

BỆNH U XƠ THẦN KINH (Neurofibromatosis) BSNT 32: Hoàng Thị Phượng

ĐẠI CƯƠNG • U xơ thần kinh là bệnh do đột biến gen trội • Biểu hiện lâm sàng đa dạng: bệnh ảnh hưởng đến xương, thần kinh, mô mềm và da. • Bệnh tăng dần theo tuổi • Có 2 đột biến gen gây nên bệnh • Thường phối hợp với các vấn đề về thần kinh và bệnh ác tính

PH N LOẠI • Bệnh được chia thành các thể sau: + NF 1 (Von Recklinghausen-1882, NF ngoại vi (peripheral NF)): thường gặp (85% bệnh nhân) + NF 2 (NF trung tâm – central NF): ít gặp (10%) + NF 3 và NF 4: phối hợp và biến thể của NF 1 và NF 2 + NF 5: NF đoạn (NF khu trú- segmental NF) đo đột biến sau khi thụ tinh tạo thành thể khảm: tổn thương chỉ khu trú ở một vùng của cơ thể. + NF 6: chỉ có các dát màu cà phê sữa, có tính chất gia đình, không rõ đột biến.

DỊCH TỄ HỌC • NF 1: 1/4000 • NF 2: 1/50000 • Bệnh có tỉ lệ tử vong cao hơn người khỏe mạnh bởi vì: tăng chuyển thành ác tính của các mô và thần kinh. • Gặp ở mọi chủng tộc • Giới tính: nam/nữ = 1/1

NGUYÊN NH N • Bệnh do đột biến gen trội. Tăng hoạt động kích thích sự phát triển của các tế bào thần kinh => khối u xơ thần kinh • NF 1: do đột biến gen nằm trên NST số 17 (17 q 11. 2), mã hóa cho protein có tên là neurofibromin. Neurofibromin hoạt động như một chất ức chế khối u. • NF 2: NST 22 (22 q 12): Schawnnomin

L M SÀNG CỦA NF 1 (VON RECKLINGHAUSEN) • BIỂU HIỆN Ở DA: + Các dát màu cà phê sữa (Café-au-lait macules): - Màu nâu vàng hoặc màu nâu tối ranh giới rõ, hình trứng. - Kích thước 10 – 30 mm - Vị trí: bất kỳ vùng nào trên cơ thể trừ: da đầu, lòng bàn tay, bàn chân. - Thường dễ nhận thấy trong năm đầu. - Khoảng 10% dân số có từ 1 – 5 dát màu cà phê sữa. (NC của Crowe 1956) - ≥ 6 có giá trị cho chẩn đoán

+ Tàn nhang (dấu hiệu Crowe) Màu nâu Ở các nếp kẽ Xuất hiện 4 – 6 tuổi Tàn nhang ở nách 80% bệnh nhân và phổ biến hơn ở bẹn

• U xơ thần kinh (Neurofibroma): có 4 typ khác nhau: + U xơ ở da (cutaneous neurofibromas): do tăng sinh tế bào hình thoi ở trung bì - Là các nốt có cuống hoặc dạng polyp, màu da, màu hồng hoặc màu nâu. - Kích thước thay đổi - Mềm, đôi khi căng như cao su khi ấn xuống thì lõm

• U ở dưới da (subcutaneous neurofibromas): khối u sâu hơn ở dưới trung bì do đó chắc hơn so với u xơ ở da. • U xơ nốt dạng mắt lưới (Nodular plexiform neurofibromas): tập trung thành đám, sờ chắc, thường dọc theo các đám rối tk hoặc các rễ thần kinh ở lưng. • U xơ hình mạng lưới lan tỏa (difuse plexiform neurofibromas): được cho la tiêu chuẩn vàng của bệnh, có rất nhiều mạch máu, biểu hiện cả ở lớp mỡ dưới da, cân cơ và có thể từ nội tạng.

Nodular plexiform neurofibromas difuse plexiform neurofibromas

BIỂU HIỆN Ở MẮT • Các sẩn Lisch (Lisch nodules) (>90%): + U hỗn hợp ở mống mắt nhiễm sắc + xuất hiện khi 3 tuổi và 90% bệnh nhân trên 20 t. + Là các sẩn màu vàng nâu, hình vòm, kích thước từ 1 -2 mm + Tổn thương rõ nhất khi nhìn bằng đèn Slit • Hai mắt cách xa nhau (Hypertelorism) (25%) • Glaucoma

Lisch nodules

BIỂU HIỆN Ở XƯƠNG • Xương sọ: + Đầu to (20 -50%) + Loạn sản xương bướm (< 5%) • Xương sống + Vẹo xương + Gai xương • Xương chi + Khớp giả + Mỏng vỏ xương dài + Phì đại xương cục bộ + Không có xương bánh chè

CÁC KHỐI U • • • U thần kinh đệm thị giác (Optic glioma) (10– 15%) U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính (3– 15%) U tế bào ưa crom (1%) U tủy xương ở trẻ em (đặc biệt là những trường hợp có cùng JXGs) Các khối u của hệ thần kinh trung ương khác (5%) Sarcoma cơ vân, đặc biệt là đường sinh dục tiết niệu Dạng ung thư tá tràng Somatostatinoma Ung thư tuyến cận giáp

BIỂU HIỆN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG • Có những khoảng tăng sáng không đồng nhất trên MRI (50 – 75%) • Học tập khó khăn (30 – 50%) • Động kinh (5%) • Chậm phát triển trí tuệ (nặng < 5 %) • Hẹp ống dẫn dịch não tủy và tràn dịch não thất (2%)

BIỂU HIỆN Ở TIM VÀ MẠCH MÁU • Tăng huyết áp (30%) • Hẹp động mạch phổi (1%) • Hẹp động mạch thận (2%)

BẢNG MÔ TẢ SỰ XUẤT HIỆN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG THEO THỜI GIAN

ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG CỦA NF 2 • • Khoảng ½ bệnh nhân do đột biến tự phát U tế bào Schawnn ở tiền đình 2 bên: tiêu chuẩn vàng. U màng não, u tủy sống, u thần kinh đệm thị giác. . 2/3 bệnh nhân có u tế bào Schawnn ở da, 50% có dát màu cà phê sữa nhưng số lượng ít hơn so với NF 1. • Không có sẩn Lisch, không có chậm phát triển trí tuệ hay khó khăn trong học tập. • Thường giảm nghe, ù tai, mất thăng bằng, đau đầu, liệt 2 chi dưới …

MÔ BỆNH HỌC • Các khối u đều giống nhau về mặt tổ chức học, bao gồm: các sợi thần kinh, nhiều nguyên bào sợi và đặc biệt là các tế bào hình thoi. • Các dát màu cà phê sữa thì thấy: tăng số lượng tế bào sắc tố và tăng hạt melanosome so với vùng da bình thường

CHẨN ĐOÁN NF 1 • Chẩn đoán khi ≥ 2 tiêu chuẩn dưới đây: – ≥ 6 dát màu cà phê sữa trên 5 mm đối với những bệnh nhân trước tuổi dậy thì và trên 15 mm đối với những bệnh nhân đã sau tuổi dậy thì. – ≥ 2 u xơ thần kinh với bất kỳ typ nào hoặc một u xơ dạng đám rối. – Tàn nhang ở nách hoặc bẹn – U thần kinh đệm ở mắt – ≥ 2 nốt Lish (u ở mống mắt) – Một tổn thương xương đặc biệt như: loạn sản xương bướm hoặc mỏng màng xương dài kèm theo có hoặc không có khớp giả. – Tiền sử họ hàng: bố, mẹ, anh chị em ruột hoặc con cái bị NF 1

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NF 2 Chẩn đoán khi có hoặc tiêu chuẩn 1 hoặc tiêu chuẩn 2: – Các u ở dây thần kinh số 8 đối xứng 2 bên được nhìn thấy qua CT hoặc MRI. – Có tiền sử gia đình bị NF 2 và : + U dây thần kinh số 8 một bên hoặc: + 2 trong số các triệu chứng sau: . U xơ thần kinh. U màng não. U thần kinh đệm. U tế bào Schwann. Đục thủy tinh thể dưới bao ở trẻ em.

Cách tiếp cận những bệnh nhân trẻ có trên 6 dát màu cà phê sữa

CHẨN ĐOÁN PH N BIỆT • Những bệnh có các dát màu cà phê sữa: Noonan syndrome, Mc. Cune-Albright syndrome; multiple lentigines syndrome; multiple neuroma syndrome, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome; tuberous sclerosis; Maffucci syndrome; and familial multiple café au lait spots (FCLS)

ĐIỀU TRỊ • Cho đến nay không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh U xơ thần kinh. • Các dát màu cà phê sữa: không cần điều trị • Các u xơ dạng mạng lưới: cần được cắt bỏ, đặc biệt nếu vùng đó có nhiều lông. • Các khối u lớn có ảnh hưởng nhiều đến chức năng (đau, ác tính) và thẩm mỹ cần được cắt bỏ. • Việc theo dõi bệnh nhân hàng năm là cần thiết: kiểm tra mắt, đo huyết áp, siêu âm tim, thận, … phát hiện sự xuất hiện các khối u ác tính, đặc biệt ở nữ có thể xuất hiện ung thư vú.

ĐIỀU TRỊ • Đối với NF 2 thì phẫu thuật thần kinh được chỉ định khi khối u lớn và có biểu hiện lâm sàng (giảm thính lực, chèn ép tăng áp lực nội sọ). Tắc mạch trước khi PT. • Đối với các khối u nhỏ thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ có định vị. • Bác sỹ cần tư vấn giúp bệnh nhân đương đầu với bệnh.

TƯ VẤN • Bệnh u xơ thần kinh là bệnh lành tính, hầu như không ảnh hưởng gì đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân ngoại trừ ảnh hưởng đến thẩm mỹ. • Là bệnh do biến đổi di truyền do đó nó là bệnh không lây truyền và chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào. • Nếu bố hoặc mẹ bị thì khả năng 50% số con của họ cũng mắc bệnh tương tự. • Những khối u lớn gây đau và gây mất thẩm mỹ có thể được cắt bỏ tại các khoa ngoại hoặc Viện Da liễu.

CASE L M SÀNG 1. Bệnh nhân: Phạm Sáu, nam, 54 - Địa chỉ: Tp Đà Nẵng, Đà Nẵng - Bệnh sử: bị bệnh 30 năm nay, xuất hiện các khối u nhỏ ở trên da => tăng dần - Tiền sử: trong gia đình không ai mắc bệnh như bệnh nhân. - Khám: u xơ toàn thân, không có dát màu cà phê sữa, không có tàn nhang ở nách hay bẹn

CASE L M SÀNG 2. Bệnh nhân: Trương Thị Ngọc, nữ, - Địa chỉ: Bình Phước - Bệnh sử: Bị bệnh từ nhỏ, xuất hiện các dát tăng sắc tố, sau đó xuất hiện một vài nốt nhỏ ở người rồi lan dần ra toàn thân. - Khám: trên người có trên 5 dát màu cà phê sữa trên 15 mm - Tiền sử: + bố: có vài u xơ ở lưng + 2 con gái hiện tại đang có nhiều dát màu nâu ở người

Chẩn đoán • Chẩn đoán khi ≥ 2 tiêu chuẩn dưới đây: – ≥ 6 dát màu cà phê sữa trên 5 mm đối với những bệnh nhân trước tuổi dậy thì và trên 15 mm đối với những bệnh nhân đã sau tuổi dậy thì. – ≥ 2 u xơ thần kinh với bất kỳ typ nào hoặc một u xơ dạng đám rối. – Tàn nhang ở nách hoặc bẹn – U thần kinh đệm ở mắt – ≥ 2 nốt Lish (u ở mống mắt) – Một tổn thương xương đặc biệt như: loạn sản xương bướm hoặc mỏng màng xương dài kèm theo có hoặc không có khớp giả. – Tiền sử họ hàng: bố, mẹ, anh chị em ruột hoặc con cái bị NF 1

Xin trân trọng cảm ơn!