BNH N HI CHN CHUYN KHOA TRUYN NHIM

BỆNH ÁN HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA TRUYỀN NHIỄM 1. Phần hành chính. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN GIÁP - - Tuổi: 38; Giới tính: Nam; Dân tộc: Kinh. - Nghề nghiệp: Nông dân. - Địa chỉ: xóm Vĩnh Trường, xã Hương Xuân, huyện Hương Khê , tĩnh Hà Tĩnh - Địa chỉ khi cần báo tin: Vợ Nguyễn Thị Xuân cùng địa chỉ, ĐT liên lạc: 0377839373. - Vào viện lúc 16 giờ ngày 22 tháng 5 năm 2020. -

2. Lý do vào viện: Sốt, đau đầu 3. Bệnh sử Bị bệnh trước khi nhập viện 2 ngày, bệnh khởi phát đột ngột sốt 39 -39, 5 độ C, đau đầu nhiều, đau liên tục, buồn nôn, nôn tự nhiên, sợ ánh sáng, chảy nhiều dịch từ xoang mủi xuống họng, dịch đục như nước dừa, không liệt khu trú, ý thức tỉnh, đại tiện, tiểu tiện bình thường, không ho, khống khó thở, ở nhà tự mua thuốc giảm đau uống không đỡ gia đình đưa vào viện khám điều trị.

3. Tiền sử bản thân: Rò dịch não tủy qua xoang mủi, Viêm màng não mủ 7 lần( từ 2017 đến nay), Nang vùng hố sau, tiểu não 2. Tiền sử gia đình: không ai mắc bệnh liên quan. 3. Tiền sữ dịch tễ: Hiện tại chưa phát hiện yếu tố dịch tể gì đặc biệt 4. Thăm khám: ( lúc bệnh nhân vào viện ). 4. 1. Thăm khám toàn thân: - Bệnh nhân: Tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng trung bình, da niêm mạc xung huyết, không phù không xuất huyết dưới da - Nhiệt độ: 38, 2 độ C, mạch: 90 chu kỳ/phút, nhịp thở 20 l/p, huyết áp 150/90 mm. Hg. 1.

4. 2. Khám bộ phận. - Khám thần kinh: . Cổ cứng (+), kernig (+), babinsky (+). . Brudzinski (+). Không rõ liệt thần kinh khu trú, không rối loạn cơ tròn. Không co giật - Khám tim mạch: nhịp tim đều T 1, T 2 nghe rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý. - Khám hô hấp: Nhịp thở đều, RRPN nghe rõ, không nghe thấy rale - Khám tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng , gan lách không to, không sờ thấy u, cục, phản ứng thành bụng (-). - Khám thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-). - Khám các cơ quan khác không phát hiện gì đặc biệt.

5. CẬN L M SÀNG 5. 1. Huyết học CTM Ngày 22/5/2020 Ngày 26/5/2020 Hồng cầu(T/L) 5, 29 5, 23 HGb (Gr/L) 141 139 HCT 47, 5% 42, 7 Bạch cầu (G/L) 13, 8 15, 8 Trung tính (%) 81 72, 5 Tiểu cầu (G/L) 258

5. 2. Sinh hóa máu SHM 22/5/2020 26/05/2020 U re (mmol/l) 3, 0 6, 6 Creatinin (mcrmol/l) 105 98 Glucose (mmol/l) 4, 6 5. 5 Protein 80 75 AST (U/L) 22 53 ALT (U/L) 12 46 Na+ 136, 6 135 K+ 3, 2 3, 9 PCT( ng/ml) 0, 8

5. 3. Dịch não tủy 20/5/20011 25/5/2011 Tinh chất vật lý Màu đục, áp lực tăng Màu trong, áp lực tăng nhẹ Tế bào (TB/ml) 1000 TT: 85%, L: 15% 80 TT: 10%, L: 90% Protein (g/l) 1, 5 0, 6 Glucose (mmol/l) 1, 0 2, 8 Nhuộm soi Không thấy vi khuẩn Không thấy VK Nuôi cấy m tính PCR lao m tinh

. 5. 4. Nuôi cấy máu (22 -5): m tính 5. 5. XN dịch mủi xoang: Nhuộm soi VK(-), Tế bào BC: 50/ml, TT: 60%. L: 40% 5. 6. Xquang tim phổi : Tăng đậm phế huyết quản 2 bên 5. 7. Siêu âm ổ bụng: Bình thường 5. 8. CT sọ não: Khối tỷ trọng 1 -8 HU vùng tiểu não, hố sau tương đối trung tâm, thành mỏng đều, KT 62 x 59 mm hiệu ứng rõ - KL: Hình ảnh u dạng nang vùng tiểu não, hố sau. 5. 9. CT mủi xoang 2 tư thế: Dày thành kèm tụ dịch xoang bướm, xoang sàng, vẹo vách ngăn.

. 6. Chẩn đoán: Viêm màng não mủ/ Viêm đa xoang, Rò dịch não tủy qua mủi xoang, u dạng nang vùng tiểu não, hố sau. 7. Điều trị: - Kháng sinh: Rocephin 4 g/ngày, chia 2 lần tiêm TM chậm cách nhau 12 giờ. - Dexamethaxone 4 mg x 4 ống/ngày x 3 ngày - Hạ sốt, giảm đau - Bù dịch điện giải, - Bảo vệ niêm mạc dạ dày - Rữa mủi họng

Nội dụng xin hội chẩn 1. Chẩn đoán và điều trị đã hợp lý chưa ? 2. Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán và theo dõi cho bệnh nhân ? 3. Hướng xử trí rò dịch não tủy; nang vùng tiểu não, hố sau?