BNH N GIAO BAN TN THNG TY SNG

BỆNH ÁN GIAO BAN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG NHÓM 4 (TỔ 2) LỚP Y 5 E

I. PHẦN HÀNH CHÍNH • • Họ tên bệnh nhân: ĐỖ THỊ M Giới: Nữ Tuổi: 53 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Vinh Thanh – Phú Vang – Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 7/8/2015 Ngày vào khoa: 15/09/2015 Ngày làm bệnh án: 29/09/2015

II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: Liệt 2 chi dưới 2. Quá trình bệnh lý: Cách đây 2 tháng bênh nhân đột ngột cảm thấy đau sau lưng (P), đau lâm râm, từng đợt kéo dài vài chục phút, ngày 3 -4 lần, lan xuống mông, đau không có cảm giác nóng rát, không tăng lên khi ho, hay gắng sức, bệnh nhân vẫn đi lại bình thường, không hạn chế vận động, xoa dầu nóng thì đỡ.

Sau đó 2 ngày, Khoảng 5 h chiều, bệnh nhân đột thấy đau ở mặt trước trong của đùi (P), đau cảm giác nóng, nhức nhối, đau liên tục, tăng dần, xoa dầu không đỡ. Ngay sau đó bệnh nhân vào viện, một giờ sau khi cơn đau khởi phát, bệnh nhân liệt cả cảm giác vận động 2 chi dưới. Sau đó chừng 1 giờ cơn đau vẫn tiếp tục và bệnh nhân được chích thuốc giảm đau. Khoảng 10 h tối cùng ngày, bệnh nhân có cảm giác căng tức bàng quang nhưng không đi tiểu được, bệnh nhân được xông tiểu ngay sau đó. Tiếp đó, 2 ngày sau, bệnh nhân không có cảm giác đầy trực tràng và không kiểm soát được đại tiện.

* Ghi nhận lúc vào viện: • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm • Da niêm mạc thường, không phù, không xuất huyết • Mạch 90 lần/phút • Nhiệt độ 37 o • Huyết áp 120/80 mm. Hg • Cảm giác tê đau 2 chi dưới • Rối loạn cảm giác nông từ cùng cụt trở xuống • Bí tiểu đặt sonde • Phản xạ gân xương giả • Babinski (-) • Cơ quan khác bình thường

* Diễn tiến bệnh tình: - 07/08/2015 Soi đáy mắt: Gai thị bờ rõ, mạch máu thường, võng mạc không xuất huyết, xuất tiết - 08/08/2015 Chọc dịch não tủy: 2 ml dịch trong, áp lực thấp. Trong chọc dò không biến chứng. - 10/08/2015 Cơ lực bát đầu cải thiện T nhanh hơn. P, vẫn rối loạn cơ tròn, giảm cảm giác vùng cụt. Vẫn rối loạn cảm giác đến bẹn. - 10/09/2015 Vẫn bí tiểu và đặt sonde. Đau vùng hông. PXGX mất 2 bên.

*Nhận xét: • Về mặt vận động, chân trái phục hồi nhanh hơn chân phải. Vẫn còn đau nhức đùi phải. • Cách đây một tuần, bệnh nhân bắt đầu kiểm soát được đại tiện. • Tuy nhiên bệnh nhân vẫn bí tiểu và đang được đặt xông tiểu (7 ngày thay xông một lần)

III. TIỀN SỬ 1. Tiền sử bản thân • Không tiêm vaccin trong 3 tuần trước khi khởi phát bệnh • Không tiền sử viêm dây thần kinh thị • Kiếm sống bằng nghề làm ruộng 2. Tiền sử gia đình • Chưa phát hiện bệnh lý gì bất thường

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân • Mạch: 80 lần /phút • Nhiệt: 37 o • Huyết áp: 120/80 mm. Hg • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm • Không sốt • Không đau cơ • Không sờ thấy hạch: hạch cổ, thượng đòn, nách… • Tuyến giáp không lớn • Da hồng, không xuất huyết dưới da, không nổi ban

2. Cơ quan : a. Cơ xương khớp: • Không thấy cong vẹo cột sống, vuốt dọc cột sống không có lồi lõm bất thường • Không co cứng cơ vùng cạnh cột sống thắt lưng • Vận động vùng cột sống thắt lưng: + Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (không làm được) + Duỗi cột sống hạn chế được + Xoay trái, xoay phải được + Nghiêng trái, nghiêng phải được • Ấn điểm cạnh sống không đau • Hệ thống điểm Valleix (–) • Lasegue (-)

Đo chu vi vòng chi : Đùi Cẳng chân Mốc Phải Trái Trên lồi cầu trong xương đùi 10 cm 36 cm Trên lồi cầu trong xương đùi 20 cm 37 cm Trên mắt cá trong 10 cm 20 cm 19 cm Trên mắt cá trong 20 cm 26 cm 25 cm Kết luận: Chu vi vòng chi bên trái hơi nhỏ hơn bên phải

Đo tầm vận động khớp : Khớp Động tác Tầm vận động bên phải Tầm vận động bên trái Bệnh nhân (Thụ động) BThường Gập-duỗi 125 -10 o Khép-dạng 20 -45 o Xoay trongngoài 45 -45 o Gập-duỗi 130 -0 o Gập mu-gập lòng 20 -45 o Xoay trongngoài 30 -25 o Háng Gối Cổ chân Kết luận: Không bị giới hạn tầm vận động khớp thụ động.

b. Thần kinh: - Ý thức : tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Dinh dưỡng, cơ tròn: +Da hồng hào +Không loét ép. +Tiểu tiệu: Tiểu không tự chủ, được đặt sonde tiểu theo dõi, hiện tại đã có ít cảm giác đầy bàng quang (mỗi ngày đều thắt sonde lại để điều trị điện trị liệu) + Đại tiện: đã có cảm giác đại tiện, tự chủ - Đau mặt trước trong của đùi phải (L 2)

- Khám cảm giác: (Theo ASIA ) Đốt tủy C 2 Xúc giác thô sơ (Phải- Trái) 2 -2 Đau nông (Phải-Trái) 2 -2 C 3 2 -2 C 4 2 -2 C 5 2 -2 C 6 2 -2 C 7 2 -2 C 8 2 -2 T 1 2 -2 T 2 2 -2 T 3 2 -2 T 4 2 -2 T 5 2 -2 T 6 2 -2

T 7 2 -2 T 8 2 -2 T 9 2 -2 T 10 2 -2 T 11 2 -2 T 12 2 -2 L 1 2 -2 L 2 2 -2 L 3 2 -2 L 4 2 -2 L 5 0 -2 S 1 0 -2 S 2 2 -2 S 3 2 -2 S 4 -5 2 -2

• Khám vận động: (Theo ASIA) Gập khủy Duỗi cổ tay Phải 5 5 Trái 5 5 Duỗi khủy 5 5 Gập các ngón 5 5 Dang ngón út 5 5 Gập háng 2 4 Duỗi gối 2 4 Gập mu bàn chân 0 3+ Duỗi ngón chân cái 0 3+ Gập lòng bàn chân 0 3+

• • • Mức cảm giác phải (Sensory level) = L 4 Mức cảm giác trái (Sensory level) = S 4 -5 Mức vận động phải (Motor level) = L 1 Mức vận động trái (Motor level) = S 1 Mức tổn thương thần kinh = L 1 Tổn thương không hoàn toàn Đánh giá ASIA mức độ D (L 1 -ASIA D) Vùng bảo tồn một phần (ZPP) = L 2 -S 1

Trương lực cơ: • Đánh giá theo MAS: Không đánh giá • Đánh giá theo bảng độ chắc, ve vẩy, co duỗi: Độ chắc Ve vẩy Co duỗi Chân phải Giảm BT BT Chân trái Giảm BT BT Kết luận: Giảm trương lực cơ

- Phản xạ gân xương: Phải Trái PX gân cơ nhị đầu bt bt PX gân cơ tam đầu bt bt PX mỏm trâm quay bt bt PX gân gối Mất PX gân gót Mất

* Babinski: âm tính 2 chân * Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: -Dây II: Thị trường bình thường -Dây III: Không nhìn đôi, không lác ngoài, không sụp mi, phản xạ ánh sáng (+). Phản xạ điều tiết (+) -Dây IV: Nhìn xuống dưới và ra ngoài được -Dây VI: Không lác ngoài, không nhìn đôi -Dây V: Cảm giác vùng mặt tốt. Cơ nhai, cơ thái dương tốt. Đưa hàm qua lại được -Dây VII: Không có biểu hiện liệt mặt

- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN L M SÀNG 1. Dịch não tủy (07/08) Dịch trong Bạch cầu 2/mm 3 Glucose 3, 5 (2, 2 -3, 8) mmol/L Protein 0, 51 (<0, 45) g/L ADA (adenosine deaminase) DNT 0, 1 (0 -9) U/L Cấy không mọc (10/08/2015) 2. Sinh hóa máu (10/08) Ure, Creatinin, SGOT, SGPT bình thường 3. Điện giải đồ (10/08) Na+, Cl-, Calci toàn phần bình thường K+ 3, 3 (giảm nhẹ) CRP 0, 7

• 4. Sinh hóa máu: Cholesterol 7, 93 (3, 6 -5, 18) Triglycerid 2, 64 (0, 8 -2, 3) HDL 2, 33 (>0, 90) LDL 4, 4 (0, 0 -3, 4) 5. Công thức máu: WBC # 8, 24 Neu # 4, 09 Lym # 2, 22 Eosin % 14, 1 (0 -7) Eosin# 1, 16 (0 -0, 5) RBC 4, 66 PLT 227

6. MRI Thoái hóa đốt sống thắt lưng và đĩa đệm L 3/4, L 4/5, L 5/S 1 Thoát vị đĩa đệm L 5/S 1 trung tâm chèn ép bao màng cứng và chèn rễ thần kinh cũng mức 2 bên Thoát vị Schmorl S 1 Tủy bám thấp, theo dõi viêm tủy cắt ngang D 11 L 2

Tổng 1. Ăn uống 2. Chải tóc, rửa mặt 3. Tắm rửa 4. Mang áo 5. Mang quần 6. Đi vệ sinh 7. Tiểu tiện (tự chủ) 8. Đại tiện (tự chủ) 9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn Điểm 7 6 1 7 2 1 1 1 3 10. Di chuyển qua toilet, bệ xí 2 11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 2 75>70 Độc lập 12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 3 13. Vận động lên xuống cầu thang 4 Giao tiếp 14. Biểu lộ cảm xúc 15. Nhận thức lĩnh hội 16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 7 7 7 Hiểu biết 17. Giải quyết vấn đề 18. Trí nhớ 7 7 Tự chăm sóc Kiểm soát cơ vòng Vận động

V. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN 1. TÓM TẮT Bệnh nhân nữ 53 t vào viện vì liệt 2 chi dưới đã 2 tháng, Qua thời gian điều trị nội khoa và phục hồi chức năng, rút ra những hội chứng, dấu chứng sau: 1. 1 Hội chứng tổn thương tủy sống - Rối loạn vận động, cảm giác 2 chi dưới - Phản xạ gân xương : mất - Không teo cơ - Rối loạn cơ tròn.

1. 2 Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềm - Vận động: Cơ lực chân trái: 4/5 Cơ lực chân phải : 0 -2/5 - Phản xạ gân xương: Phản xạ gân gót 2 bên mất, phản xạ gân gối 2 bên mất - Trương lực cơ giảm đều đối xứng hai chi dưới 1. 3 Dấu chứng rối loạn cảm giác - Mất cảm giác thô sơ, cảm giác đau nông ở vùng rễ L 5, S 1 - Mất cảm giác sâu ở cả hai chi dưới - Không tê bì, dị cảm hai chi.

1. 4 Dấu chứng rối loạn cơ tròn: - Tiểu không tự chủ, đặt sonde tiểu thay 1 tuần/lần, chưa có cảm giác buồn tiểu - Đã có cảm giác muốn đại tiện - Phản xạ hậu môn: Bệnh nhân đã đại tiện tự chủ, không có tình trạng són phân.

1. 5 Dấu chứng có giá trị khác: - Không loét ép - Da hồng, khô ráo, không nhẵn bóng, không phù nề - Không rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng. - Dấu chứng trên MRI

2. BIỆN LUẬN a. Chẩn đoán bệnh tổn thương tủy sống cấp Dấu hiệu và triệu chứng trên lâm sàng với đặc trưng rối loạn chức năng vận động, cảm giác và tự động có thể quy cho tủy sống. Dấu chứng rối loạn cảm giác Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềm Dấu chứng rối loạn cơ tròn Triệu chứng diễn tiến nặng chỉ sau vài giờ kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên. Bệnh tủy cấp tính Hội chứng Guilian-Barré Có rối loạn cơ tròn X Không rối loạn O Có thể mất cảm giác hoàn X Không mất cảm giác hoàn toàn O toàn dưới vùng tổn thương

b. Chẩn đoán phân biệt tổn thương do chèn ép hay do viêm: -Sự giảm tín hiệu xung T 1 và tăng tín hiệu xung T 2 trên MRI (hình ảnh) -Dựa trên lâm sàng Dấu chứng Khởi đầu Triệu chứng bắt đầu Chèn ép tủy Từ từ O Đau kiểu rễ, diện chèn X ép giảm mất cảm giác Viêm tủy Đột ngột Nhiễm trùng X O Diễn biến Liệt co cứng nhiều O Liệt mềm-cứng X Dịch não tủy Phân ly đạm tế bào O Protein và tế bào tăng O -Trên MRI đồng thời có hình ảnh tăng tín hiệu đặc trưng cho viêm tủy đồng thời cũng có sự chèn ép rễ L 5/S 1 do thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên với sự chèn ép rễ như vậy không thể khiến bệnh nhân liệt hoàn toàn về cả cảm giác, vận động và phản xạ tự động được.

c. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây viêm tủy: 3 nhóm nguyên nhân gây viêm trong dịch não tủy là: - Các bệnh hủy myelin: Viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác, viêm tủy-thần kinh thị, Viêm tủy-não cấp rải rác, Viêm tủy sau tiêm vaccin - Các bệnh liên quan đến nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, vi nấm - Các nguyên khác gây bệnh tủy sống cấp đi kèm với viêm: SLE, Sjogren, Behcet, Neurosacroidosis. . .

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) (ACR 1982) Viêm thanh mạc (Viêm màng phổi/tim) Loét trong miệng Viêm khớp Viêm da do ánh sáng Bệnh huyết học (Thiếu máu tan máu/giảm bạch cầu/giảm tiểu cầu) Nhạy 86% Rối loạn về thận Xét nghiệm kháng thể kháng nhân Rối loạn miễn dịch (anti-Smith/kháng thể kháng phospholipid) Rối loạn thần kinh (Động kinh/loạn tâm thần) Phát ban má Phát ban dạng đĩa X X X X X

Hôi chứng Sjrogren tiên phát (Tiêu chuẩn chẩn đoán Mỹ - u hội chứng Gougerot- Sjogren (2002)) Do là một rối loạn tự nhiên đặc hiệu cơ quan với hai triệu chứng nổi bật là khô mắt và khô miệng, hội chứng này còn được gọi là “ Hội chứng khô”. Kết luận: Trên lâm sàng bệnh nhân không khô mắt và miệng nên khó nghĩ đến hội chứng này

d. Chẩn đoán viêm tủy cắt ngang cấp nguyên phát(Có: X) Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn vận động, cảm giác hoặc tự động của tủy sống Triệu chứng cả 2 bên (không nhất thiết đối xứng Clearly define sensory level? Loại trừ nguyên nhân chèn ép tủy bằng chẩn đoán hình ảnh X Dấu chứng viêm (tăng lympho dịch não tủy/tăng Ig. G/tăng gadolinium MRI) Tiến triển tới năng nhất trong vòng 4 giờ đến 21 ngày • Tiêu chuẩn loại trừ Tiền sử tia xạ xương sống trong vòng 10 năm qua X Lâm sàng ít phù hợp với huyết khối động mạch trước cột sống O X Huyết thanh học hoặc lâm sàng của bệnh mô liên kết (SLE, Behcet, Sjogren, Sarcoidosis. . . ) X Lâm sàng hoặc labo biểu hiện của Syphilis, Lyme, HIV, HTLV 1, Mycoplasma và bệnh virus khác X Bất thường MRI gợi ý xơ cứng rải rác O O Tiền sử lâm sàng viêm dây thần kinh thị Chú ý: tiêu chuẩn loại trừ nguyên nhân chèn ép tủy là có vì, khám lâm sàng cho thấy tổn thương đến tận đốt tủy T 11, T 12 (do mất cảm giác trên nếp lằn bẹn một ít). Nên không thể nào là do nguyên nhân chèn ép vì nó chèn ở đoạn đốt sống L 5, S 1 tương ứng với đốt tủy cùng được. ? O O ?

e. Chẩn đoán thể: (Theo Transverse Myelitis Association) Thể Tiêu chuẩn lâm sàng Viêm tủy cắt ngang một Rối loạn chức năng tủy phần cấp sống không đối xứng Tiêu chuẩn MRI <3 đốt sống Viêm tủy cắt ngang hoàn Rối loạn hoàn toàn vùng <3 đốt sống toàn cấp phía dưới tổn thương Viêm tủy cắt ngang rộng Rối loạn hoàn toàn hoặc > hoặc = 3 đốt sống theo chiều dọc không hoàn toàn • Như vậy theo MRI: có dấu tổn thương kiểu viêm từ T 11 -L 2 (4 đốt sống) • Chẩn đoán thể: Viêm tủy cắt ngang rộng theo chiều dọc

3. CHẨN ĐOÁN • Bệnh chính: Viêm tủy cắt ngang cấp nguyên phát, thể lan rộng theo chiều dọc. T 11 -ASIA A đã hồi phục một phần hiện tại đánh giá L 1 ASIA D • Bệnh kèm: Thoát vị đĩa đệm kiểu trung tâm chèn ép rễ L 5 -S 1

VI. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị - Sớm, lâu dài và liên tục - Kết hợp điều trị theo đa phương thức: thuốc và vật lý trị liệu 2. Mục tiêu điều trị Ngắn hạn: - Phòng ngừa các hương tổn thứ cấp. - Hướng dẩn bệnh nhân tự chăm sóc, độc lập sinh hoạt tại giường, tự di chuyển và thích nghi với tình trạng hiện tại. Dài hạn: - Phục hồi chức năng vận động cho bênh nhân. - Giúp bệnh nhân tái hòa nhập tốt với cộng đồng.

TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ LOÉT ÉP THEO BRADEN SCALE Điểm Nhận biết cảm giác 3 Hoạt động 2 Vận động 4 Dinh dưỡng 3 Tình trạng da 4 Ma sát và dịch chuyển 3

Đánh giá nguy cơ loét ép: Không có nguy cơ: 19 -23 điểm Nguy cơ thấp: 15 - 18 điểm Nguy cơ trung bình: 13 -14 điểm Nguy cơ cao: 10 -12 điểm Nguy cơ rất cao: < 10 điểm Bệnh nhân 19đ

3. Kế hoạch điều trị Mục tiêu Kế hoạch điều trị Đề phòng teo cơ, cứng khớp Xoa bóp, tập vận động chi dưới Đề phòng loét do đè ép Thay đổi tư thế thường xuyên, sử dụng nệm chống loét Kích thần kinh, phục hồi Vận động trị liệu, thuốc bổ vận động và cảm giác thần kinh

4. Điều trị cụ thể Chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc, dinh dưỡng • Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng • Chế độ ăn nhiều nước, giàu chất xơ • Đề phòng loét do đè ép da cấn • Nằm trên đệm mềm hoặc đệm cao su có lỗ dày. Đặt gối đệm hoặc đệm lót vào mấu xương để tránh bị đè ép. • Thay đổi tư thế (lăn trở) cứ 2 giờ/lần để tránh loét do đè ép. • Giữ da và vải trải giường sạch sẽ, khô ráo, không được nhăn nhúm • Ăn các thức ăn giàu Vitamin, sắt và đạm. • Vận động và tập các bài tập để tăng cường tuần hoàn. • Kiểm tra da hàng ngày.

Chăm sóc đề phòng co rút : Dùng gối và đệm lót để giữ bàn chân ở tư thế vuông góc, khớp khuỷu được duỗi thẳng và bàn tay ở tư thế tốt. Bắt đầu tập theo tầm vận động các khớp ở chân, tay càng sớm càng tốt. Điều trị thuốc : • Corticoide • Vitamine B • Giảm đau

Phục hồi chức năng - Tập vận động chủ động với nhóm cơ không bị liệt. - Với chi liệt cần tập vận động thụ động, tiến tới chủ động có trợ giúp, tới chủ động hoàn toàn và sau cùng là vận động có trở kháng. - Tập vận động trên giường: trở qua về, ngồi dậy nằm xuống và ngược lại. - Tập ngồi thăng bằng trên giường. - Tập đứng với phương tiện hổ trợ. - Tập với xe lăn: Tập di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại Tập sử dụng xe lăn ở những địa hình khác nhau

Chăm sóc đường tiết niệu: hướng dẫn cho họ làm vệ sinh sạch sẽ, khô ráo bộ phận sinh dục, tự đặt ống thông tiểu, đề phòng nhiễm trùng. Nhìn chung các tổn thương tủy sống sẽ gây khó khăn cho việc tiểu tiện do cảm giác mót đái và phản xạ co bóp bàng quang bị mất. Người có tổn thương tủy sống cần được hướng dẫn để biết cách đặt ống thông nước tiểu và đeo túi nước tiểu. Để tránh nhiễm trung khi sử dụng ống thông tiểu, quan trọng la giữ vệ sinh sạch sẽ va chỉ sử dụng ống thong tiểu vo trung, luộc kỹ va lau sạch.

VII. DỰ PHÒNG Dự phòng nhiễm trùng đường tiểu. VIII. TIÊN LƯỢNG 1. Tiên lượng gần: Tốt Đáp ứng điều trị tốt Cải thiện khá nhanh trong 3 tháng đầu 2. Tiên lượng xa: Khá Trong trường hợp này, viêm tủy cắt ngang hoàn toàn có nguy cơ thấp hơn loại không hoàn toàn về bệnh xơ cứng rải rác trong tương lai. Theo nghiên cứu về tiên lượng tát phát ở bệnh nhân bị viêm tủy cắt ngang thể lan rộng theo chiều dọc, 38% bệnh nhân sau lần bị viêm tủy cắt ngang đầu tiên dương tính với NMO-Ig. G. 50% họ bị viêm tủy sống hoặc viêm thần kinh thị tái diễn. Đặc biệt khuyến cáo với người bị viêm tủy cắt ngang thể rộng theo chiều dọc. Tức là có hơn 19% bệnh nhân bị viêm tủy sống và viêm thần kinh thị sau lần đầu tiên bị.