BNH N GIAO BAN TN THNG THN KINH

BỆNH ÁN GIAO BAN TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN NHÓM 2 (TỔ 1) LỚP Y 5 E

I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHAN PHỤNG Giới: Nam Tuổi: 23 tuổi Nghề nghiệp: thợ cắt tóc Địa chỉ: Cự Lại- Phú Hải-Phú Vang-TP Huế Ngày vào khoa: 21/9/2015 Ngày làm bệnh án: 25/9/2015

II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: tái khám phục hồi chức năng (Yếu tay (P)) 2. Quá trình bệnh lý: Cách nay khoảng 8 tháng, bệnh nhân gặp tan nạn giao thông khi di chuyển bằng xe gắn máy, không rõ quá trình tai nạn. Sau khi tỉnh bệnh nhân thấy liệt hoàn tay phải, cảm giác tê rần từ đầu đến gốc tay (P), tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán Dập phổi (P) kèm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (P). Được dẫn lưu phổi (P), sau 15 ngày bệnh nhân được chuyển qua khoa ngoại thần kinh, không được xử trí gì, sau đó 5 ngày bệnh nhân chuyển qua khoa phục hồi chức năng được hướng dẫn tự tập phục hồi chức năng tại nhà rồi ra viện. Trong 3 tháng theo dõi từ thời điểm chấn thương các vận động khớp vai và khuỷu (P) không cải thiện do đó bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật.

• Ngày 9/6 (sau tai nạn 4 tháng) bệnh nhân được phẫu thuật: Chẩn đoán trước phẫu thuật: Tổn thương thân trên đám rỗi thần kinh cánh tay (P) tháng thứ 4 Lược đồ phẫu thuật: - Chuyển nhánh vận động thần kinh trụ qua thần kinh nách - Chuyển nhánh FCR (nhánh cơ gấp cổ tay quay của thần kinh giữa) qua thần kinh cơ nhị đầu và thần kinh cơ cánh tay. Sau phẫu thuật: bệnh nhân tê và yếu nhiều hơn trước phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân mất cảm giác vùng mô út, ngón út (P), teo dần vùng mô út. Bệnh nhân tập phục hồi chức năng từ ngày: 30/6 (sau phẫu thuật 21 ngày) tại khoa phục hồi chức năng, liên tục cho đến nay, mỗi đợt 4 đến 6 tuần. Sau 3 tháng, cơ vùng cánh tay bớt teo hơn trước. Lần này bệnh nhân tái khám và tập phục hồi chức năng theo lịch.

Ghi nhận lúc vào viện • Tay (P) yếu liệt, cơ lực Q 1 • Teo cơ cánh tay (P) • Ấn CS cổ đau, cơ cạnh Cột sống cổ (P) căng đau • Không hạn chế tầm vận động các khớp • Mạch: 70 lần/ phút t”: 37 C • Huyết áp: 130 /70 mm. Hg Nhịp thở: 20 lần / phút Bắt đầu điều trị vật lý trị liệu kèm thuốc: Myonal 50 mg uống 3 viên/ngày Neurolaxan uống 2 viên/ ngày Methylaban uống 2 viên/ ngày

III. TIỀN SỬ 1. Tiền sử bản thân - Không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó - Bệnh nhân chưa lập gia đình - Kiếm sống bằng nghề cắt tóc 2. Tiền sử gia đình - Gia đình bần cố nông

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân • Tổng trạng trung bình • Da niêm mạc hồng • Không phù không xuất huyết dưới da • Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy • Mạch: 70 lần/phút • Huyết áp: 130/70 mm. Hg. Nhịp thở: 20 lần/phút • Chiều cao 170 cm, Cân nặng 53 kg

2. Cơ quan a. Cơ xương khớp • Nhìn : Tư thế bệnh nhân: tay (P) buôn thõng tư thế khép vào trong, lòng bàn tay hướng ra sau, mất cân xứng 2 tay • Không sưng đỏ phù nề các khớp xương • Mặt trong cánh tay có sẹo mổ cũ dài khoảng 15 cm • Teo cơ vùng cánh tay, cẳng tay (P), cơ vùng mu tay (P) (teo nhiều nhất vùng ngón I, V) • Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường. • Sờ: Các khớp không đau Ấn đau vùng cột sống cổ, cơ cạnh cột sống cổ (P) căng đau.

Tư thế liệt thân trên đám rối thần kinh cánh tay

Teo cơ vùng mu tay (P) (teo nhiều nhất vùng ngón I, V), teo rõ ô mô út

Gấp các ngón (ngón út(p) không hoàn toàn)

• Đo chu vi vòng chi: Cánh tay Cẳng tay Mốc (P) (T) Trên lồi cầu cánh tay 10 cm 22 cm 28 cm 20 cm 24 cm Dưới nếp gấp khuỷu 5 cm • Kết luận : teo cơ rõ vùng cánh tay và cẳng tay (P) so với bên đối diện

Teo cơ rõ cánh tay, cẳng tay (P)

• Tầm vận động khớp Khớp Động tác Tầm vận động bên Phải (CĐ-TĐ) Tầm vận động bên Trái (CĐ-TĐ) Gấp- duỗi (0 -0)-(180 -45) Khép- dạng (0 -0)-(30 -180) Xoay trong- Xoay ngoài (0 -0)-(80 -90) Khuỷu Gấp- duỗi (0 -0)-(110 -0) Cẳng tay Sấp- ngửa (90 -70)-(90 -90) Cổ tay Gấp- duỗi (70 -60)-(90 -70) Nghiêng trụ- nghiêng quay (20 -20)-(25 -25) Vai

b. Thần kinh Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt. • Khám cảm giác: Tay (P): Cảm gác nông: -cảm giác xúc giác thô sơ: giảm mặt ngoài cánh tay cẳng tay, . Mất ở ngón V, ½ trong ngón IV. -Cảm giác đau nông: giảm mặt ngoài cánh tay cẳng tay, . Mất ở ngón V, ½ trong ngón IV. Cảm giác sâu (Áp lực): Mất ở cẳng tay, cánh tay

Khám tình trạng vận động: - Cơ lực: Chi Trên Gấp Duỗi Dạng Khép khớp vai vai Gấp Duỗi Gấp khuỷu cổ tay các ngón Duỗi các ngón Dạng các ngón Phải 1 1 1 4 4 4 3 Trái 5 5 5

• Trương lực cơ Độ chắc Độ ve vẩy Độ co duỗi Tay phải Giảm Tăng tăng Tay trái Bình thường • Kết luận: trương lực cơ tay (P) giảm • Không có vận động bất thường (không run không co giật)

Phản xạ gân xương: Tay (P) Tay (T) Phản xạ gân cơ nhị đầu Giảm Bt Phản xạ gân cơ tam đầu Bình thường Bt Phản xạ mỏm trâm quay Bình thường bt

• TEST Nghiệm pháp kẹp giấy (froment’s sign) (+) ở bàn tay (P) Nghiệm pháp gọng kìm (+) ở bàn tay (P) Không gấp được đốt xa ngón V khi gấp các ngón bàn tay (P) Không dạng được ngón V bàn tay (P)

Bệnh nhân không dạng ngón V (P)

Bệnh nhân không gấp đốt xa ngón V

Nghiệm pháp gọng kìm (+) ở bàn tay (P)

c. Tuần hoàn Không hồi hộp, không đau ngực Nhịp tim đều Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái Chưa nghe tiếng tim bệnh lý d. Hô hấp Không ho không khó thở Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý

e. Tiêu hóa Ăn uống được Đi cầu tự chủ, phân bình thường Bụng mềm không chướng Gan lách không lớn f. Thận tiết niệu Tiểu tự chủ, nước tiểu trong Không tiểu buốt tiểu rát Hai thận không sờ thấy h. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bệnh lý

1. Ăn uống 3. Lượng giá chức năng sinh hoạt ( Bảng FIM) 6 2. Chải tóc, rửa mặt 6 3. Tắm rửa 6 4. Mang áo 6 5. Mang quần 6 6. Đi vệ sinh 7 7. Tiểu tiện (tự chủ) 7 8. Đại tiện (tự chủ) 7 9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 7 10. Di chuyển qua toilet, bệ xí 7 11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 7 12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 7 13. Vận động lên xuống cầu thang 7 14. Biểu lộ cảm xúc 7 15. Nhận thức lĩnh hội 7 16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 6 17. Giải quyết vấn đề 7 18. Trí nhớ 7 Tự chăm sóc bản thân Kiểm soát cơ vòng Sự vận động Sự giao tiếp Sự hiểu biết Tổng điểm 120 (> =70đ : Độc lập)

VI. CẬN L M SÀNG

VII. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt Bệnh nhân nam 23 tuổi, vào viện vì yếu liệt cánh tay, cẳng tay (P) do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (P) cách đây 8 tháng, đã được phẫu thuật đám rối tk cánh tay cách đây 4 tháng. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau: a. Hội chứng tổn thương nơ ron vận động thấp - Teo cơ rõ - Trương lực cơ giảm - Phản xạ gân xương giảm

b. Hội chứng tổn thương thân trên đám rối thần kinh cánh tay - Tay (P) bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), lòng bàn tay hướng ra sau không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay. - Mất vận động gấp khuỷu ( cơ nhị đầu, cơ cánh tay), ngửa cẳng tay yếu - Mất cảm giác vùng tương ứng C 5 -C 6 ( Mặt ngoài cánh tay, cẳng tay P) c. Hội chứng tổn thương thần kinh trụ - Hạn chế vận động khép , dạng các ngón. - Teo cơ mô út, cơ gian cốt phần mu - Không gấp được đốt xa ngón IV, V - -Cảm giác đau nông: Mất ở ngón V, ½ trong ngón IV. - Nghiệm pháp: Kẹp giấy (froment’s sign) (+) ở bàn tay (P) d. Dấu chứng ấn đau vùng cột sống cổ và cơ cạnh cột sống cổ (P)

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Tổn thương thân trên đám rồi thần kinh cánh tay (P) Liệt thần kinh trụ tay (P)

IX. BIỆN LUẬN 1. Biện luận chẩn đoán: Chúng tôi chẩn đoán tổn thương thân trên đám rối thần kinh cánh tay (P) do: - Bệnh nhân đã phẫu thuật đám rối tk cánh tay 3 tháng với chẩn đoán trước phẫu thuật : tổn thương thân trên đám rối tk cánh tay Trên lâm sàng bệnh nhân có - Hội chứng nơ ron vận động ngoại biên: teo cơ rõ vùng cẳng tay và cánh tay, trương lực cơ giảm, phản xạ cơ nhị đầu, mỏm trâm quay giảm cho thấy tổn thương thần kinh ngoại biên. - Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của tổn thương thân trên đám rối thần kinh cánh tay: Mất vận động cơ nhị đầu, cơ cánh tay (động tác gấp khuỷu) cơ lực bậc 1, mất vận động cơ delta, mất cảm giác nông theo phân bố của các rễ C 5 C 6 vùng mặt ngoài cẳng tay cánh tay, cẳng tay, ngón cái, mô cái (P) trong khi các vận động vùng cổ tay và các ngón tay vẫn còn thực hiện được. - Bệnh nhân vẫn nhũn vai được nên không liệt cơ nâng vai, cơ trám nên loại trử tổn thương rễ thần kinh.

Chẩn đoán tổn thương dây thần kinh trụ trên bệnh nhân này do: Bệnh nhân giảm vận động các động tác do tk trụ chi phối: - Hạn chế động tác khép và dạng các ngón tay vì liệt cơ gian đốt: nghiệm pháp gọng kìm (+) ở bàn tay (P) - Hạn chế động tác khép ngón cái: Dấu hiệu kẹp giấy Froment (+) ở bàn tay (P) - Hạn chế động tác dạng ngón V - Không gấp được đốt xa ngón V - Teo cơ gian cốt phần mu. Mất cảm giác vùng chi phối bởi tk trụ - Cảm giác nông: mất cảm giác ở ngón tay út, mô út và 1/2 ngón nhẫn.

2. Biện luận biến chứng Bệnh nhân tổn thương đám rối tk cánh tay đã 8 tháng. Trên lâm sàng thấy teo cơ rõ vùng cẳng tay, cánh tay (P): Tầm vận động thụ động của khớp khuỷu, khớp vai còn bình thường nên bệnh nhân chưa có cứng khớp. Mất vận động cơ delta dễ dẫn tới bán trật khớp vai, vì vậy cần thường xuyên đeo dây đai treo cánh tay. Tổn thương thần kinh trụ kéo dài có thể gây ra bàn tay vuốt trụ do teo các cơ gian cốt và cơ giun bàn tay

3. Biện luận chức năng Với các tổn thương như trên, hiện tại bệnh nhân hạn chế các vận động vùng vai, khuỷu (P) cơ lực gấp dạng duỗi khớp vai =1, cơ lực gấp khuỷu=1 Do vậy bệnh nhân không thực hiện được các vận động bằng tay thuận bình thường như trước trong sinh hoạt hằng ngày: đánh răng, lái xe, . . , không thực hiện được các vận động cần phối hợp 2 tay như bưng bê đồ vật nặng, … Tuy nhiên theo thang điểm lượng giá chức năng FIM thì bệnh nhân hoàn toàn độc lập được trong các vận động sinh hoạt cần thiết. Bệnh nhân là thợ cắt tóc. Với hạn chế chức năng như vậy bệnh nhân không thể làm việc trở lại. Bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa lập gia đình, với hạn chế chức năng như vậy kèm mất việc ảnh hưởng nhiều tới mối quan hệ xã hội.

X. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán bệnh : - Tổn thương thân trên đám rối thần kinh cánh tay (P) (8 tháng) đã phẫu thuật 3 tháng. - Tổn thương thần kinh trụ (P) 2. Khiếm khuyết: hạn chế vận động vai và khuỷu (P), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay, cánh tay (P) 3. Lượng giá chức năng theo FIM: Độc lập 4. Hạn chế sự tham gia: Không thể thực hiện công việc kiếm sống hiện tại (nghề cắt tóc)

Tổn thương thân trên đám rối thần kinh cánh tay (P)- tổn thương thần kinh trụ (P) Cấu trúc và chức năng cơ thể Khiếm khuyết hạn chế vận động vai và khuỷu (P), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay, cánh tay (P) Yếu tố môi trường Mất thu nhập, mất người yêu Sự hoạt động Giới hạn hoạt động hằng ngày bằng tay phải hay các hoạt động cần phối hợp 2 tay Sự tham gia Không thể làm công việc hiện tại, hạn chế làm việc nhà Yếu tố con người Bệnh nhân nam 23 tuổi, có cố gắng cho quá trình phục hồi

XI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị -Sớm, lâu dài và liên tục -Kết hợp điều trị theo đa phương thức: thuốc và vật lý trị liệu 2. Mục tiêu điều trị Ngắn hạn: - Giảm đau, giảm co rút cơ. Tiếp tục tập phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày. Dài hạn: - Đề phòng teo cơ, cứng khớp và các biến dạng thứ phát - Phục hồi vận động và cảm giác Mục tiêu chung sau phẫu thuật: - gấp cẳng tay, dạng cánh tay đủ cho hoạt động hằng ngày.

3. Kế hoạch điều trị Mục tiêu Kế hoạch điều trị Giảm đau điện trị liệu tần số thấp Đề phòng teo cơ, cứng khớp Tập vận động tay phải với các bài tập vai, khuỷu, bàn tay Đề phòng biến dạng thứ phát Đeo dây đai nâng cánh tay (chống bán trật khớp vai) Kích thần kinh, phục hồi vận động và cảm giác Vận động trị liệu, hoạt đông trị liệu, thuốc bổ thần kinh, điện trị liệu tần số thấp

4. Điều trị cụ thể: a. Chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc, dinh dưỡng - Chế độ sinh hoạt bình thường, - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng b. Điều trị nội khoa - Thuốc bổ thân kinh: B 1 -B 6 -B 12 ngày 6 viên/ 3 lần - Nivalin 5 mg ngày 2 viên c. Vật lý trị liệu Vận động trị liệu: thường xuyên, mỗi lần ít nhất 15 phút -Tập luyện các vận động thô: gấp duỗi vai, dạng khép vai, gấp duỗi khuỷu, gấp duỗi cổ tay. (bệnh nhân tự tập) -Tập luyện các vận động tinh: gấp duỗi các ngón, dạng khép các ngón, đối các ngón, cần nắm đồ vật.

Hoạt động trị liệu: -Tự chăm sóc bản thân, trò chuyện giải trí với mọi người xung quanh Điện trị liệu: - Kích thích điện thấp tần tay (P) 10 phút/ ngày - Siêu âm điều trị cột sống cổ (P) 6 phút / ngày

XII. DỰ PHÒNG -Tránh làm việc nặng, vận động sai tư thế -Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ -Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin B 6, B 12

XIII. TIÊN LƯỢNG 1. Tiên lượng gần: tốt -Bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng sớm -bệnh nhân hợp tác, tích cực điều trị 2. Tiên lượng xa: Khá - Bệnh nhân trẻ tuổi, tích cực tập luyện - Khả năng phục hồi sau phẫu thuật 60 -70% - Chức năng bàn tay còn đủ để sinh hoạt hằng ngày nhưng không thể làm công việc cũ. - Bệnh nhân phải điều trị nhiều đợt và lâu dài