Bnh lao tr HIVAIDS HAIVN Chng trnh AIDS
Bệnh lao ở trẻ HIV/AIDS HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y khoa Harvard tại Việt Nam 1
Mục tiêu học tập Kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng: q Nhận biết các dấu hiệu/triệu chứng nghi lao ở trẻ nhiễm HIV q Đề xuất các đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lao thích hợp 2
Dịch tễ bệnh lao 3
Bệnh lao ở Việt nam n n Việt nam xếp thứ 21 trong 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới với khoảng 80 % ca lao mới mỗi năm Trong năm 2010, tính chung trong cộng đồng (gồm cả người nhiễm HIV): • Tỉ lệ mới mắc lao là 180/100, 000 • Tỉ lệ hiện mắc lao là 334/100, 000 n Tỉ lệ mới mắc lao ở người bệnh nhiễm HIV là 43% WHO Global TB Control Report 2011. www. who. int/tb/data 4
Bệnh lao ở trẻ em n n n Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 1 triệu trẻ (11%) nhiễm lao Trẻ < 5 tuổi, suy dinh dưỡng và nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao cao Trẻ nhũ nhi có nguy cơ cao nhất Hầu hết trẻ nhiễm lao bởi người lớn đang bị bệnh lao Có khả năng nhiễm nguồn lao kháng thuốc Tỉ lệ đồng nhiễm Lao-HIV ở trẻ em Việt Nam vẫn còn chưa rõ. Ở người lớn tỉ lệ này khoảng 25%. WHO fact sheet No 104, March 2012 5
Bệnh lao ở trẻ nhiễm HIV n Trẻ nhũ nhiễm HIV: • Có nguy cơ mắc lao cao hơn 24 lần trẻ không nhiêm HIV n Trẻ em nhiễm HIV: • Thường hay mắc lao ngoài phổi hoặc kết hợp giữa lao ngoài phổi và lao phổi • Có nguy cơ mắc lao cao hơn 4 lần nếu CD 4 < 15% n Nguy cơ mắc lao ở trẻ HIV+ có CD 4 <15% cao gấp 4 lần 6
Tương tác giữa lao và HIV n n n Lao là một trong những NTCH hay gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV ở các nước đang phát triển Nhiễm trùng lao: • Thúc đẩy tiến triển của HIV vì làm tăng sự nhân lên của virus • Làm tồi tệ thêm tình trạng ức chế miễn dịch ở bệnh nhân HIV • Bệnh nặng hơn, khó chẩn đoán phân biệt với các NTCH khác HIV làm tăng nguy cơ: • Mắc lao sơ nhiễm hoặc lao tái hoạt • Tử vong trong số bệnh nhân nhiễm lao 7
Phân bố lao phổi và lao ngoài phổi ở trẻ nhiễm HIV Lao phổi (PTB) 76% Lao ngoài phổi (EPTB) 22% 46% PTB +EPTB 8 A C Hesseling et al. Outcome of HIV infected children with culture confirmed tuberculosis. Arch Dis Child 2005; 90: 1171– 1174.
Lao phổi ở trẻ nhiễm HIV 9
Lao phổi ở trẻ < 5 tuổi (1) n n n Ở trẻ nhỏ hơn <5 tuổi, nhiễm lao là tiên phát Trẻ nhũ nhi phơi nhiễm lao sẽ thường tiến triển thành bệnh lao Lao kê, lao màng não rất hay gặp (khoảng 5%) 10
Lao phổi ở trẻ < 5 tuổi (2) Lao phổi tiên phát Lao tiên phát tiến triển • Trung thất to hoặc • Tương tự như viêm hạch trung thất với tổn phổi cấp: thương nhu mô ít ü Khởi phát cấp tính • Bệnh hạch trung thất ü Các kiểu tổn thương với viêm phổi thùy trên x quang phổi dưới hay thay đổi 11
Lao phổi ở trẻ vị thành niên n Bệnh tương tự thể bệnh ở người lớn: • Sốt, ho có đờm, sụt cân, chán ăn, ho ra máu • X quang phổi với thâm nhiễm hoặc hang ở thùy trên Mandell et al. Principles and practices of infectious disease. 7 th edition. Chapter 250 Long et al. Principles and practices of pediatric infectious diseases. 3 rd edition. Chapter 134 12
Biểu hiện lâm sàng Tam chứng: sốt, ho, sụt cân Khi xuất hiện các triệu chứng trên, cần cố gắng tìm bệnh lao bằng cách: Ho kéo dài • Ho dai dẳng không đỡ sau một đợt điều trị kháng sinh kinh nghiệm • Kéo dài >14 ngày Sốt • Thân nhiêt >38 °C kéo dài >14 ngày Suy mòn (sụt cân hoặc không lớn) • Không tăng cân • Cân nặng theo tuổi < 2 z-score • Sụt cân >5% so với lần khám trước Tiêu chảy • Cũng là triệu chứng hay gặp 13
Chẩn đoán (1) Rất gợi ý lao nếu xuất hiện 3 hoặc nhiều hơn: Triệu chứng mạn tính Sốt, ho, sụt cân, tiêu chảy Dấu hiệu thực thể Suy dinh dưỡng, xanh xao, ngón tay dùi trống và các dấu hiệu lao ngoài phổi khác Xét nghiệm Mantoux Dương tính (≥ 5 mm) X quang phổi Phức hợp tiên phát, bệnh hạch trung thất, hang, kiểu lao kê, tràn dịch màng phổi, bất kỳ đám mờ hoặc thâm nhiễm nào không cắt WHO. 2006 nghĩa được bởi các bệnh khác Tiếp xúc gần với người nhà có bệnh lao 14
Chẩn đoán (2) n Đờm hoặc dịch hút dạ dày 3 lần, hoặc các mẫu từ vị trí tổn thương • Gửi nhộm tìm AFB, soi và cấy n n n X quang phổi PCR (đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy…) âm tính không loại trừ lao Tốc độ lắng máu hoặc CRP Công thức máu (chú ý thiếu máu) AST/ALT Phản ứng Mantoux có khuynh hướng âm tính ở trẻ nhiễm 15 HIV, và không được sử dụng để chẩn đoán
Những lưu ý quan trọng trong chẩn đoán (1) n n n Trẻ nhỏ thường không thể khạc đờm, do đó phải hút dịch dạ dày để chẩn đoán Tỉ lệ BK+ trong dịch dạ dày khoảng 2550% Phần lớn các trường hợp trẻ đều có xét nghiệm đờm âm tính • Trẻ > 6 tuổi có thể có lao phổi BK+ n Nghi ngờ lao trong trường hợp nhiễm trùng hô hấp kéo dài 16
Những lưu ý quan trọng trong chẩn đoán (2) n n Gửi các mẫu để nuôi cấy tìm vi khuẩn lao hoặc các phương pháp chẩn đoán mới khác (Gene Xpert) khi có thể Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao đặc biệt có ích trong việc: • Tăng khả năng chẩn đoán (những trường hợp phiến đồ âm tính) • Làm kháng sinh đồ • Xác định đề kháng đa thuốc • phân biệt MTB và các mycobacteria không phải lao khác 17
Những lưu ý quan trọng trong chẩn đoán (3) n Cân nhắc lao kháng thuốc ở trẻ khi: • Tiếp xúc gần với nguồn kháng thuốc • Tiếp xúc với bệnh nhân lao chết khi đang điều trị và nghi ngờ lao kháng thuốc (không tuân thủ, tái phát, tiếp xúc với bệnh nhân lao đa kháng) • Không đáp ứng với thuốc lao thiết yếu • Tiếp xúc với người có xét nghiệm đờm dương tính sau 2 tháng điều trị với DOTS 18
X quang lao phổi (1) n Bệnh hạch trung thất không thâm nhiễm nhu mô
X quang lao phổi (2) n Bệnh hạch trung thất với thâm nhiễm nhu mô tối thiểu
X quang lao phổi (3) n Bệnh hạch trung thất có thâm nhiễm nhu mô
X quang lao phổi (4) n n Thâm nhiễm thùy trên phải Bệnh hạch trung thất (mũi tên)
Lao ngoài phổi 23
Lao ngoài phổi: dấu hiệu gợi ý (1) n n Xuất hiện ở hơn 25 % bệnh lao ở trẻ em Bệnh hạch cổ to không đau có rò Viêm màng não không đáp ứng với điều trị kháng sinh Gù vẹo cột sống (Gibbus), đặc biệt là mới xuất hiện (lao cột sống) WHO 2006 24
Lao ngoài phổi: dấu hiệu gợi ý (2) n n Sưng khớp không đau Tràn dịch: • Tràn dịch màn phổi • Tràn dịch màng ngoài tim • Bụng chướng có cổ chướng n Các dấu hiệu tăng nhạy cảm tuberculin: • Nốt phồng nước nhỏ kết mạc • Hồng ban sẩn WHO 2006 25
Lao hạch (1) n n Dạng hay gặp nhất của lao ngoài phổi Vị trí hay gặp nhất ở bệnh nhân HIV: • Cổ/thượng đòn • Nách • Ổ bụng 26
Lao hạch (2) n n n Không mềm, chắc, dính với mô phía dưới Có thể lan sang hạch liền kề tạo thành đám hạch Theo thời gian, tiến triển mềm, đỏ, hạch không mềm, có thể vỡ rò 27
Lao hạch: Ví dụ Sẹo lành sau diều trị Trẻ nữ 3 tuổi có hạch cổ trái tạo thành đám sau nhiều tháng
Hạch viêm lao ổ bụng Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Sốt kéo dài (ngắt quãng) Tiêu chảy kéo dài (ngắt quãng) Đau bụng (không đặc hiệu) Sụt cân hoặc tăng cân ít Có/không có: üHạch ngoại biên üLao phổi • Xu hướng có CD 4 thấp • • • Siêu âm/CT scan: • Hạch quanh động mạch chủ bụng to 29 • Hạch mạc treo
Lao màng não (1) n n Diễn biến thường từ từ qua nhiều tuần Biểu hiện lâm sàng: Sốt Đau đầu Nôn Lơ mơ tiến triển đến hôn mê • Gáy cứng • • • Bất thường thần kinh sọ • Động kinh • Tăng trương lực • Liệt nửa người 30
Lao màng não (2) • Trên • hình ảnh • • Não úng thủy Tăng màng não nền Củ lao Phù não • Lympho bào ưu thế, 10 -500 tb/mm 3 Dịch não • protein đến tủy • glucose đến Chẩn đoán • PCR • Nhuộm soi và nuôi cấy • Khả năng chẩn đoán tốt hơn khi thể tích dịch não tủy nhiều (10 cc hoặc 31 hơn)
Lao kê n Biểu hiện lâm sàng: • • n n Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân với sốt nhẹ Tiến triển tới ho, ran phổi, thở khò khè Gan lách to Bệnh hạch lan tỏa (50%) qua nhiều tuần X quang phổi: lưới mạch – dạng kê Lan đến hệ TK TƯ (viêm màng não) và ổ bụng (viêm màng bụng) trong 2040% trường hợp 32
Lao màng phổi (1) n n Ít gặp ở trẻ < 6 tuổi Biểu hiện lâm sàng: • Khởi phát đột ngột, với sốt cao, đau ngực, thở nông • Bên tổn thương có gõ đục và rì rào phế nang giảm/mất n Chẩn đoán: cấy dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi. Nhuộm soi dịch màng phổi có độ nhạy thấp 33
Lao màng phổi (2) Lao mủ n Bệnh hạch trung thất (mũi tên mỏng) n Tràn dịch màng phổi (mũi tên dày)
Lao xương khớp (1) n Bệnh gù vẹo cột sống: đốt sống ngực dưới và thắt lưng trên • Sốt nhẹ, mất ngủ, đau lưng, ngại đi lại • Phẫu thuật có thể được yêu cầu để chẩn đoán và điều trị • X quang: xẹp và tách (wedging) thân đốt sống, vẹo cột sống (gibbus) 35
Lao xương khớp (2) n Lao khớp háng, đầu gối, khuỷu tay, khớp cổ chân • Tiến triển chậm, với đau nhẹ, cứng khớp, hạn chế vận động • Chẩn đoán: chọc hút hoạt dịch để nhuộm soi và cấy 36
Điều trị 37
Nguyên tắc điều trị lao ở trẻ em n n Bắt đầu điều trị khi ngờ lao Tiếp tục điều trị cho đến khi chẩn đoán lao được loại trừ Điều trị theo DOTS Kết hợp thuốc lao: • Ít nhất 3 thuốc trong giai đoạn tấn công • Ít nhất 2 thuốc trong giai đoạn duy trì n Chú ý liều lượng, đều đặn, đủ thời gian 38
Điều trị lao (1) Phác đồ 2 RHEZ/4 RH 2 SRHEZ/1 RHEZ/5 RHE Chỉ định • Cho tất cả các thể lao mới • Lao nặng: lao kê, lao màng não… • Lao tái phát, thất bại với phác đồ ban đầu, điều trị lại sau khi gián đoạn 39
Điều trị lao (2) Liều khuyến cáo thuốc kháng lao bậc 1 cho người lớn và trẻ em Liều khuyến cáo Thuốc Hàng ngày Liều và khoảng liều Liều tối đa (mg) (mg/kg trọng lượng cơ thể) (mg) 5 (4 -6) 300 10 (8 -12) - 10 (8 -12) 600 25 (20 -30) - 35 (30 -40) - Trẻ em 20 (15 -25) Người lớn 15 (15 -20) - 30 (25 -35) - 15 (12 -18) (mg/kg trọng lượng cơ thể) Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin 3 lần/tuần 40 - WHO Management of TB in Children 2006
Lưu ý n Mắc bệnh lao khi đang điều trị ARV • Chú ý hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) • Sử dụng ARV đồng thời với thuốc lao: Chuyển NVP sang ABC hoặc EFV nếu có thể n Với phác đồ có LPV/r: liều Ritonavir=Lopinavir n • Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole 41
Theo dõi điều trị n n Đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc Tiêu bản đờm: • Lao phổi AFB (+): n Vào cuối tháng thứ 2, 3, 5, 7 ( hoặc 8) tùy theo phác đồ • Lao phổi AFB (-): n Xét nghiệm vào cuối tháng thứ 2 và 5 42
Theo dõi điều trị (tiếp) n X quang phổi: • Chụp lại sau 2 -3 tháng điều trị • Hạch trung thất có thể tồn tại đến 2 -3 năm sau khi điều trị thành công • Phim x quang phổi bình thường: tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc liệu trình n Theo dõi IRIS: • Không được ngừng thuốc lao • Cân nhắc cho thêm corticosteroids 43
IPT: điều trị dự phòng isoniazid n Chỉ định: • Trẻ nhiễm HIV > 12 tháng tuổi: Không có bằng chứng lao hoạt động và n Không tiếp xúc với bệnh nhân lao n • Trẻ nhiễm HIV < 12 tháng tuổi: Chỉ những trẻ có tiếp xúc với bệnh nhân lao n Đã được loại trừ lao tiến triển n 44
IPT: Điều trị dự phòng isoniazide Chống chỉ định Biểu hiện Bắt buộc Tiền sử dị ứng với INH • Sốt • Phát ban • Viêm gan tiến triển, xơ gan • Bệnh lý thần kinh ngoại biên Tương đối 45
IPT: Điều trị dự phòng isoniazide Phác đồ n n n Isoniazid (INH) 10 mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày Uống 1 lần/ngày vào thời gian nhất định và xa bữa ăn Kéo dài: 6 tháng Vitamin B 6: 25 mg hàng ngày 46
Những điểm chính n n n Luôn bao gồm bệnh lao trong chẩn đoán phân biệt các nhiễm trùng hô hấp Biểu hiện lâm sàng lao phổi gồm ho, sốt, và không lớn Sốt kéo dài, đau bụng, tiêu chảy, và sụt cân có thể do lao hạch ổ bụng 47
Cảm ơn ! Câu hỏi ? 48
- Slides: 48