Bloedgassen Respiratie en zuurbase evenwicht Dr R de

Bloedgassen Respiratie en zuur-base evenwicht Dr. R. de Sévaux, dr. G. Vervoort Afd. nierziekten

Inleiding • Bloedgasanalyse: indicaties • Achterliggende (patho)fysiologie • Long • Nier • Stoornissen • Respiratoir • Metabool • Mengstoornissen • Voorbeelden bloedgassen

Bloedgasanalyse Informatie mbt ventilatie p. O 2 = 10 -13 k. Pa p. CO 2 = 5, 3 k. Pa SO 2 > 95% Informatie mbt zuur-base evenwicht p. H = 7, 35 -7, 45 Bicarbonaat = 22 - 26 mmol/l Base Excess = 0

Bloedgasanalyse: p. O 2 : zuurstofspanning: voldoende O 2 in bloed? p. H: zuurgraad: adequaat? p. CO 2: kooldioxide spanning: adequaat? Bicarbonaat: adequaat? Geeft informatie over Respiratie Metabole situatie = zuur-base status

Terminologie Zuur-Base status • p. H<7. 35: acidemie • p. H>7. 45: alkalemie • p. H 7. 35 -7. 45: normale p. H (“normocidemie”) • Acidose: proces wat leidt tot een acidemie • Alkalose: proces wat leidt tot een alkalemie • Respiratoir: betreffende de ademhaling • Respiratoire acidose en alkalose • Metabool: “niet betreffende de ademhaling” • Metabole acidose en alkalose

Zuur-Base balans: Algemeen p. H, p. CO 2 en bicarbonaat zijn afhankelijk van elkaar: Henderson-Hasselbach vergelijking: p. H= 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0, 03*p. CO 2 H+ + HCO 3 - ↔ H 2 CO 3 ↔ H 2 O + CO 2

Zuur-Base balans: Algemeen Normale stofwisseling genereert zuur: 15. 000 mmol/dag CO 2 (= H 2 CO 3) = 10 mmol per minuut 75 -100 mmol/dag niet-vluchtig anorganisch zuur H 3 PO 4, H 2 SO 4, org. Zuren p. H <6, 8 of >7, 6 is levensbedreigend

Respiratie: Klinische problemen bij ventilatie: Te lage p. O 2: hypoxie Te hoge p. CO 2: hypoventilatie Te lage p. CO 2: hyperventilatie

Respiratie: oorzaken hypoxie Ademt te weinig Hypoventilatie: p. O 2 daalt, p. CO 2 stijgt Ademt goed, maar bloed onvoldoende geoxygeneerd p. O 2 daalt, p. CO 2 normaal tot verlaagd Diffusiestoornis (fibrose, interst ontsteking, …) Shunting in long (longembolie, atelectase, …)

Respiratie: analyse Analyse respiratoire stoornis bloedgas: Is er hypoxie? Wat doet respiratie: p. CO 2, p. H Bereken Alveolaire-Arteriële gradiënt Adequate compensatie?

Bereken de A-a gradiënt Uitgangspunt: Palv (O 2) = Pinsp (O 2) – Palv (CO 2) Probleem: Palv(O 2) en Palv(CO 2) niet te meten -> Benaderen: PAlv (CO 2) = PArt (CO 2) voor 1 O 2: 1, 25 CO 2 rekenen Pinsp O 2 = 150 mm. Hg Palv (O 2) = PInsp (O 2) – 1, 25 PArt (CO 2), in mm. Hg Normale PAlv(O 2) = 150 – 1, 25 x 40 = 100 mm. Hg (13 k. Pa)

Bereken de A-a gradiënt Normale Palv(O 2) = 150 – 1, 25 x 40 = 100 mm. Hg Alv-Art gradient = PAlv(O 2) – PArt (O 2) En: Palv (O 2) = PInsp (O 2) – 1, 25 PArt (CO 2) Dus: Alv-Art gradiënt = Pinsp (O 2) -1, 25 PArt(CO 2) – PArt(O 2) Praktisch: PInspir (O 2) = 150 mm. Hg PArt voor CO 2 en O 2 uit bloedgasbepaling Normale gradiënt 10 -20 mm. Hg

A-a gradiënt Normale Alv-art gradiënt Verminderde stimulus ademhalingscentra intoxicaties, hersenletsel Verminderde functie AH spieren Neuromusculaire aandoeningen Verhoogde Alv-art gradiënt: transport verminderd Restrictief longlijden Obstructief longlijden Hypoxie (longembolie, CO, met. Hb, …) NB Vaak ventilatie-perfusie mismatch

Respiratie: Zuur-Base balans CO 2 + H 2 O + ↔ H 2 CO 3↔H+ + HCO 3 Stijging p. CO 2: generatie H+ als p. CO 2 stijgt daalt p. H: respiratoire acidose Daling p. CO 2: daling H+ als p. CO 2 daalt, stijgt p. H: respiratoire alkalose Regulatie ademhaling via chemoreceptoren bloedbaan (reageren op verandering in p. H) en via lage p. O 2

Zuur-Base balans: Metabool Normale situatie: p. H= 7, 35 -7, 45 • p. H= -log[H+] ofwel [H+] = 10 -p. H • Als p. H= 7, 4 dan [H+ ] = 40 nmol/L = 0. 000040 mmol/l (!) • Als p. H= 6, 9 -7, 8 dan [H+ ] = 15 -125 nmol/L Dus: heel weinig vrij H+ in bloed Kleine toename vrij H+ heeft grote gevolgen voor p. H Grote verandering p. H = levensbedreigend (6, 8 -7, 6)

Zuur-Base balans: Metabool • Productie anorganisch zuur = 100 mmol per dag! • Urine p. H= 5 -8, [H+] = 0. 01 - 0. 000010 mmol/l • Absolute noodzaak: Buffersystemen in bloed Systeem voor zuurexcretie nier

Buffersystemen • Buffersysteem: • Binding van vrijkomend H+, waardoor relatief weinig verandering van p. H/zuurgraad optreedt • Belangrijkste buffersystemen: • H+ + HCO 3 - ↔H 2 CO 3↔H 2 O + CO 2 • PO 43 - + H+ HPO 42 -, H 2 PO 4 -, (H 3 PO 4) • SO 42 - + H+ HSO 4 -, (H 2 SO 4) • Hemoglobine • Bot

Buffersystemen • Efficiënt systeem bij toevoegen H+: • H+ + HCO 3 - ↔ H 2 CO 3 ↔ H 2 O + CO 2 • CO 2 uitademen • HCO 3 - regenereren in nier • -> Grote capaciteit! • H+ + HPO 42 - ↔ H 2 PO 4 - en H+ + NH 3 ↔ NH 4+ • H 2 PO 4 - uitplassen • Geen regeneratie • Kleinere capaciteit

De nier en zuur/base regulatie • Lichaam produceert 100 mmol H+ • Anorganisch zuur • Renaal te klaren • Filtreert 180 l x 40 nmol/l H+ • = 7200 nmol H+ • = 0, 007200 mmol H+ • Nier filtreert bicarbonaat • 180*24 mmol = 4320 mmol

De nier en zuur/base regulatie • Nier moet H+ uitscheiden • 100 mmol anorg zuur • Nier moet geen bicarbonaat uitscheiden! • Terugresorberen: • 180 x 24 mmol = 4320 mmol

Bicarbonaat reabsorptie via H+ excretie als titreerbaar zuur = HPO 4 -> H 2 PO 4 = Bicarbonaat genereren H+ excretie als Ammonium (NH 4+) = Bicarbonaat genereren

Analyse zuur/base verstoringen

Beoordeling Zuur-Base status Bij de beoordeling van de Zuur-Base status zijn van belang: • p. H = Zuurgraad • Pa. CO 2 = Koolzuurspanning van het bloed • Bicarbonaat (HCO 3 -) • Anion gap Voor verdere analyse, mn bij metabole acidose, zijn van belang: • Δ anion gap/Δ bicarbonaat • Urine anion en osmol gap

Beoordeling van de zuur-base status Primaire stoornis: Metabole zuur - base verstoringen: HCO 3 Respiratoire zuur - base verstoringen: p. CO 2 Compensatiemechanismen probeer p. H te normaliseren: Laag HCO 3 -> verlaag p. CO 2 (hyperventileren) Hoog p. CO 2 -> verhoog HCO 3 Mengstoornissen

Beoordeling zuur-base status: 5 -stappenplan Stap 1: Beoordeel Acidemie (p. H<7. 35) of Alkalemie (p. H>7. 45) Stap 2: Primaire stoornis: Beoordeel p. H, p. CO 2 en HCO 3 zuur + hoge p. CO 2 : respiratoire acidose zuur + lage HCO 3 -: metabole acidose alkalisch + lage p. CO 2: respiratoire alkalose alkalisch + hoge HCO 3 -: metabole alkalose

Zuur / Base evenwicht: primaire stoornis [H+] p. H p. CO 2 Bic Met Acidose ↑ ↓ ↓ Met Alkalose ↓ ↑ ↑ Resp Acidose ↑ ↓ ↑ Resp Alkalose ↓ ↑ ↓

Zuur-base status: Regelmechanismen • p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0. 03*p. CO 2 • Metabole acidose: p. CO 2 daalt (hyperventilatie) • Metabole alkalose: p. CO 2 stijgt (hypoventilatie) • Respiratoire acidose: nier houdt HCO 3 - vast • Respiratoire alkalose: nier scheidt HCO 3 - uit • Compensatie nooit volledig

Beoordeling zuur-base status 5 -stappenplan: Regelmechanismen (“compensatie”) Met Acidose Met Alkalose Resp Acidose [H+] p. H p. CO 2 Bic ↑ ↓ Daalt ↓ (“compensatie”) (primaire stoornis) Stijgt ↑ (“compensatie”) (primaire stoornis) ↑ Stijgt ↓ ↑ ↑ ↓ (primaire stoornis) (“compensatie”) Resp Alkalose ↓ ↑ ↓ (primaire stoornis) Daalt (“compensatie”)

Zuur-base status: Compensatie (Boston rules) Renale compensatie respiratoire stoornis: • Bij stijging van de p. CO 2 met 10 mm. Hg: • Stijgt het bicarbonaat acuut met 1 mmol/l • Stijgt het bicarbonaat op den duur met 3, 5 mmol/l • Bij daling van de p. CO 2 met 10 mm. Hg: • Daalt het bicarbonaat acuut met 2 mmol/l • Daalt het bicarbonaat op den duur met 4 mmol/l • p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0. 03*p. CO 2

Zuur-base status: Compensatie Respiratoire compensatie metabole stoornis: • Bij stijging van de bicarbonaat met 1 mmol/l: • Stijgt de p. CO 2 met 0, 6 mm. Hg • Bij daling van de bicarbonaat met 1 mmol/l: • Daalt de p. CO 2 met 1, 2 mm. Hg • p. H = 6. 1 + log [HCO 3 -] / 0. 03*p. CO 2

Boston rules Stap 1 Stap 2

Beoordeling van de zuur-base status: 5 -stappenplan STAP 3: bepaal de anion-gap (Na-(Cl+bicarbonaat)) • bij een verhoogde anion-gap is er een metabole acidose STAP 4: gebruik het zuur-basenomogram of de “rekenregels” (Boston-rules) STAP 5: bij metabole acidose: Bereken ratio: delta anion gap / delta bicarbonaat • indien ratio < 1 dan is er sprake van een bijkomende normale anion gap metabole acidose • indien ratio >2 dan is er sprake van een bijkomende metabole alkalose “ STAP 6” : bij metabole acidose: bepaal aanvullend de urine anion gap, urine en plasma osmol gap, urine p. H en serum kalium

Analyse metabole acidose: Anion Gap • Op zoek naar een onbekend, toegevoegd zuur = Op zoek naar H+X- • Principe: Som positieve ionen = som negatieve ionen • (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ + H+) = (Cl- + Bic- + HSO 4 -- + HPO 4 -- + Alb- + X-)

Analyse metabole acidose: Anion Gap • (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ + H+) = (Cl- + Bic- + HSO 4 -- + HPO 4 -- + Alb- + X-) • Rekenvoorbeeld: Pos ionen = 140 + 4. 5 + 2. 5 + 1 + 0. 000040 = 148 Neg ionen = 108 + 24 + ? + ? = 132 + ? • Kort: (Na+ ) = (Cl- + Bic- + Alb- + X-) Na+, Cl- en Bic- kan je meten Lading albumine en X- niet te meten: er resteert “gap” Anion Gap = Na – (Cl+Bic) Anion Gap = 140 – (108+24) = 8 mmol/l

mmol/l De anion gap is het verschil (mmol/l) tussen het positief geladen deeltje Na + en de negatief geladen deeltjes Cl- en HCO 3 -

Analyse metabole acidose: anion gap • Anion Gap = 8 -12 mmol/l (afhankelijk van lab) • Anion Gap = Albumine- + X- Vraag: Hoeveel X- is er? Oplossing: Bepaal albumine, schat lading van albumine Lading van albumine ~ 2, 5 mmol / 10 gram albumine Alb = 40 gr/l: lading = 10 mmol/l Alb = 30 gr/l: lading = 7, 5 mmol/l Alb = 20 gr/l: lading = 5 mmol/l Alb = 10 gr/l: lading = 2, 5 mmol/l Anion Gap – lading van albumine = X-: Nu weet je of er echt X- is!

Metabole acidose: indelen nav Anion gap High anion gap acidose (er is nieuw zuur (H+X-)) • Lactaat-acidose • Keto-acidose (diabetes of alcohol of vasten) • Zuurretentie bij nierinsufficiëntie • Intoxicaties (methanol, ethyleenglycol, salicylaat, oxyproline) Normal anion gap acidose (er is géén nieuw zuur) Anion gap = normaal, dus daling Bicarb geeft stijging Chloor • Diarrhee • Renale tubulaire acidose (RTA) Bicarbonaat verlies urine Onvermogen uitscheiden H+

Metabole acidose: indelen nav Anion gap High anion gap acidose (er is nieuw zuur (H+X-) vs Normal anion gap acidose (er is géén nieuw zuur)

Metabole acidose: DD High Anion gap High anion gap acidose (GOLDMARK) Glycols (ethyleenglycol, propyleenglycol) Oxyprolinezuur (afbraak paracetamol) L-lactate (lactaat=melkzuur) D-lactate Methanol (mierezuur) Aspirin (acetylsalicylzuur) Renal failure (fosforzuur, zwavelzuur) Ketoacidosis (boterzuur, acetoazijnzuur)

Valkuil: de mengstoornissen Bij één patiënt kunnen er meerdere stoornissen bestaan: • COPD = chronische resp acidose metabole compensatie • = hoog p. CO 2, hoog bicarb, lage p. H • R/ diuretica: metabole alkalose erbij • Krijgt sepsis erbij: acute metabole acidose • Chronische decompensatio cordis • Krijgt diuretica: chronische metabole alkalose • Krijgt sepsis erbij: acute metabole acidose Hoe haal je dat nu weer uit elkaar? Bij metabole acidose: Delta anion gap / delta bicarbonaat

Delta Anion Gap / Delta Bicarbonaat Delta Anion Gap = berekende AG – normale AG (8 -10) Delta bicarbonaat = 24 - gemeten Bicarbonaat Elektroneutraliteit: als de anion-gap stijgt, moet het bicarbonaat evenveel dalen. Is het bicarbonaat hoger dan verwacht, dan is er bijkomende metabole alkalose Is het bicarbonaat lager, dan is er bijkomende (normale AG) metabole acidose. Wanneer Delta/Delta gebruiken? als tot nog toe geen metabole alkalose werd gevonden, of als de combinatie van een hoge én normale anion-gap metabole acidose wordt vermoed.

Zuur-base stoornissen: de praktijk Dr. G. Vervoort, dr. R. de Sévaux Dept. of General Internal medicine and Nephrology

Analyse zuur/base verstoringen

NOMOGRAM = Rekenregels in figuur Bij een gegeven p. H en p. CO 2 of HCO 3 - hoort een vaste derde waarde. Waarde in één van de gearceerde delen: waarschijnlijk enkelvoudige stoornis. Waarde tussen de gearceerde gebieden: meervoudige stoornis. In het “normale gebied” (N): - vaak geen stoornis - of…meervoudige stoornis!

• Bloedgasanalyse: normaalwaarden • • • p. O 2 p. H p. CO 2 Bicarbonaat “Base Excess” 10 -13 k. Pa of 75 -100 mm. Hg 7. 35 – 7. 45 4. 7 -5. 9 k. Pa of 35 -45 mm. Hg 22 -26 mmol/l -2 - +2

Analyse 1: gebruik nomogram p. H = 7, 40 p. CO 2 = 40 mm Hg Bic = 24 mmol/l

Nomogram: p. H en p. CO 2 p. H = 7, 40 p. CO 2 = 40 mm Hg Bic = 24 mmol/l

Nomogram: check Bicarbonaat p. H = 7, 40 p. CO 2 = 40 mm Hg Bic = 24 mmol/l Dus: klopt!

Analyse 2: gebruik nomogram p. H = 7, 20 p. CO 2 = 23 mm. Hg Bic = 9 mmol/l

Analyse 2: gebruik nomogram p. H = 7, 20 p. CO 2 = 23 mm. Hg Bic = 9 mmol/l Dus: Klopt!

Casuïstiek

Casus 1: Bij een patiente wordt op de Medium. Care een bloedgasanalyse gedaan met de volgende uitslagen: p. O 2 10 k. Pa; p. CO 2 5, 5 k. Pa, p. H 7, 36 en bicarbonaat 12 mmol/l. Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. B. C. D. Geen, eerder labfout. Mengstoornis. Metabole acidose. Respiratoire acidose

6 Bij een patiente wordt op de Medium. Care een bloedgasanalyse gedaan met de volgende uitslagen: p. O 2 10 k. Pa; p. CO 2 5, 5 k. Pa, p. H 7, 36 en bicarbonaat 12 mmol/l.

6 Bij een patiente wordt op de Medium. Care een bloedgasanalyse gedaan met de volgende uitslagen: p. O 2 10 k. Pa; p. CO 2 5, 5 k. Pa, p. H 7, 36 en bicarbonaat 12 mmol/l. Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. B. C. D. Geen, eerder labfout. Mengstoornis. Metabole acidose. Respiratoire acidose

9 Casus 2: Een dialysepatiënt besluit op vakantie te gaan maar kan vanwege de reis enkele dagen niet dialyseren. Eenmaal op zijn vakantiedialyseadres is hij kortademig. Bloedgasanalyse laat het volgende zien: p. CO 2 3, 0 k. Pa, p. H 7, 2, bicarbonaat 8 mmol/l Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Metabole acidose. B. Respiratoire acidose. C. Gecombineerde metabole en respiratoire acidose

9 Een dialysepatiënt besluit op vakantie te gaan maar kan vanwege de reis enkele dagen niet dialyseren. Eenmaal op zijn vakantiedialyseadres is hij kortademig. Bloedgasanalyse laat het volgende zien: p. CO 2 3, 0 k. Pa, p. H 7, 2, bicarbonaat 8 mmol/l Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Metabole acidose. B. Respiratoire acidose. C. Gecombineerde metabole en respiratoire acidose

10 Casus 2 b: Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek laat het volgende zien: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Wat zal, gegeven deze bloeduitslagen de PCO 2 (k. Pa) zijn? A. ± 3 k. Pa. B. ± 5 k. Pa. C. ± 9 k. Pa.

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek laat het volgende zien: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Wat zal, gegeven deze bloeduitslagen De PCO 2 (k. Pa) zijn? A. ± 3 k. Pa. B. ± 5 k. Pa. C. ± 9 k. Pa.

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek laat het volgende zien: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Wat zal, gegeven deze bloeduitslagen De PCO 2 (k. Pa) zijn? A. ± 3 k. Pa. B. ± 5 k. Pa. C. ± 9 k. Pa.

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Metabole acidose en resp. alkalose. B. Metabole acidose en metabole alkalose. C. Metabole acidose, resp. alkalose en metabole alkalose.

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? p. H is normaal (7, 40) p. CO 2 is laag (3, 0 k. Pa = 23 mm. Hg): hyperventileert. Primaire respiratoire alkalose? Compensatie metabole acidose? Beiden? Bic is laag (14 mmol/l) Metabole acidose? Compensatie respiratoire alkalose?

10 Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? p. H is normaal (7, 40) p. CO 2 is laag (3, 0 k. Pa = 23 mm. Hg) Primaire resp alkalose? Respiratoire alkalose als compensatie metabole acidose? Bic = 14 mmol/l Compensatie = 12 mm. Hg per 10 mmol bicarbonaat Je verwacht p. CO 2 = 40 -12 = 28 mm. Hg, maar p. CO 2 = 23 mm. Hg: -> Bijkomende primaire respiratoire alkalose Bic is laag (14 mmol/l) Anion gap = 138 – (90+14) = 34 mmol/l (wv 7, 5 mmol albumine) Dus: High AG metabole acidose Delta AG/Delta Bic = 34/14, maw >2 Dus: bijkomende metabole alkalose

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Metabole acidose en resp. alkalose. B. Metabole acidose en metabole alkalose. C. Metabole acidose, resp. alkalose en metabole alkalose.

10 Patiënt heeft vlak voor de terugreis koorts en is opnieuw kortademig. Bloedonderzoek: p. H 7, 4, natrium 138 mmol/l, kalium 5, 6 mmol/l, chloor 90 mmol/l, albumine 30 g/l, bicarbonaat 14 mmol/l. Metabole acidose, high anion gap: GOLDMARK nagaan Metabole alkalose: wijst op bicarbonaat > 24 voor ontstaan acidose. Oorzaak: braken, fout dialyse, … Respiratoire alkalose: deels primair (bijv sepsis), deels als reactie op met acidose

Casus 3: 48 -jarige vrouw, recent niertransplantatie Metabole acidose ten gevolge van een renale tubulaire acidose bij ciclosporinegebruik. Bloedonderzoek: serumnatrium 138 mmol/l en bicarbonaat van 13 mmol/l. Wat is naar verwachting het serumchloorgehalte? 18

Casus 3: 48 -jarige vrouw, recent een niertransplantatie. Metabole acidose ten gevolge van een renale tubulaire acidose bij ciclosporinegebruik. Bloedonderzoek: serumnatrium 138 mmol/l en bicarbonaat 13 mmol/l. Wat is naar verwachting het serumchloorgehalte? : Je verwacht een Normal anion gap acidose. AG = Na –(Chl+bic) AG = 138 – Chl – 13 Normale AG = 8 -11, stel 10 mmol/l 10 = 138 – Chl – 13 Dus: Chl = 115 mmol/l 18

Casus 4: Een jonge vrouw heeft vanwege depressieve klachten een grote hoeveelheid antivries ingenomen. Ze is hypernerveus. Eenmaal op de SEH wordt een bloedgasanalyse verricht en laat de volgende uitslagen zien: p. H 7, 36, p. O 2 18 k. Pa, p. CO 2 2, 2 k. Pa, bicarbonaat 9 mmol/l Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Een respiratoir gecompenseerde metabole acidose. B. Een metabole acidose. C. Een gecombineerde metabole acidose en een respiratoire alkalose. 18

Casus 4: Een jonge vrouw heeft vanwege depressieve klachten een grote hoeveelheid antivries ingenomen. Ze is hypernerveus. Bloedgasanalyse: p. H 7, 36, p. O 2 18 k. Pa, p. CO 2 2, 2 k. Pa, bicarbonaat 9 mmol/l Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Een respiratoir gecompenseerde metabole acidose. B. Een metabole acidose. C. Een gecombineerde metabole acidose en een respiratoire alkalose. 18

Casus 4: Een jonge vrouw heeft vanwege depressieve klachten een grote hoeveelheid antivries ingenomen. Ze is hypernerveus. Eenmaal op de SEH wordt een bloedgasanalyse verricht en laat de volgende uitslagen zien: p. H 7, 36, p. O 2 18 k. Pa, p. CO 2 2, 2 k. Pa, bicarbonaat 9 mmol/l Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? - p. H is normaal: CAVE mengstoornis! - p. CO 2 is sterk verlaagd, meer dan voor compensatie gebruikelijk - Bic is sterk verlaagd, veel meer dan zou kunnen voor geisoleerde resp alkalose 18

Casus 5: Een mevrouw van 18 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij is mager (44 kg), bekend met een anorexia nervosa en heeft veelvuldig gebraakt. Zij heeft een p. H=7, 52 een PCO 2=6, 8 k. Pa, en een plasma bicarbonaat van 42 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire alkalose. C. gecombineerde metabole en respiratoire alkalose.

Casus 5: Een mevrouw van 18 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij is mager (44 kg), bekend met een anorexia nervosa en heeft veelvuldig gebraakt. Zij heeft een p. H=7, 52 een PCO 2=6, 8 k. Pa, en een plasma bicarbonaat van 42 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire alkalose. C. gecombineerde metabole en respiratoire alkalose. Rekenregel: Bic + 18 mmol/l, dus p. CO 2 = 40 + 18*0, 6 = 50 mm (6, 8 k. Pa) Dus enkelvoudige stoornis

Casus 5 Een mevrouw van 18 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij is mager (44 kg), bekend met een anorexia nervosa en heeft veelvuldig gebraakt. Zij heeft een p. H=7, 52 een PCO 2=6, 8 k. Pa, en een plasma bicarbonaat van 42 mmol/L. Overige laboratoriumuitslagen laten het volgende zien: Na+ 140 mmol/l, K+ 1, 9 mmol/l, Cl- 84 mmol/l, Mg++0, 65 mmol/l, fosfaat 0, 25 mmol/l, ureum 0, 7 mmol/l, kreatinine 38 µmol/l, glucose 5, 3 mmol/l, albumine 50 g/l, hemoglobine 9, 0 mmol/l. Vraag: Wat is hier de berekende anion-gap? A. 7 meq/l. B. 14 meq/l. C. 21 meq/l.

Casus 5 Een mevrouw van 18 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij is mager (44 kg), bekend met een anorexia nervosa en heeft veelvuldig gebraakt. Zij heeft een p. H=7, 52 een PCO 2=6, 8 k. Pa, en een plasma bicarbonaat van 42 mmol/L. Overige lab: Na+ 140 mmol/l, K+ 1, 9 mmol/l, Cl- 84 mmol/l, Mg++0, 65 mmol/l, fosfaat 0, 25 mmol/l, ureum 0, 7 mmol/l, kreatinine 38 µmol/l, glucose 5, 3 mmol/l, albumine 50 g/l, hemoglobine 9, 0 mmol/l. Vraag: Wat is hier de berekende anion-gap? AG = Na – (Cl+Bic) AG = 140 – (84+42) = 140 -126 = 14 mmol/l Correctie voor albumine: Lading albumine = 5*2, 5 mmol/l per 10 gr albumine, dus 12, 5 AG = Lading Albumine + Lading XX- = 1, 5 mmol = binnen marge, geen belangrijke hoeveelheid ongemeten anion

Casus 6: VG: Type 2 diabetes mellitus. SEH in verband met koorts, braken, buikpijn en hypotensie. Al behandeld met fysiologisch zout en bicarbonaat. Aanvullend laboratoriumonderzoek: Na+ 144 mmol/l, K+ 3. 6 mmol/l, Cl- 90 mmol/l, bicarbonaat 24. 0 mmol/l, glucose 12 mmol/l. Bloedgasanalyse p. H 7. 40, p. O 2 12. 2 k. Pa, p. CO 2 5. 4 k. Pa. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. Geen zuur-base stoornis. B. Metabole acidose. C. Gecombineerde metabole acidose en metabole alkalose.

Casus 6: VG: Type 2 diabetes mellitus. SEH in verband met koorts, braken, buikpijn en hypotensie. Al behandeld met fysiologisch zout en bicarbonaat. Aanvullend laboratoriumonderzoek: Na+ 144 mmol/l, K+ 3. 6 mmol/l, Cl- 90 mmol/l, bicarbonaat 24. 0 mmol/l, glucose 12 mmol/l. Bloedgasanalyse p. H 7. 40, p. O 2 12. 2 k. Pa, p. CO 2 5. 4 k. Pa. p. H normaal p. CO 2 normaal Bic normaal -> Klaar?

Casus 6: VG: Type 2 diabetes mellitus. SEH in verband met koorts, braken, buikpijn en hypotensie. Al behandeld met fysiologisch zout en bicarbonaat. Aanvullend laboratoriumonderzoek: Na+ 144 mmol/l, K+ 3. 6 mmol/l, Cl- 90 mmol/l, bicarbonaat 24. 0 mmol/l, glucose 12 mmol/l. Bloedgasanalyse p. H 7. 40, p. O 2 12. 2 k. Pa, p. CO 2 5. 4 k. Pa. p. H normaal p. CO 2 normaal Bic normaal MAAR Anion gap: 144 – (90+24) = 30 mmol/l! DUS high anion gap met acidose Delta AG/Delta Bic = 30 -10 / 0, dus >>2 DUS bijkomende met alkalose Toevallig komt alles uit op “ normaal” !

Casus R 1: 68 jarige man wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 22 PCO 2=9, 5 k. Pa, bicarbonaat van 27 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde respiratoire acidose En metabole acidose

Casus R 1: 68 jarige man wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 22 PCO 2=9, 5 k. Pa, bicarbonaat van 27 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? p. H = laag: acidose p. CO 2 = hoog: respiratoir

Casus R 1: 68 jarige man wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 22 PCO 2=9, 5 k. Pa, bicarbonaat van 27 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. respiratoire acidose plus metabole alkalose Rekenregel p. CO 2 9, 5 k. Pa = 68 mm. Hg Bic moet bij acuut + 3 mmol (=27) Dus Enkelvoudige Respiratoire acidose metabole compensatie

Casus R 2: 68 jarige man, bekend hartfalen, wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 44 PCO 2=7, 3 k. Pa, bicarbonaat 36 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en resp alkalose

Casus R 2: 68 jarige man, bekend hartfalen, wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 42 PCO 2=7, 3 k. Pa, bicarbonaat 32 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en resp alkalose

Casus R 2: 68 jarige man, bekend hartfalen, wordt opgenomen ivm exacerbatie COPD. Bloedgasanalyse: p. H=7, 44 PCO 2=7, 3 k. Pa, bicarbonaat 36 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? p. H normaal (!) p. CO 2 hoog: resp acidose Bic (te) hoog: met alkalose Past bij exacerbatie COPD met tevoren diureticagebruik p. H is nu normaal p. H is hoger geweest (Met Alk) Door stijgend p. CO 2 daalt p. H

Casus R 3: 68 jarige man, bekend hartfalen, chronisch diureticagebruik. Bloedgasanalyse: p. H=7, 55 PCO 2=5, 5 k. Pa, bicarbonaat 38 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde metabole acidose en resp alkalose

Casus R 3: 68 jarige man, bekend hartfalen, chronisch diureticagebruik. Bloedgasanalyse: p. H=7, 55 PCO 2=5, 5 k. Pa, bicarbonaat 38 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire alkalose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde metabole acidose en respiratoire alkalose

Casus R 3: 68 jarige man, bekend hartfalen, chronisch diureticagebruik. Bloedgasanalyse: p. H=7, 55 PCO 2=5, 5 k. Pa, bicarbonaat 38 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire alkalose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde metabole acidose en resp alkalose

Casus R 4: 68 jarige man, bekend hartfalen, chronisch diureticagebruik, acute hypoxie. Bloedgasanalyse: p. H=7, 60 PCO 2=4, 5 k. Pa, bicarbonaat 30 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir alkalose

Casus R 4: 68 jarige man, bekend hartfalen, chronisch diureticagebruik, acute hypoxie. Bloedgasanalyse: p. H=7, 60 PCO 2=4, 5 k. Pa, bicarbonaat 33 mmol/L. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire alkalose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir alkalose

Casus R 5: 65 jarige man, roker, diuretica Bloedgasanalyse: p. H=7, 48 PCO 2=51 mm. Hg (7 k. Pa), bicarbonaat 36 mmol/l p. O 2 73 mm. Hg (10 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir alkalose

Casus R 5: 65 jarige man, roker, diuretica Bloedgasanalyse: p. H=7, 48 PCO 2=51 mm. Hg (7 k. Pa), bicarbonaat 38 mmol/l p. O 2 73 mm. Hg (10 k. Pa) Vraag 1: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir alkalose Vraag 2: is er longlijden?

Casus R 5: 65 jarige man, roker, diuretica Bloedgasanalyse: p. H=7, 48 PCO 2=51 mm. Hg (7 k. Pa), bicarbonaat 38 mmol/l p. O 2 73 mm. Hg (10 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir alkalose Vraag 2: is er longlijden? A-a gradient = 150 -73 -1, 25*51 = 13 Dus: Nee!

Casus R 6: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD sinds 2 dagen Bloedgasanalyse: p. H=7, 25 PCO 2=70 mm. Hg (9, 4 k. Pa), bicarbonaat 30 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. Acute respiratoire acidose C. gecombineerde acute en chronische respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en acute respir acidose

Casus R 6: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD sinds 2 dagen Bloedgasanalyse: p. H=7, 25 PCO 2=70 mm. Hg (9, 4 k. Pa), bicarbonaat 30 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. Acute respiratoire acidose C. gecombineerde acute en chronische respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en acute respir acidose

Casus R 6: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD sinds 2 dagen Bloedgasanalyse: p. H=7, 25 PCO 2=70 mm. Hg (9, 4 k. Pa), bicarbonaat 30 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. Acute respiratoire acidose C. gecombineerde acute en chronische respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en acute respir acidose Is er longlijden? A-a = 150 -1, 25*70 – 30 = 33 Dus: Ja

Casus R 7: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD Bloedgasanalyse: p. H=7, 10 PCO 2=67 mm. Hg (9, 0 k. Pa), bicarbonaat 20 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir acidose

Casus R 7: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD Bloedgasanalyse: p. H=7, 10 PCO 2=67 mm. Hg (9, 0 k. Pa), bicarbonaat 20 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir acidose

Casus R 7: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD Bloedgasanalyse: p. H=7, 10 PCO 2=67 mm. Hg (9, 0 k. Pa), bicarbonaat 20 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Na 130 Chl 95 Alb 20 Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir acidose Vraag: Reden metabole acidose?

Casus R 7: 65 jarige man, roker, exacerbatie COPD Bloedgasanalyse: p. H=7, 10 PCO 2=67 mm. Hg (9, 0 k. Pa), bicarbonaat 20 mmol/l p. O 2 30 mm. Hg (4 k. Pa) Na 130 Chl 95 Alb 20 Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? A. metabole alkalose. B. respiratoire acidose C. gecombineerde metabole alkalose en respiratoire acidose. D. Gecombineerde metabole acidose en respir acidose Vraag: Reden metabole acidose? AG = 130 – (90+20) = 20 mmol/l = high Alb = 5 mmol/l X- = 15 mmol/l

Belangrijk • Ga iedere keer de vaste punten gestructureerd langs • Bedenk wat patiënt hoort te hebben: • COPD: hoog p. CO 2, lage p. H, wat hoog Bic • Dec cordis: hoog bicarb, hoge p. H, wat hoge p. CO 2 • Diabeet met hartfalen en ketoacidose: mengbeeld met alkalose en met acidose • COPD met dec cordis en sepsis: mengbeeld van met. alkalose, resp acidose en (lactaat)acidose

Vragen?

Oorzaken stoornissen • • Respiratoire alkalose Respiratoire acidose Metabole alkalose

Oorzaken Respiratoire Alkalose • • Chronische hypoxemie Longziekten Cerebraal Beademing

Oorzaken Respiratoire Acidose • • Cerebraal Ademhalingsspieren en borstwand Obstructie Verminderde gaswisseling alveolaire capillairen

Oorzaken Metabole Acidose • High Anion Gap: Toegevoegd zuur HX • Goldmark • Normal anion gap • Diarree met verlies bicarbonaat • Renale tubulaire acidose • Nierinsufficiëntie • Overmaat chloorintake • Salmiak (NH 4 Cl!), TPV, infusen

Oorzaken Metabole alkalose • Verlies van HCl • GE verlies: Maaghevel, Braken • Renaal verlies: diuretica, hyperaldosterisme • Vasthouden van bicarbonaat • Teveel toedienen • Volume contractie

De nier: HCO 3 --reabsorptie Proximale tubulus Resorptie gefiltreerd HCO 3=(180 L x 24 mmol/l) Verzamelbuis (intercalaire cel type α) Resorptie rest HCO 3 -

De nier: H+ excretie, HCO 3– “generatie” O. a. NH 3, HPO 4 - als buffer!! Buffer: HPO 42 - + H+ → H 2 PO 4 -

De nier: H+ excretie (NH 4+ / NH 3)

Zuur-Base balans Noodzaak: • Bescherming tegen p. H-veranderingen! • Voorkómen van acidose & alkalose Mechanismen: • Chemische buffering: HCO 3 -+ H+<=>H 2 CO 3 (sec) • Uitscheiding vluchtig zuur CO 2 via de longen (min) • Uitscheiding niet-vluchtig zuur/base via de nier (uren) • Regeneratie bicarbonaat in nier (uren)

Beoordeling Zuur-Base status • Metabole stoornis: • Metabole acidose: te veel zuur of te weinig base • Metabole alkalose: te weinig zuur of teveel base