Blir det bttre vrd om man fr betalt
Blir det bättre vård om man får betalt för kvalitetsmått? Sven Engström Distr. läk Med dr Primärvårdens Fo. U enhet, Jönköping Ordf. i Kvalitets & Patientsäkerhetsrådet I Svensk Förening för Allmänmedicin SFAM Sven Engström 2011
Låt inte det mätbara skymma lidandet! - Karin Johannisson Det är inte allt som kan räknas som räknas, och inte allt som räknas som kan räknas. - Albert Einstein Sven Engström 2011
Det svårmätbara är en viktig del i vårdkvalitet. . • . . skapa förtroende, bygga relation • . . det goda mötet (lyssna, trösta, lindra) • . . att stärka det friska • . . att informera patienten om olika behandlingsalternativ och göra patienten delaktig i behandlingen • . . att behandla hela människan och inte bara sjukdomen. Att individualisera vården utifrån individens situation och önskemål, andra sjukdomar, risker med läkemedel mm. = ”läkekonst” Sven Engström 2011
FRÅGA: Ekonomiska belöningar för kvalitet 1. Gör att man skärper sig och jobbar bättre X. Styr resurserna dit de gör störst nytta 2. Minskar den egna inre motivationen Sven Engström 2011
Quality and Outcomes Framework (QOF) i England 25 procent av ersättningen till allmänläkarna (general practitioners, GP) erhålls via kvalitetsmål Ungefär 150 olika indikatorer Efter ett år uppnådde GP: s i genomsnitt 91% procent av alla mål Från år 2 och framåt är genomsnittet > 96 % Sven Engström 2011
Man använder bra kriterier för sina indikatorer: • Professionell konsensus att indikatorn mäter en viktig aspekt av vården • Solid vetenskaplig bas för indikatorn • Indikatorn påverkbar av vårdgivaren • Tillräckligt vanligt tillstånd för att minska slumpeffekter • Relevant information dokumenteras i journalerna Sven Engström 2011
Exempel på indikatorer 2009 -10 Sven Engström 2011
Andel utredda med UKG. Mål: >90% Alla GP: s i England: 97, 3 % Jämför pv. kvalitet. se 2009 10 där 7 % av VC når målet
Andel med ACE hämm. alt AII blockerare Mål 70% Alla GP: s i England 97, 7 % Jämför pv. kvalitet. se 2009 10 där 75 % når målet !
Är engelska allmänläkare så mycket bättre än vi ? • Exception reporting by practices was not extensive (median rate, 6 percent), but it was the strongest predictor of achievement • Övriga faktorer i analysen: de listade patienternas ålder, socioekonomi, mottagningens storlek, antal listade patienter per läkare, läkarens ålder, läkaren utbildad i England eller utomlands. • Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom Doran et al. N Engl J Med 2006 355: 375 384 Sven Engström 2011
Prestationsbaserad ersättning gav inte bättre blodtrycksvård ! Läkartidningen 2011 -01 -28: Det tycks ha blivit en flopp för ett brittiskt försök att ge pengar till allmänläkare som ger sina patienter bättre blodtrycksbehandling. Ersättningsprogrammet kunde varken kopplas till att fler patienter uppnådde blodtrycksmål eller att behandlingen monitorerades bättre. Det tycktes inte heller ha haft någon inverkan på förekomsten av stroke, hjärtinfarkt eller andra blodtrycksrelaterade sjukdomar samt patienternas överlevnad. Originalartikel: Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study Serumaga et al BMJ 2011. 342 d 108. Sven Engström 2011
Mäta för att få ersättning = Visa det man är bra på – dölja sina svaga sidor Mäta förbättring = Hitta sina svaga sidor – för att kunna förbättra Sven Engström 2011
Upprepade mätningar & återkoppling både skriftligt och muntligt med diskussion på vårdcentralen Vad ger det ? Sven Engström 2011
Skåne Q svikt jf Jönköping • Skåne – betalt för registrering och uppnådda mål. • Jönköping – återkoppling även med besök från Fo. U enheten på alla vårdcentraler men ingen ersättning Resultat 2009 för andel utredda med UKG beh med (ACE/AII) Jönk 81% 83% Skåne 70% 54% Socialstyrelsens slutsats är att Q projektens ersättning för uppnådda mål värden var mindre viktigt för den uppnådda kvalitetsförbättringen. Sven Engström 2011
Fysisk aktivitet på Recept Östergötland Målvärde för ersättning under åren 2003 och 2004. - betydde ungefär 500 kr /Fa. R -recept Vårdcentraler med <7 000 listade 50 recept//år Vårdcentraler med 7 000 13 000 listade 75 recept/ /år Vårdcentraler med >13 000 listade 100 recept /år Sven Engström 2011
Man får just det man betalar för så länge man betalar för det Åtgärden mätningen måste tillföra verksamheten något mera än pengar för att långsiktigt kunna förändra beteende Sven Engström 2011
Att inte skada. a. motivation • Ekonomiska incitament utgår från att individen vill maximera sin egen nytta förtjänst • Människors mål innefattar också t. ex. möjlighet till kontroll, ökad social status m. m. samt påverkas av marknadsföring, utbildning, erfarenheter, kollegor och etiska överväganden. • Målen kan också vara altruistiska d. v. s. handla om att andra människor ska må bra Sven Engström 2011
Motivation • Den interna motivationen minskas av ersättningar som inkräktar på individens behov av autonomi och kompetens Ryan & Deci Self Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, American Psychologist 2000 Vol. 55, No. 1, 68 78 Sven Engström 2011
Diagnossättning i Östergötland Under åren 2004 - 2005 > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90 94, 9 % ” ” ” = 50% ” Sven Engström 2011
Diagnossättning i Östergötland Under åren 2004 - 2005 > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90 94, 9 % ” ” ” = 50% ” Sven Engström 2011
Kaiser Permanente i Kalifornien 2, 5 milj listade Lester, Schmittdiehl, Selby et al : The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010 May 11; 3 40: c 1898 Sven Engström 2011
Att inte skada. b. prioritering • Aktiviteten ökar i de ersatta delarna och minskar i de delar som inte ersätts (och inte går att mäta). • Undanträngningen kan bestå av att områden som inte ersätts åsidosätts och att svåra patienter undviks. • Man kan även sträva efter att undvika patienter med lägre utbildning eller lägre motivation då dessa bedöms ha lägre följsamhet och därför svara sämre på behandling? Sven Engström 2011
Doran et al BMJ 2011. 342. d 3590 Studie av Quality and Outcomes Framework i England 41 indikatorer som ersattes och 19 som inte gav ersättning. Andelen uppnådda kvalitetsindikatorer ökade redan åren innan bonussystemet infördes. När bonussystemet infördes ökade andelen för de ersatta mer än vad underliggande tids trender predicerade, dvs systemet verkar ha haft en extra effekt. De kvalitetsindikatorer som inte gav bonus genomgick en liten men signifikant försämring under studieperioden, vilket var tvärt emot deras tidstrend åren före bonussystemets Sven Engström 2011 införande
Prestationsersättning • Man gör det man får betalt för • Efter en tid uppfattar man att det också är det som är bäst att göra. • Rutinen uppfattas som medicinskt motiverad. • Vi tror ( som vanligt ) att vi gör rätt! Sven Engström 2011
Ersättning starkare än prioriteringsprinciper • Vårdval Stockholm • Hög ersättning för läkarbesök men ingen för telefonsamtal gör att man slopade läkarnas telefontid. • Egenvårdsråd till patienter blir en olönsam verksamhet: Patienterna får i stället kunna komma på snabba lönsamma ( men ofta onödiga ) besök. Sven Engström 2011
Ersättning starkare än prioriteringsprinciper • Prestationsersättning för telefontillgänglighet i Östergötland. • Hög ersättning för telefontillgänglighet men ingen för hembesök av distriktssköterska gjorde att man ökade bemanning i telefon på bekostnad av hembesöksverksamheten. Sven Engström 2011
Att inte skada. c. Inverkan på konsultationen • Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från patientens agenda till måtten • Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut. Maynard Alan Is doctors' self interest undermining the National Health Service? BMJ 2007; 334; 234 Sven Engström 2011
Professionell Integritet? • Med fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar riskerar man att minska läkarens ansvar för det egna kritiskt tänkandet. • Risk för att vi inte reflekterar utan följer ”kokboken” • Risk för skada på patienten eftersom läkaren uppmuntras till att ”räkna pinnar” eller att nå upp till vissa tröskelvärden för att uppnå en viss inkomst. • Iona. Heath, Julia Hippisley Cox and Liam Smeeth: Measuring performance and missing the point? BM J 2007; 335; 1075 1076 • Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare providers and quality improvements. A review of the evidence. London: The Health Foundation, 2007 Sven Engström 2011
Värden i vården – en ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälsooch sjukvården Prof. Anders Anell Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2010: 7 Sven Engström 2011 Finansdepartementet
ESO rapportens slutsatser: • Det finns inga evidens för nytta med målrelaterad ersättning. • Det finns viss evidens för skada. • Man rekommenderar ändå att man fortsätter att utveckla målrelaterade ersättningssystem! • P. g. a. att man anser att tidigare ersättningssystem är ändå sämre på att belöna rätt enheter! Sven Engström 2011
Betalning för ” kvalitetsindikatorer” har inte visats ge bättre vård utan kan skada: Patientcentrering Prioritering Intern motivation. Sven Engström 2011
- Slides: 31
