BLE PLECW Ble plecw s jedn z najczstszych

BÓLE PLECÓW

Bóle pleców są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do POZ. Wśród chorób przewlekłych są drugą (ok 25%) po nadciśnieniu tętniczym (ok 45%) przyczyną zgłoszeń. Szacuje się, że ok 50% populacji do 50 rż przynajmniej raz zgłosiła się z tego powodu do lekarza.

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 50 -letni pacjent, pracownik fizyczny z powodu bólu w okolicy międzyłopatkowej. Ból po raz pierwszy pojawił się około 2 lata temu, początkowo występował sporadycznie, głównie po wysiłku fizycznym, mijał po wypoczynku lub NLPZ. Od około 6 miesięcy ból występuje kilka razy w tygodniu w trakcie wysiłku fizycznego i /lub przy pochylaniu się. NLPZ do tej pory skuteczne, obecnie pomagają. Od około tygodnia ból utrudnia wykonywanie pracy zawodowej, ponadto dołączył się ból w okolicy nadbrzusza. Poza tym pacjent do tej pory nie leczył się przewlekle.

Zastanów się jakie mogą być przyczyny szeroko rozumianego bólu w klatce piersiowej- od tego będzie zależeć dalsze różnicowanie przyczyn dolegliwości bólowych.

1. 2. Układ ruchu Układ oddechowy – 3. Układ krążenia – zawał serca tętniak aorty choroba Leriche’a 4. Układ pokarmowy - choroba wrzodowa zapalenie pęcherzyka żółciowego choroby trzustki guzy jelita grubego 5. Układ moczowo-płciowy – choroby nerek choroby macicy i przydatków endometrioza 6. Choroby zakaźne – wirusowe (półpasiec) bakteryjne (gruźlica) 7. Choroby metaboliczne i endokrynologiczne – 8. Choroby nowotworowe – zapalenie płuc zapalenie opłucnej odma opłucna akromegalia osteoporoza pierwotne i przerzutowe

U naszego pacjenta najbardziej prawdopodobne są bóle związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa i dolegliwościami żołądka po NLPZ

Kryteria klasyfikacji bólu wpływają na nasze dalasze postępowanie z pacjentem – rozszerzenie diagnostyki, rodzaj leczenia przeciwbólowego, dobór leków

PODZIAŁ BÓLU 1. Czas trwania: ostry (0 -6 tyg. )- przewlekły (powyżej 12 tyg. ) 2. Przyczyna: mięśniowo – szkieletowy – inny (neurogenny, zapalny, rzutowany, psychogenny) 3. Patomechanizm: receptorowy (somatyczny, trzewny) – niereceptorowy (neuropatyczny)

PODZIAŁ BÓLU 1. Czas trwania: ostry (0 -6 tyg. )- przewlekły (powyżej 12 tyg. ) 80 -90% bólów mija w ciągu 3 miesięcy niezależnie od sposobu leczenia, ale 75% później nawraca . 2. Przyczyna: mięśniowo – szkieletowy (wzrost napięcia mięśni i więzadeł) – inny (neurogenny, zapalny, rzutowany, psychogenny) 3. Patomechanizm: receptorowy (somatyczny, trzewny) niereceptorowy (neuropatyczny) poprzez mechanizm cyklooksygenaz –

Leki przeciwbólowe są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Zagadnienie bólu przewlekłego jest problemem klinicznym, z którym każdy z nas spotyka się codziennie. Walka z bólem jest problemem interdyscyplinarnym, ponieważ wpływ na odczucie bólu przez pacjenta mają: intensywność działającego bodźca, stan somatyczny oraz stan emocjonalny.

Ze względu na patomechanizm ból można podzielić na: • Receptorowy – powstający w następstwie podrażnienia lub obniżenia wrażliwości receptorów bólowych zlokalizowanych w strukturach powierzchniowych(skóra, tk. podskórna, mięsnie, ukł. kostno – szkieletowy), (ból somatyczny) lub w narządach zlokalizowanych wewnątrz jamy ciała tj. klatce piersiowej, jamie brzusznej, miednicy) (ból trzewny) – rozlany, trudny do zlokalizowania • Niereceptorowy – neurogenny – jest wynikiem pierwotnego uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego ukł. nerwowego i jest trudny do opisania, zlokalizowany i ograniczony do 1 lub kliku dermatomów lub zakresu unerwienia nerwu lub splotu. Pojawia się nagle i ma charakter stały, piekący, palący z nakładającymi się napadami „jak rażenie prądem”.

Leczenie: -rehabilitacyjne -przeciwbólowe -operacyjne

Podstawą leczenia bólu w przebiegu zmian zwyrodnieniowych jest rehabilitacja, odpowiednio zaplanowana. Początkowo leczenie spoczynkowe, w takiej pozycji aby dolegliwości bólowe były jak najmniejsze, następnie fizjoterapia. W początkowym okresie można włączyć leki p/bólowe.

Drabina analgetyczna

W przypadku bólu receptorowego główne leki z I i II stopnia drabiny analgetycznej, można wykorzystać synergizm leków łączonych tramadol z paracetamolem lub tramadol z dicoflenakiem. Przy wyborze NLPZ należy pamiętać o działaniach niepożądanych blokowania COX 1 i COX 2, wypieraniu innych leków z połączeń z białkami, wpływ na metabolizm w wątrobie (oceń wpływ NLPZ na pacjentów leczonych z powodu chorób układu krążenia). Przy wyborze paracetamolu – pamiętaj o możliwości toksycznego uszkodzenia wątroby (maksymalna dawka dobowa, okres utajenia hepatitis toxica). W przypadku bólu neuropatycznego najlepiej działają adiuwanty (zróżnicowana grupa leków – trójcykliczne, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, sterydy.

Profilaktyka - życie codzienne - życie zawodowe - aktywność fizyczna

Profilaktyka - życie codzienne - życie zawodowe (otyłość, wysoki wzrost, ciąża) (sumowanie się przeciążeń przy ruchach powtarzalnych lub pozycji wymuszonej warunkami pracy| - aktywność fizyczna (sporty wyczynowe, narciarstwo, podnoszenie ciężarów, skoki ze spadochronu)

Najczęstszą przyczyną bólów pleców są zmiany przeciążeniowe lub zwyrodnieniowe układu ruchu. Należy jednak pamiętać o innych możliwych przyczynach, które wymagają pogłębionej diagnostyki i intensywnego leczenia. Należy pamiętać o sygnałach alarmowych – czerwonych flagach.

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 55 -letnia pacjentka z bólem w okolicach odcinka L-S kręgosłupa. Bóle pojawiły się 4 miesiące temu, początkowo występowały głównie po wysiłku fizycznym lub po przeciążeniu, od około 2 miesięcy występują również w spoczynku. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono tylko niewielka bolesność w okolicy L 4. Pacjentka zgłosiła się z badaniami dodatkowymi zleconymi przez innego lekarza. RTG odc. L/S – zwężenie przestrzeni międzykręgowej L 5/S 1. Początkowe zmiany zwyrodnieniowe. Delikatne skręcenie w lewo.

Morfologia krwi Leukocyty 5, 50 tys/µl 3, 98 -10, 04 Erytrocyty 2, 5 mln/ µl 3, 93 -5, 22 Hemoglobina 8, 5 g/dl 11, 2 -15, 7 Hematokryt 23, 6 % 34, 1 -44, 9 MCV 80 Fl 79, 4 -94, 8 MCH 26 Pg 25, 6 -32, 2 MCHC 33 g/dl 32, 2 -35, 5 Płytki krwi 254 tys/µl 150 -400 OB 8 mm/h 0 -12 Cholesterol całkowity 196, 20 mg/dl 115 -190 Cholesterol HDL 63, 10 mg/dl - Cholesterol nie-HDL 133, 10 mg/dl - Trójglicerydy 62, 70 mg/dl - Cholesterol LDL 120, 56 mg/dl - Kwas moczowy 4, 5 mg/dl 2, 4 -5, 7 Glukoza 93, 5 mg/dl 60 -99 TSH 0, 901 µIU/ml 0, 270 -4, 2 Witamina D 30, 60 ng/dl 30 -75 Sód 139 mmol/l 135 -145 Potas 4, 34 mmol/l 3, 5 -5, 5 Kreatynina 1, 37 mg/dl 0, 5 -0, 9 e. GFR 42, 9 ml/min/1, 73 m 2 >60 ml/min Lipidogram

Morfologia krwi Leukocyty 5, 50 tys/µl 3, 98 -10, 04 Erytrocyty 2, 5 mln/ µl 3, 93 -5, 22 Hemoglobina 8, 5 g/dl 11, 2 -15, 7 Hematokryt 23, 6 % 34, 1 -44, 9 MCV 80 Fl 79, 4 -94, 8 MCH 26 Pg 25, 6 -32, 2 MCHC 33 g/dl 32, 2 -35, 5 Płytki krwi 254 tys/µl 150 -400 RDW CV 12, 1 % 11, 7 -14, 4 OB 8 mm/h 0 -12 Cholesterol całkowity 196, 20 mg/dl 115 -190 Cholesterol HDL 63, 10 mg/dl - Cholesterol nie-HDL 133, 10 mg/dl - Trójglicerydy 62, 70 mg/dl - Cholesterol LDL 120, 56 mg/dl - Kwas moczowy 4, 5 mg/dl 2, 4 -5, 7 Glukoza 93, 5 mg/dl 60 -99 Bilirubina całkowita 0, 58 mg/dl 0 -1, 10 Fosfataza zasadowa 59 U/l 35 -105 GGTP 14 U/l 9 -40 TSH 0, 901 µIU/ml 0, 270 -4, 2 Witamina D 30, 60 ng/dl 30 -75 Sód 139 mmol/l 135 -145 Potas 4, 34 mmol/l 3, 5 -5, 5 Kreatynina 1, 37 mg/dl 0, 5 -0, 9 e. GFR 42, 9 ml/min/1, 73 m 2 >60 ml/min Lipidogram

Badanie moczu: barwa żółta, przejrzysty, glukoza, bilirubina, ketony – nieobecne, p. H 5, 0 (5 -7, 5), ciężar właściwy – 1, 030 kg/l (1, 005 -1, 030), białko- 0, 75 mg/dl, urobilinogen – norma, leukocyty-nieobecne, erytrocyty – obecne w µl, azotyny nieobecne. Osad moczu: nabłonki płaskie nieliczne wpw, leukocyty 0 -1 wpw, erytrocyty świeże – 1 -3 wpw, wałeczki szkliste 2 -4 -6 wpw.

RM – wtórna zmiana rozrostowa naciekająca T 410 i uwypuklająca się do kanału rdzenia kręgowego, naciekająca strukturę rdzenia, w kręgach L 3 –L 5 podejrzenie podobnej zmiany.

SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE 1. pierwszy epizod ostrego bólu <20 i > 50 roku życia 2. gorączka, spadek masy ciała, osłabienie 3. bóle nocne 4. zaburzenia neurologiczne – zaburzenie oddawania moczu i/lub stolca 5. długotrwała kortykoterapia 6. ból i sztywność nasilająca się w godzinach porannych 7. ból nasilający się przy kaszlu i kichaniu 8. niedawno przebyty uraz

U pacjentki po pogłębionej diagnostyce rozpoznano Plasmocytoma, zmarła około 5 miesięcy po pierwszej wizycie u lekarza POZ.

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 20 -letni pacjent, pracownik fizyczny z powodu bólu w okolicy krzyżowej. Ból po raz pierwszy pojawił się około 2 lata temu, początkowo niezbyt silny, tępy promieniujący do pośladków. Bóle występują również w nocy – pacjent musi wstać i się rozprostować. W ciągu dnia ból mija po ćwiczeniach fizycznych. Miesiąc temu pacjent miał bardzo silny ból prawego oka z zaczerwienieniem i zaburzenia widzenia. Dolegliwości te ustąpiły po leczeniu okulistycznym – krople do oczu.

Morfologia krwi Leukocyty 5, 50 tys/µl 3, 98 -10, 04 Erytrocyty 4 mln/ µl 3, 93 -5, 22 Hemoglobina 12 g/dl 11, 2 -15, 7 Hematokryt 35 % 34, 1 -44, 9 MCV 80 Fl 79, 4 -94, 8 MCH 26 Pg 25, 6 -32, 2 MCHC 33 g/dl 32, 2 -35, 5 Płytki krwi 254 tys/µl 150 -400 RDW CV 12, 1 % 11, 7 -14, 4 OB 85 mm/h 0 -12

Badanie moczu: barwa żółta, przejrzysty, glukoza, bilirubina, ketony – nieobecne, p. H 5, 0 (5 -7, 5), ciężar właściwy – 1, 015 kg/l (1, 005 -1, 030), białko- nieobecne, urobilinogen – norma, leukocyty-nieobecne, erytrocyty – obecne w µl, azotyny nieobecne. Osad moczu: nabłonki płaskie nieliczne wpw, leukocyty 0 -1 wpw, erytrocyty świeże – 1 -3 wpw

SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE 1. pierwszy epizod ostrego bólu <20 i > 50 roku życia 2. gorączka, spadek masy ciała, osłabienie 3. bóle nocne 4. zaburzenia neurologiczne – zaburzenie oddawania moczu i/lub stolca 5. długotrwała kortykoterapia 6. ból i sztywność nasilająca się w godzinach porannych 7. ból nasilający się przy kaszlu i kichaniu 8. niedawno przebyty uraz

U pacjenta rozpoznano zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), które powoduje zarastanie przestrzeni międzykręgowych. Zmiany ograniczają ruchomość kręgosłupa dając na zdjęciach RTG charakterystyczny obraz „kija bambusowego”.

ZZSK należy do grupy chorób zapalnych, reumatoidalnych

PRZYCZYNY BÓLÓW MIĘŚNIOWO - SZKIELETOWYCH Spondyloarthropatie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów towarzyszące zapalnym, nieswoistym chorobom jelit

Przeczytaj o RZS, ZZSK, ŁZS. Na kolejnych zdjęciach jest obraz drobnych stawów rąk osób z RZS i ze zmianami zwyrodnieniowymi. Oceń zmiany stawowe i przyporządkuj zdjęcia.

Prawidłowo oceniłeś stawy? Obrzęk stawów to co innego niż pogrubienie obrysu stawów. Zwróciłeś uwagę na zanik mięśni między kostnych i glistowatych?

• • RZS Zmiany zwyrodnieniowe

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 24 -letni pacjent z trwającymi od 3 dni nasilonymi bólami głowy i szyi oraz bolami i drętwieniem rąk. Pacjent nie leczy się na żadne choroby przewlekłe, nałogi neguje. Tydzień temu wrócił z wyjazdu wypoczynkowego. W drodze powrotnej miał stłuczkę samochodową z powodu której bardzo się zdenerwował.

Ból typu smagnięcie biczem –whiplash jest związany z nagłym rozciągnięciem mięśni i wiązadeł poza typowy zakres ruchu. Przeczytaj o wczesnych i późnych powikłaniach takiego urazu.

Zaledwie 20% dolegliwości bólowych związanych z układem ruchu dotyczy górnych odcinków kręgosłupa.

BÓLE W GÓRNYCH ODCINKACH KRĘGOSŁUPA 1. ostre – kręcz szyi rwa szyjna „smagnięcie biczem” zespół bolesnego barku 2. przewlekłe - zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych i/lub drobnych stawów międzykręgowych bark zamrożony

Przeczytaj o zespole bolesnego barku, barku zamrożonego. Pamiętaj o zakresie unerwienia nerwów szyjnych.

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 56 -letnia pacjentka z bólem w okolicy lędźwiowej, głównie po lewej. Podobne dolegliwości pojawiają się od około 10 lat, do tej pory mijały po kilkudniowej kuracji NLPZ. Obecnie dają pełnego działania przeciwbólowego. Powodują natomiast częste oddawanie moczu. Chorób przewlekłych pacjentka nie zgłasza. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono obustronnie dodatni objaw Goldflama, stan podgorączkowy 37, 5º C.

Morfologia krwi Leukocyty 5, 50 tys/µl 3, 98 -10, 04 Erytrocyty 4, 11 mln/ µl 3, 93 -5, 22 Hemoglobina 13, 2 g/dl 11, 2 -15, 7 Hematokryt 39, 3 % 34, 1 -44, 9 MCV 95, 6 Fl 79, 4 -94, 8 MCH 32, 1 Pg 25, 6 -32, 2 MCHC 33, 6 g/dl 32, 2 -35, 5 Płytki krwi 254 tys/µl 150 -400 RDW CV 12, 1 % 11, 7 -14, 4 OB 8 mm/h 0 -12 Sód 139 mmol/l 135 -145 Potas 4, 34 mmol/l 3, 5 -5, 5 Kreatynina 0, 9 mg/dl 0, 5 -0, 9 e. GFR >60 ml/min/1, 73 m 2 >60 ml/min

Badanie moczu: barwa żółta, przejrzysty, glukoza, bilirubina, ketony – nieobecne, p. H 5, 0 (5 -7, 5), ciężar właściwy – 1, 015 kg/l (1, 005 -1, 030), białko - nieobecne, urobilinogen – norma, leukocyty-obecne w µl, erytrocyty – obecne w µl, azotyny nieobecne. Osad moczu: nabłonki płaskie liczne wpw, leukocyty zalegają wpw, erytrocyty świeże – 5 -10 wpw, bardzo liczne bakterie

BÓLE W DOLNYCH ODCINKACH KRĘGOSŁUPA 1. ostre – rwa kulszowa złamanie pourazowe lub patologiczne tętniak aorty ZUM 2. przewlekłe - zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych i/lub drobnych stawów międzykręgowych

Nawet u osoby z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa bóle w dolnym odcinku pleców mogą być związane z inną przyczyną.

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO 1. ZUM niepowikłane – powikłane - ostre – przewlekłe - zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej, gruczołu krokowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek 2. ZUM powikłane: - każde u mężczyzn - anatomiczne lub czynnościowe zaburzenie odpływu moczu - zaburzenie odporności - zakażenie nietypowymi patogenami

W zależności od rodzaju ZUM stosujemy empiryczną antybiotykoterapię pamiętając, że: ZUM = objawy kliniczne + zmiany w badaniu ogólnym moczu (leukocyturia i bakteriuria)

Leczenie zakażeń UKM u dorosłych leki I rzutu 1. nitrofurantoina lub furagina 100 mg co 8 godz. 2. fosfomycyna 3 g jednorazowo 3. trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg co 12 godz. leki II rzutu 4. cefaleksyna 250 -500 mg co 6 godz. 5. cefadroksyl 500 mg co 12 godz. lub 1, 0 g co 24 godz. 6. cefaklor 250 -500 mg co 8 godz 7. norfloksacyna 400 mg co 12 godz. leki III rzutu 8. amoksycylina/klawulanian 500/125 mg co 8 -12 godz 9. aksetyl cefuroksymu 250 -500 mg co 12 godz

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się matka z 7 letnim synem, który od tygodnia skarży się na ból lewego kolana, co prowadzi do utykania. Chłopiec jest aktywny fizycznie – bardzo często gra w piłkę nożną. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielkie ograniczenia odwiedzenia w stawie biodrowym lewym.

U połowy dzieci bóle układu ruchu są związane z urazem lub chorobą ogólnoustrojową.

BÓLE KOSTNE U DZIECI 1. Choroby nowotworowe – kostniakomięsak Ewinga białaczki guzy kanału kręgowego lub kręgu 2. aseptyczna martwica kości 3. wzrostowe 4. w przebiegu chorób reumatoidalnych 5. pourazowe

Przeczytaj o aseptycznej martwicy kości i bólach wzrostowych.

Leki przeciwbólowe u dzieci: Paracetamol 10 -15 mg/kg m. c. co 6 godzin max. 65 mg/kg m. c. /dobę Ibuprofen od 6 m-ca życia 5 -10 mg/kg m. c co 8 godz. max. 40 mg/kg m. c/dobę

Leki przeciwbólowe u dzieci są też lekami przeciwgorączkowymi – znajomość dawek tych leków obowiązuje każdego lekarza!

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się matka z 9 miesięcznym dzieckiem, które od tygodnia zdecydowanie mniej je, jest niespokojne, ma stany podgorączkowe 37, 5 -37, 8º C. W badaniu przedmiotowym odchyleń stwierdzono niewielką ilość wydzieliny kataralnej w nosie, zaczerwienione gardło , nieco zaczerwienioną błonę bębenkową ucha lewego. Zaniepokojona matka wykonała badania dodatkowe.

Leukocyty 10 tys/µl 3, 98 -10, 04 Erytrocyty 4, 11 mln/ µl 3, 93 -5, 22 Hemoglobina 13, 2 g/dl 11, 2 -15, 7 Hematokryt 39, 3 % 34, 1 -44, 9 MCV 95, 6 Fl 79, 4 -94, 8 MCH 32, 1 Pg 25, 6 -32, 2 MCHC 33, 6 g/dl 32, 2 -35, 5 Płytki krwi 254 tys/µl 150 -400 RDW CV 12, 1 % 11, 7 -14, 4 MPV 9, 7 Fl 9, 4 -12, 5 Neutrofile 49, 1 % 40 -80 Limfocyty 38, 7 % 20 -40 Monocyty 7, 3 % 2 -10 Eozynofile 4, 5 % 1 -6 Bazofile 0, 2 % 0 -2 OB 8 mm/h 0 -12 CRP 20 mg/l

Badanie moczu: barwa żółta, przejrzysty, glukoza, bilirubina, ketony – nieobecne, p. H 5, 0 (5 -7, 5), ciężar właściwy – 1, 020 kg/l (1, 0051, 030), białko- nieobecne, urobilinogen – norma, leukocyty-obecne, erytrocyty – obecne w µl, azotyny nieobecne. Osad moczu: nabłonki płaskie nieliczne wpw, leukocyty 20 -30 wpw, erytrocyty świeże – 1 -3 wpw, bardzo liczne bakterie.

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO ZUM u dzieci: - do 1 r. ż częstsze u chłopców (częstsze wadu układu moczowego) - niecharakterystyczne objawy (brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała, luźne stolce, wymioty, niepokój/senność, inne)

Pamiętaj, że nie wszystkie zmiany w badaniu ogólnym moczu wymagają leczenia przeciwbakteryjnego.

Bezobjawowa bakteriuria ≥ 105 w dwóch kolejnych próbkach u kobiet lub w jednej u mężczyzn >102 w 1 ml z nakłucia nadłonowego Leczenie - kobiety w ciąży mężczyźni przed zabiegiem urologicznym zdiagnozowane zaburzenia odporności

Występowaniu bezobjawowej bakteriurii sprzyja: - ciąża i połóg - wady UKM - przerost prostaty - kamica nerkowa - cukrzyca - dysfunkcja układu odpornościowego

Najczęstsze przyczyny jałowego ropomoczu: • Gorączka • Gruźlica • Torbielowatość nerek • Zakażenia grzybicze, wirusowe, rzęsistkiem pochwowym

Leczenie zakażeń UKM u dzieci Do 2 roku życia: leki I rzutu: 1. trimetoprim/sulfametoksazol 2. amoksycylina/klawulanian 6 -8 mg/kg/dobę, podzielone co 12 godz. 90 mg/dobę, podzielone co 12 godz. Powyżej 2 roku życia leki I rzutu: 1. trimetoprim/sulfametoksazol 6 -8 mg/kg/dobę, podzielone co 12 godz. 2. fosfomycyna (>4 rż) 2 g jednorazowo 3. nitrofurantoina lub furagina 5 -7 mg/kg/dobę, podzielone co 6 godz.

www. antybiotyki. edu. pl