BLASENBILDENDE ERKRANKUNGEN DER MUNDSCHLEIMHAUT Dr Veronika Gresz Ph

BLASENBILDENDE ERKRANKUNGEN DER MUNDSCHLEIMHAUT Dr. Veronika Gresz Ph. D

Eine nicht unerhebliche Anzahl unterschiedlicher primär oraler, aber auch systemischer Erkrankungen gehen mit der Ausbildung von Bläschen auf der oralen Mucosa einher. Häufig ist der Zahnarzt der Erste, der mit diesen Läsionen konfrontiert wird.

DIAGNOSTISCHE BEGRIFFE Primäreffloreszenzen: § Die unmittelbar aus dem krankhaften Prozess in der Haut entstehenden Veränderungen. Direkte Folgen der Erkrankung. § Da sie nicht durch sekundäre Veränderungen „verfälscht“ sind, haben sie einen höheren diagnostischen Wert als sekundäre Veränderungen.

Sekundäreffloreszenzen: § Veränderungen, die durch hinzukommende krankhafte Prozesse gekennzeichnet sind oder durch Selbstschädigung (z. B. kratzen) aus Primäreffloreszenzen entstehen. Sie sind spätere Entwicklungsstufen der Veränderung. § Für den Arzt sind Sekundäreffloreszenzen weniger aussagekräftig, da der eigentliche krankhafte Prozess überlagert sein kann, und die gleiche Sekundäreffloreszenz aus verschiedenen Primäreffloreszenzen entstehen kann.

VESIKULA (BLÄSCHEN) • Primäreffloreszenz • Über Schleimhaut erhaben • Bis 5 mm gross • Mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum • Liegt intra oder subepithelial • Die Ursache ist meist Entzündung

BULLA (BLASE) • Grosses Bläschen >5 mm • Plasmaexsudat oder mit Blut gefüllt

SEKUNDÄREFFLORESZENZEN § Erosion (Einbruch): Oberflächlicher Schleimhautdefekt § Ulkus (Geschwür): Epithel und Bindegewebsdefekt (im Mund oft mit Fibrinschicht bedeckt)

IN DER MUND… § Bläschen sind meist nur kurze Zeit sichtbar, wenn überhaupt. § Das Bläschendach reisst frühzeitig ein, und es entsteht rasch eine Erosion. § Wenn die Vesiculae gruppiert angeordnet sind, bezeichnet man dies als herpetiform.

§ Wie die Vesikel, die Bullae sind selten an der Mundschleimhaut sichtbar, da frühzeitig Erosionen und Ulzera entstehen. .

PATHOGENESE DER EPIDERMALEN BLASENBILDUNG - MÖGLICHKEITEN § Ballonierende Degeneration § Virusinfektion § intrazelluläres Ödem mit Akantholyse § Blasenbildung durch Zytolyse § Spongiose § interzelluläres Ödem § Akantholyse § die Auflösung des Zellverbandes der Keratinozyten § autoreaktive Antikörper

DIE UNIFORME REAKTIONSWEISE KANN DURCH EINE VIELZAHL VON ÄTIOLOGISCHEN FAKTOREN AUSGELÖST WERDEN: § Traumen § Infektionen § Immunologische Reaktionen § Autoimmunmechanismen § Manche Krankheitsformen sind genetisch bedingt § Bei vielen Krankheitsformen ist der Auslöser unbekannt; idiopathisch.

WIE KÖNNEN WIR DIE ERKRANKUNGEN KATEGORISIEREN? • Dauer der Läsion Akut Chronisch • ähnliche Läsion in der Vergangenheit Primär Rezidivierend • Anzahl der Läsionen Singulär Multipel • Subjektive Beschwerden

ALLGEMEINE ANAMNESE Systemabfrage • Haut • Auge • anogenitale Region Symptomabfrage • Gelenkbeschwerden • Muskelschwäche • Dyspnoe, u. a

TYPEN DER BLASENBILDENDEN ERKRANKUNGEN • Virale Erkrankungen • Erkrankungen des allergischen Formenkreises • Autoimmunkrankheiten • Gendefekte • Idiopathische Erkrankungen.

VIRALE ERKRANKUNGEN • Herpesinfektionen HHV 1, 2 • Varizella zoster HHV 3 • Herpangina und Hand Mund Fuss Krankheit Coxackie

HERPESINFEKTIONEN • Eine der häufigsten infektiösen Mundschleimhauterkrankungen. • Die Durchseuchung der Bevölkerung: 70– 90 Prozent. • Die Erstinfektion erfolgt meist im Kindesalter und verläuft oft klinisch inapparent.

GINGIVOSTOMATITIS HERPETICA • Bläschenförmige, einmalig auftretende Entzündung der gesamten Mundhöhle im Kindesalter mit Fieber • Ausgelöst durch eine Erstinfektion mit Herpes simplex Virus Typ 1 (labialis) oder Typ 2 (genitalis) • Meist in Armutsvierteln • Sie kommt auch bei Erwachsenen vor; etwa 50% der Infektionen verlaufen subklinisch • Infektiös (zahnärztliches Personal!).

KLINISCHE ZEICHEN DER PRIMÄREN INFEKTION § Gingivitis: diffuses Erythem und Ödem, gelegentlich hämorrhagisch § multiple Bläschen von 1 mm bis 1 cm und rundliche, disseminierte, Ulzera mit Fibrinbelägen und erythematösem Rand; § sehr schmerzhaft; § Tonsillen und Pharynx sind fast immer ausgespart § zervikale Lympknotenschwellung (Lymphadenitis) § Fieber § Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Reizbarkeit § selten: Hautveränderungen (z. B. Erythema exsudativum multiforme) oder Augenbeteiligung

THERAPIE UND PROGNOSE • Normalerweise symptomatisch • Diät und ausreichende Flüssigkeitszufuhr • Antipyretika/Analgetika (Paracetamol Lösung); • lokale Antiseptika (0, 2% ige Chlorhexidin Mundspüllösung) • Acyclovir oral oder parenteral bei immungeschwächten Patienten • bei sonst Gesunden Abheilung innerhalb 7 10 Tagen ohne Narben

REZIDIVE § Die Viren persistieren lebenslang in Nervenzellen, z. B. im Ganglion Gasseri. § Sie können bei bestimmten Auslösern wie Stress, Sonnenbestrahlung, hormonellen Veränderungen (Menstruationszyklus) oder auch postinfektiös durch Schwäche der Im munabwehr reaktiviert werden. § Die Ausprägung dieser Rezidive kann unterschiedlich sein (Haut/Schleimhautgrenze an den Lippen , intraorale Rezidive)

VARIZELLA-ZOSTER-VIRUS • Ein DNA Virus aus der Gruppe der Herpesviren

§ Bei Menschen Windpocken und Gürtelrose (Herpes zoster) hervorruft § Die Übertragung erfolgt aerogen oder bei Kontakt mit den hochkontagiösen Bläschen. § Mögliche Infektionsorten sind: vor allem die Schleimhaut des Nasenrachenraums und die Konjunktiven. § Die Inkubationszeit beträgt etwa zwei Wochen

§ Bei einer Erstinfektion kommt es zum typischen Bild der Windpocken § VZV persistiert lebenslang und hält sich in seiner latenten Phase in den Spinalganglien auf, bei einer Reaktivierung löst es dann die Gürtelrose aus

WINDPOCKEN (VARIZELLEN) Typische Kinderkrankheit bei Erstinfektion mit hohe Kontagiosität; etwa 50% der Infektionen verlaufen subklinisch.

KLINISCHES BILD • Enanthem der Mundschleimhaut; auf tiefrotem Grund Bläschen, Erosionen, flache Ulzera; nicht schmerzhaft • Hautexanthem; vor allem am Gesicht und Rumpf; Papeln, dann Bläschen, Pustel und Krusten, in Gruppen angeordnet • zervikale Lymphadenitis • Fieber • Krankheitsgefühl, Reizbarkeit, Appetitlosigkeit • selten Lungenentzündung oder Encephalitis

GÜRTELROSE IN DER MUND • Wenn die sensorischen Neurone des Trigeminusganglions betroffen sind, entstehen Bläschen in der Mundhöhle (an Wange, weichem Gaumen, Zunge, Gingiva und an der Zahnfleisch Lippen Grenze). • Die Bläschen sind dünnwandig auf hoch rotem Grund brechen unter Hinterlassung schmerzhafter Geschwüre auf. • Abheilung ohne

THERAPIE bei Windpocken: symptomatisch; Immunglobuline oder Aciclovir bei immungeschwächten Patienten bei Zoster: Analgetika, hochdosierter Aciclovir oral oder parenteral besonders bei immungeschwächten Patienten; symptomatische Behandlung der Ulzera; Zoster ophthalmicus: augenärzliche , Zoster oticus: HNO ärztliche Beratung. keine Antibiotika! (Ausnahme: Superinfektion vorhanden) keine Kortikoide!

HERPANGINA • Durch Coxsackie Viren ausgelöste bläschenbildende Erkrankung der hinteren Anteile der Mundhöhle. • Am weichen Gaumen, an beiden Gaumenbögen, auf Tonsillen sowie Uvula entstehen 1 2 mm große Bläschen auf rotem Grund. Sie sind in der Art einer Perlenkette angeordnet, rupturieren rasch und gehen in scharf begrenzte, graue Ulzera über. • Ulzera sind nicht schmerzhaft; • Klinische Symptome sind Halsweh, Fieber,

HAND-FUß-MUND-KRANKHEIT § Eine Sonderform § Fast ausschließlich bei Kindern , in den Sommermonaten § Verantwortliche sind: Viren der Coxsackiegruppen A und B. § Auf der oralen Mucosa und vor allem auch im Rachen entstehen 2– 3 mm große Bläschen mit rotem Rand, die nach dem Aufplatzen offene schmerzhafte Stellen hinterlassen. § Abgeschlagenheit und Fieber

TYPEN DER BLASENBILDENDEN ERKRANKUNGEN • Virale Erkrankungen • Erkrankungen des allergischen Formenkreises • Autoimmunkrankheiten • Gendefekte • Idiopathische Erkrankungen.

ERKRANKUNGEN DES ALLERGISCHEN FORMENKREISES, • Erythema exsudativum multiform • Stomatitis medicamentosa/venenata

ERYTHEMA EXSUDATIVUM MULTIFORME: EINE REAKTION AUF UNTERSCHIEDLICHE ALLERGENE • Früher wurde auch eine mögliche virale Genese in Betracht gezogen. • Sie tritt oft infolge vorangegangener Infekte wie HSV 1 und Streptokokkeninfektionen auf, als Reaktion auf bestimmte Medikamente wie Sulfonamide, Penicillin, Salycylate, aber auch auf bestimmte Nahrungsmittel, Chemikalien und Bestrahlung.

• Jüngere Menschen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr • Im Frühjahr und im Herbst • Neben der Mundschleimhaut können auch die Konjunktiven, die Genitalschleimhaut und die Haut (kokardenförmigen Effloreszenzen) betroffen sein. • Klinisch finden sich schmerzhafte Erytheme auf der Mucosa, die in Bläschen und Geschwüre übergehen. • Nach dem Platzen der Blasen entstehenden Ulzera mit pseudomembra nöse Beläge und

• Die Ursache ist nicht immer eindeutig abklärbar. • Diagnostisch wichtig sind die Anamnese und das typische klinische Erscheinungsbild. • Häufig rezidiviert

THERAPIE • Bei Verdacht auf eine medikamentinduziertes EEM : das Medikament absetzen • Normalerweise : akute, selbstlimitierte Erkrangung – Schmerzmittel (nie amidasophen oder noramidasophen!), antiseptische Therapie, Vitamine, Flüssigkeit (2 3 Wochen!) • Bei leichtem Befall: orale Anti histamine, zusätzlich lokal mit Kortikosterioden • Bei ausgeprägtem Verlauf: orale Glukokortikoide, Zusammenarbeit mit Dermatologen, Ophtalmologen oder Internisten. • Gute Mundhygenie Gefahr der Superinfektionen, Eiterungen

STOMATITIS MEDICAMENTOSA • Nach lokalem Kontakt oder nach Einnahme eines Allergens treten vesikuläre oder bullöse Läsionen auf der Mundschleimhaut auf. • Das Krankheitsbild entsteht akut und ist meist leicht mit einem bestimmten Allergen zu assoziieren. • Häufige Kontaktallergene sind: Zahnpastabestandteile, Mundwasser, Prothesenmaterialien, Lippenstifte , oder allergieauslösende Medikamente (Sulfonamide, Chinin, Aminopyrin)

• Auf der Schleimhaut : einige kleine Bläschen, daneben Rötungen und/oder Geschwüre. • Therapie: eine spezielle Behandlung ist meist nicht erforderlich; die Präven tionsmaßnahme erfolgt durch Feststellen und nachfolgendes Meiden des Allergens.

TYPEN DER BLASENBILDENDEN ERKRANKUNGEN • Virale Erkrankungen • Erkrankungen des allergischen Formenkreises • Autoimmunkrankheite n • Gendefekte • Idiopathische

AUTIOMMUNKRANKHEITEN • Bei vielen der vesikulobullösen Mundschleimhaut Krankheiten liegen Autoantikörper vor. Diese sind an der Mundschleimhaut gegen Bestandteile des Epithels und der Epithel-Lamina-propria. Junktion gerichtet. • Die meisten der großen blasenbildenden Hautkrankheiten gehen mit einer Mundschleimhautbeteiligung einher, teils weitgehend regelmäßig wie der Pemphigus vulgaris oder das vernarbende Pemphigoid. )

VERTEILUNG: • Autoimmun Krankheiten mit intraepithelialen Blasenbildung • Subepithelialen blasenbildende Krankheiten

AUTOIMMUNKRANKHEITEN MIT BLASENBILDUNG: • Pemphigus • Pemphigoid • Lichen

PEMPHIGUSGRUPPE: INTRAEPITHELIALE BLASENBILDUNG • Pemphigus vulgaris (häufigster) • Pemphigus vegetans • Pemphigus foliaceus, und die endemische Form Pemphigus braziliense • Paraneoplastischer Pemphigus • Arzneimittel-induzierter Pemphigus • Ig. A Pemphigus

ACANTOLYSIS • In der Mund: Stratum Spinocellulare ist reich in Dsg 3. • Die Zellen separieren sich.

• Anti. Dsg 3 Antikörper – Schleimhaut Veränderungen (Conjunctiva, Nase, Vulva, Anus, Cervix, Esophagus) • Anti. Dsg 1 und Anti. Dsg 3 Antikörper – Schleimhaut und Hautveranderungen • Nur Anti. Dsg 1 Antikörper – nur Hautlaesionen

NIKOLSKI PHÄNOMENE: sind nach ihrem Erstbeschreiber benannte klinische Zeichen, die bei einigen Hauterkrankungen charakteristischerweise auslösbar sind. Sie helfen bei der ersten Untersuchung wichtige differentialdiagnostische Überlegungen zu treffen. § Nikolski-Phänomen I besteht aus der Beobachtung, dass bei bestimmten Ekrankungen durch Schiebedruck (z. B. mit einem Holzspatel) auf vorher gesund erscheinender Haut die Ausbildung von Blasen provozieren lässt. § Nikolski-Phänomen II (Asbo-Hansen) beschreibt die seitliche Verschieblichkeit einer bestehenden Blase bei Spatelschub.

Beide sind bei Pemphigusgruppe Pozitive

PEMPHIGUS VULGARIS § Eine seltene, schwere Autoimmunerkrankung (Inzidenz 1 5/Million) § Vor allem 30. bis 60. Lebensjahr auftretend § Pathogenese: Ausbildung von intraepithelialen Blasen der Haut und Schleimhaut, ausgelöst durch Autoantikörper gegen spezifische desmosomale Proteine (Desmoglein 1 und 3) des Plattenepithels. § Die Zell Adhäsion löst auf, so dass es zur charakteristischen suprabasalen intraepithelialen Spaltbildung kommt. § Ohne Therapie meist tödlich verlaufend

RISIKOFAKTOREN • Medikamente (penicillamine, captopril, cephalosporin, pyrazolon, nonsteroid anti inflammatory drugs (NSAIDs), andere thiol haltige Verbindungen) • Stress, • Verbrennung • UV Bestrahlung • Infektionen (Coxsackie, und Herpesviren)

GENETISCHER HINTERGRUND • Juden von Askenaz • Mediterranen • Süd Afrikanische Volksgruppe • HLA DTR 4 és HLA DQ 1 Allel

KANN MIT ANDEREN AUTOIMMUNKRANKHEITEN HERVORKOMMEN • Rheumatoid Arthritis • SLE • Myasthenia Gravis • Anaemia Perniciosa

KLINISCHE SYMPTOME An der Mundschleimhaut treten rasch innerhalb eines Krankheitsschubs kurzlebige, pralle oder schlaffe Blasen ohne erythematöse Basis in Erscheinung, die wegen des dünnen Blasendachs (intraepitheliale Spaltbildung) meist bereits nach wenigen Stunden einreißen und flächige Erosionen mit flottierenden Epithelresten hinterlassen

• Beim Pemphigus vulgaris die auslösende Immunreaktion findet in allen Schichten des Epithels statt. • Dies ist offenbar dafür verantwortlich, dass beim Pemphigus vulgaris in der Regel ein Fibrinbelag der Läsion fehlt. • Vereinzelt kommen Blutungen aus den Herden, sodass die Lippen hämorrhagisch verkrustet sein können. • An der Gingiva zeigt sich manchmal eine bandartige Gingivitis (Gingivitis desquamativa)

SUBJEKTIVE BESCHWERDEN • Bestehen in Schmerzen, insbesondere beim Essen (die Patienten können aus diesem Grunde kachektisch werden) • Auch der Speichelfluss ist häufig verstärkt.

THERAPIE • Hochdosierte systemische Kortikoidtherapie, die bis auf eine Erhaltungsdosis verringert wird. • Sie zeigt normalerweise prompten Erfolg auch bei der Mundschleimhautsymptomatik. • Oft wird sie mit weiteren Immunsuppressiva kombiniert (Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A u. a. ). • Wenn nur eine diskrete Mundschleimhautbeteiligung vorliegt, lokale Kortikoidtherapie (Volon® A Haftsalbe) • Lokale antiseptische Therapie • Bei schmerzhafle Fälle: Susp. anaesthetika

PEMPHIGUS VEGETANS • eine Variante des Pemphigus vulgaris. • Mundschleimhautbefall hierbei ist häufig • ein bullöses Initialstadium • papilläre, zerklüftete, flächige, von Rhagaden durchzogene Vegetationen • Ein Befall der Mundwinkel ist typisch

PEMPHIGUS FOLIACEUS, PEMPHIGUS BRASILIENSIS • Mundschleimhautveränderungen kaum jemals vorhanden. • Der endemische Pemphigus foliaceus (Pemphigus brasiliensis) ist eine klinische Variante des Pemphigus vulgaris und kommt in Brasilien vor. Mundschleimhautbeteiligung nur selten, in fortgeschrittenem Stadium.

PARANEOPLASTISCHER PEMPHIGUS • Schwere Mundschleimhautbeteilung • besonders bei non Hodgkin Lymphomen (NHL), CLL, Makroglobulinämie, Tymomen, Spindelzellsarkom • multitope Spaltbildung (suprabasal/intraepithelial und subepitheliale, netzartige und basalmembranständige lineare indirekte Immunfluoreszenz; Narbenbildung bei Abheilung (im Gegensatz zum P. vulgaris)

TYPEN DER BLASENBILDENDEN ERKRANKUNGEN • Virale Erkrankungen • Erkrankungen des allergischen Formenkreises • Autoimmunkrankhe iten • Gendefekte • Idiopathische

AUTOIMMUNKRANKHEITEN MIT BLASENBILDUNG: • Pemphigus • Pemphigoid • Lichen

PEMPHIGOID GRUPPE Bei den Erkrankungen dieser Gruppe entstehen die Blasen durch Abheben der gesamten Epidermis von der Dermis – subepidermale Blasen

§ Nikolski-Phänomen I besteht aus der Beobachtung, dass bei bestimmten Ekrankungen durch Schiebedruck (z. B. mit einem Holzspatel) auf vorher gesund erscheinender Haut die Ausbildung von Blasen provozieren lässt. § Nikolski-Phänomen II (Asbo-Hansen) beschreibt die seitliche Verschieblichkeit einer bestehenden Blase bei Spatelschub.

KLINISCH: Nikolski-Phänomen I - positiv II - negativ

TYPEN DER PEMPHIGOIDERKRANKUNGEN • Bulloses Pemphigoid • Vernarbertes Schleimhautpemphigoid • Pemphigoid gestationis (Herpes gestationis) • Lineare Ig. A dermatose

DAS BULLÖSE PEMPHIGOID • Eine meist nach dem 60. Lebensjahr auftretende Autoimmunerkrankung mit prallen, subepidermalen, bis zu 10 cm großen, oft hämorrhagischen Blasen an der Haut. • Häufig Medikamenten induziert oder paraneoplastisch oder mit anderen immunologischen Erkrankungen assoziiert (z. B. Colitis ulcerosa). • Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

• Mundschleimhautbeteiligung bei ca. 10% der Patienten, nicht selten in Form der Gingivitis desquamativa mit anfangs einzelnen Blasen, später breitflächigen Erosionen der Gingivaschleimhaut ohne Narbenbildung. • Weitere Symptome sind Berührungsempfindlichkeit, Blutungsneigung, Mundgeruch und therapierefraktäre Parodontitis. • In der Pathogenese spielen Autoantikörper gegen hemidesmosomale Proteine in der Lamina lucida der Basalmembran (BP 230 Ag, BP 180 Ag) mit Auslösung von subepidermaler Blasenbildung eine Rolle.

DIE BETEILIGUNG DER MUNDSCHLEIMHAUT • Nur selten, im späteren Verlauf der Krankheit, oft nur temporär. • Die Blasen bestehen nur kurze Zeit, wenn auch meist etwas länger als beim Pemphigus vulgaris. • Die Resterosionen heilen relativ rasch, innerhalb weniger Tage ab, ohne Narbenbildung ab. • Die Blasen und Erosionen sind kleiner und weniger zahlreich als beim Pemphigus vulgaris. • Eine massive, desquamative Gingivitis möglich. • Der Befall des Lippenrots kommt nicht vor.

THERAPIE • Tumorsuche • Glukokortikoide lokal oder systemisch • Sulfone (Dapson) • Immunsuppressiva (Azathioprin/Cyclophosphamid)

VERNARBERTES SCHLEIMHAUTPEMPHIGOID • Chronisch progrediente Erkrankung hauptsächlich der Konjunktiva und der Mundschleimhaut • Hautveränderungen fehlen meist • Altere Menschen (nach dem 60. Lebensjahr) • Häufiger bei Frauen • Schleimhautläsionen mit narbiger Abheilung • Gewichtsabnahme

MUNDSCHLEIMHAUTBEFALL VERGLEICHUNG Bullöses Pemphigus Pemphigoid vulgaris • häufig • oft vor Beginn der Hautveränderung en • große Areale beteiligt • Bläschenbasis: oh • selten • nach Beginn der Hautveränderung en • häufig Gingivabefall • Bläschenbasis: mit Entzündung

LICHEN ORIS § Weissliche § Nicht abwischbare § Feine linienförmige, netzartige § In einigen Fällen: erythematose Veränderungen

LICHEN PLANUS • Häufige, mehrere Wochen bis Monate, oft auch jahrenlang bestehende Krankheit. • Manifestationsorte sind: Haut, Mundschleimhaut, Genitalschleimhaute, Larynx, Ösophagus, Nagel, Augen. • Überall in der Welt • Die meisten Patienten sind zwischen 30 und 60 Jahre alt. • Frauen überwiegen gegenüber Mannern im Verhaltnis 2: 1.

Lichen oris – präkanzeroze Kondition • Risiko einer Karzinometwicklung : 0, 4 5%, die erosiven Typen sind gefährlicher.

LOKALISATION IN DER MUND § Wangenschleimhaut ( beidseitig) 90% § Zunge (Rücken, Seiten) 30% § Alveolarfortsatz (gingivitis deskvamativa)15% § Gaumen, Lippen und Unterfläche der Zunge selten

WEISSE FORMEN § Retikulär § Plaque form (leukoplakischer) § Anular

ROTE FORMEN § Erosivus § Ulcerösus § Bullosus

ÄETIOLOGIE UND PATHOGENESE OLP ist eine T Zell assoziative, autoimmun Erkrankung, deren Aetiologie noch unklar ist. Im Hintergrund stehen TH 1 Zytokine. (IFNγ, TNFα). Der Produktivitätzuwachs generiert weitere Vorgänge: • Apoptose in den basalen Zellen der Epithelium,

APOPTOSE • Unter Apoptose versteht man den kontrollierten, durch Genexpression gesteuerten "Selbstmord" der Zelle, der im Gegensatz zur Nekrose nicht die Freisetzung von Zellplasma einschließt und somit keine Entzündungsreaktion auslöst. • Die Apoptose wird deshalb auch als "programmed cell death" (PCD) oder "active cell death" (ACD) bezeichnet.

EXTRINSISCHE APOPTOSE § Ein extrinsischer Signalweg, der über "Todesrezeptoren" (death receptor bzw. Activator: Fas, TNF Rezeptor) auf der Zellmembran vermittelt wird. § Sie werden direkt von T Zellen aktiviert. Dieser Mechanismus führt zur Aktivierung der Caspase 8 (Initiator Caspase), wodurch in weiterer Folge die Caspase 3 (Effektor Caspase) aktiviert wird, die daraufhin Zielproteine schneidet. Dadurch wird der Zelltod herbeigeführt.

DIE RATE DER PROLIFERATION IST HÖHER ALS DIE RATE DER APOPTOSE Weisse Veränderungen im klinischen Bild: § Retikulär § Plaque form (leukoplakischer) § Anulär

DIE RATE DER APOPTOSE IST HÖHER ALS DIE RATE DER PROLIFERATION Im klinischen Bild: Atrophie und Erosion: § Erosivus § Ulcerösus § Bullosus

GENETISCHE POLIMORPHISMUS DER TH 1 ZYTOKINE Die Produktion von Interferon-gamma erhöht sich: § Mundschleimhaut- Veränderungen Die Produktion von Tumor nekrose –alfa ist grösser: § Haut- und Mundschleimhaut. Veränderungen

DIE BEZIEHUNG VON LICHEN PLANUS ZU ANDEREN KRANKHEITEN § Diabetes (Grinspan, 1966) Erosiv und atrophische Formen § Hypertonie § Psychologische Faktoren (Neurose) § Hepatitis C Infektionen – rote Formen

EXTRAORALE LÄSIONEN In 15% der Patienten erscheinen Hautläsionen, typisch am Unterarm. Die sind purpurähnlich rote, juckige Papulen mit den sogenannten Wickham Streifen. Die Abheilung der Hautläsionen erfolgt in einigen Fällen spontan.

ANDERE HAUTMANIFESTATIONEN Kopfhaut Nagel

ANDERE SCHLEIMHAUT LÄSIONEN • Vulvovaginal-gingival Syndrom: in 20 % der weiblichen Patienten. Brennende, schmerzhafte Gefühl, Dysparenurie. Bösartige Entartung ist möglich. • Penogingival Syndrom: bei Männer , Karzinomentwicklung ist möglich. • An der Schleimhaut der Speiseröhre erscheinen die Läsionen relativ häufig.

SELTENE LOKALISATION Augen, Larynx, Nase, Magen, Harnwege, Enddarm

ORAL LICHENOID REAKTION Die sind klinisch und histologisch änlich als Oral Lichen Planus, aber im Hintergrund können wir bekannten etiologische Faktoren finden. Die sind: § Chronische Graft versus host Reaktion § Dentalmaterialien § Medikamente § Aromen (Mundspüllung, Kaugummi)

DENTALMATERIALIEN Kontakt allergische Reaktion. Die Läsionen sind im direkt Kontakt mit den ätiologischen Faktoren. Meistens einseitige Lokalization. Wenn wir die Auslösungsfaktoren eliminieren, die Veränderungen heilen spontan… Amalgam Verbundfüllmaterial Gold Cobalt

MEDIKAMENTE § Beidseitige Lokalisation. § Einige Monate später nach der Medikamentaufnahme § Zuständige Medikament abtauschen, wenn es möglich ist.

POTENTIELLE MEDIKAMENTE SHIOHARA UND KANO 2003

AROMEN Primär: den Genuss und die Verwendung vermeiden… § Zimt § Menthol § Pfefferminze

DIE BEHANDLUNG DER OLP Hängt ab von: § Symptomen § Intra oder extraorale Lage der Läsionen § Anamnese § Andere Faktoren

RETIKULÄR UND ANDERE SYMPTOMFREIE LÄSIONEN § Keine aktive Behandlung ist nötig § Rauchen und Alkoholgenuss verminden § Mechanische, irritative Faktoren eliminieren (schlecht konstruierten Zahnersätzen, Füllungen) § Optimale Mundhygenie

MEDIKATION Symptomatische Therapie Immunsuppression In der erste Reihe – Lokaltherapie, um die unerwünschte Nebenwirkunken zu vermeiden. Es gibt noch keine ausreichende klinische Untersuchungen um die Wirksamkeit einiger Medikamenten zu ermessen. - Gebrauchanweisung ist sehr wichtig!

LOKALE KORTIKOSTEROIDE Medium potenzierten Kortikoiden: (triamcinolone, flucinolone, dexamethasone, clobetasol) Mundspüllungen: Prednisolon syrup 15 mg/5 ml 300 ml Wasser 5 10 ml, 3 x/Tag, 3 Min. lang

NEBENWIRKUNG: • Candida Superinfektion!

SYSTEMISCHE BEHANDLUNG • Nicht in den allgemeinen Zahnarztlichen Praxis! • Erst bei nicht ausreichendem Erfolg einer Lokalbehandlung. • Kurzfristig können Kortikoide allein die Symptome bessern. • Kombinationstherapie mit Acitretin (Retinoid) und Prednisolon • Azathioprin mit Kortikoid kann auch wirksam sein.

• Die atrophisierende, erosive Formen des Lichen ruber der Mundschleimhaut verdienen grössere Aufmerksamkeit. • Auf einem lang bestehenden orale Lichen ruber kann sich ein spinozelluläres Mundschleimhautkarzinom etwickeln. • Meistens Lokalisation: die Rückwärtige Anteile der Wange, die Zungenseite.

SORGFÄLTIGE, LANGFRISTIGE ÜBERWACHTUNG • Kontrolluntersuchung alle drei Monate • Systematische stomatoonkoligische Untersuchung • Palpation der regionalen Lymphknoten

BLASENBILDENDE ERKRANKUNG MIT GENETISCHEN HINTERGRUND • Dermatitis herpetiformis Duhring - Mundschleimhautbeteiligung sehr selten

DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING • Autoimmunerkrankung mit genetisch geprägter Überempfindlichkeit auf Gluten • Autoantikörper gegen Retikulinfasern, Gliadin, Endomysium • Erkrankungsalter: 30. 60. Lebensjahr, bei Männern häufiger

• Assoziation mit Sprue ähnlicher Enteropathie bei 90 % der Patienten, sowie herpetiform gruppierter vesikulöser Dermatitis durch Ablagerung zirkulierender Ig. A Immunkomplexe in der subepidermalen Junktionszone • Erythem, ödematöse Plaques mit brennendem Juckreiz, herpetiform angeordnete Bläschen, rasche Verkrustung • häufig induziert durch Jod/andere Halogene, Malignome, Gluten, Fokalinfekte, .

THERAPIE UND PROGNOSE • glutenfreie und jodarme Diät • Sulfone (Dapson) Nach Fokussanierung oft spontane Abheilung; chronisch rezidivierender Verlauf

IDIOPATISCHE BLASENBILDENDE ERKRANKUNGEN MIT MUNDSCHLEIMHAUTBETEIKIGUN G • Chronisch rezidivierende Aphten

CHRONISCH REZIDIVIERENDE APHTEN § Runde, schmerzhafte Defekte mit fibrinöser Pseudomembran bedeckt § Entzündlicher geröteter Randsaum § Aet. : unklar, genetisch? , psychogen? , autoimmun? , viral? § Lok. : nichtkeratinisierte Schleimhaut § Jüngeres bis mittleres Alter § Frauen häufiger

PATHOGENESE • Prodromal zeichen: brennende Missempfindungen und Schmerzen • Am Ort der entstehenden Aphthe kommt es zunächst zu einer Rötung mit Ödem und entzündlichem Infiltrat. • Bald darauf entwickelt sich eine partielle oder totale Nekrose des Schleimhautepithels mit Fibrinexudation. • Häufig entwickelt sich daraus ein kleines Ulkus. • Bestandsdauer: meist einige Tage bis zu zwei Wochen.

ÄETIOLOGIE Auslösende Faktoren bei rezidivierenden Aphten: • Nahrungsmittel – Nüsse, Schokolade, Tomaten, stark gewürzte Nahrungsmittel, Alkohol, Zitrusfrüchte, Kaffee, Käse • Mechanische Schädigungen – Bissverletzungen, scharfkantige Zähne, mangelhaft passende Zahnersatz, Druck von zahnärztlichen Instrumenten • Menstruation • Psychische Belastungen: Stress und Konfliktsituationen

Beim grössten Teil der Patienten jedoch sind keine auslösenden Faktoren zu registrieren… sie sind amsonsten vollkommen gesund.

LOKALISATION § Die Aphthen treten also vorzugsweise in den vorderen Anteilen der Mundhöhle auf, der Gaumen ist seltener beteidigt § Häufigste Lokalisation ist : Lippenrot und Lippenhaut, Wangen , Zungenschleimhaut, Mundboden. § In den Umschlagsfalten des Vestibulum oris sind die Aphthen länglich geformt.

KLINIK • Aphthen sind immer schmerzhaft. • Sie schmerzen spontan, besonders aber beim Essen. • Das Schmerzen ist nicht abhängig von der Grösse der Aphthen, auch kleine Aphthen können ausserordentlich schmerzhaft sein. • Nur ganz selten vergrössern sich die regionale Lymphknoten, die auf eine Superinfektion bei grossen Aphthen hinweisen. • Keine andere allgemeine Begleitssymptome

KLINISCHE VARIANTEN Minor Aphthe Major Aphthe Herpetiform Ulzeration

MINOR-TYP (MIKULICZ-TYP) APHTHEN • Bei etwa 80% der Patienten haben Minor Aphten. • Sie sind meist auf die anteriore Abschnitte der Mundhöhle lokaliziert. • Häufigste Lokalization: Lippen , Wangenschleimhaut, Zungenrand, Zungenunterfläche. • Auf der Unterlage fixierten Mundschleimhaut (Gaumen, Gingiva) kommt nur ganz selten vor. • Sie sind rund, 2 5 mm gross, weniger als 5 Aphten pro Schub • Minor Aphten heilen narbenlos nach 5 10 Tagen.

MAJOR-TYP, (SUTTON-TYP) APHTHEN • Das kommt bei 10 20% der Patienten vor. • In diesem Fall treten grössere (5 30 mm) Aphten und tiefere Geschwüre auf. • Schmerzhafte Ulzera entwickeln sich auch an verhornenden Arealen der Mundschleimhaut. • Die Ulzera reichen bis tief in die Submukosa, und bedecken sich mit einer festhaftenden, dicken, grauen Pseudomembran. • Dieser Belag löst sich nach einiger Zeit ab, ein tiefer Defekt sichtbar wird, der langsam (mehrere Wochen, bis zu 3 Monaten) abheilt. • Narben können zurückbleiben.

HERPETIFORMER TYP (COOK-TYP) APHTHEN • Sehr seltene Variante der Rezidivierenden Aphthen. • Eine grosse Zahl (bis über 100) winziger, 1 2 mm grosser, herpetiform angeordneter Ulzera. • Stark schmerzhafte Ulzera • Ein Bläschenstadium ist niemals sichtbar. • Der Verlauf ist variable: Aphthenschübe können so häufig aufeinanderfolgen, dass es bereits zum nächsten Aphthenschub kommt, ehe die Aphthen des vorigen Schubs abgeheilt sind.

% von allen Grösse (mm) Wie lange Narbe Minor Major Herpetifor m 75 85 10 15 5 10 2 5 >10 <5 10 14 >14 10 14 + +

• Morbus Behcet • Morbus Crohn • Colitis Ulcerosa • Malabsorbtionssyndrome • Glutensensitive Enteropathie • Mangelzustande an Vitamin B 12, Folsäure, Eisen • HIV Infektion • Zytophage histiozytäre Pannikulitis • Zyklische Neutropenie

MORBUS BEHCET • Seltene, nichtinfektiöse Krankheit, die bei Männer zwei bis fünfmal häufiger ist. • Hintergrund: polytope Immunvaskulitis. • Es handelt sich um ein chronisches , schubweise verlaufendes Leiden. • Die Kardinalsymptome sind: rezidivierende ulzeröse Aphthen der Mundschleimhaut und des Genitales , Uveitis, Iridozyklitis.

• Insgesammt Morbus Behcet ist eine multifokale Krankheit, bei der auch die Haut, die Gelenke und das Gehirn befallen kann. • Das klinische Bild kann sehr vielfältig sein, aber die Krankheit beschränkt sich oft lange Zeit (Monate, bis Jahre) auf einen Manifestationsort. • Die Behcet Aphthen entsprechen meist dem Typus minor, oft aber auch dem Typus major, sie sind überall an der Mundschleimhaut lokalisiert.

• Hämorrhagisch verkrustete ovale Ulzera im Genitalbereich folgen oder begleiten die Mundschleimhautsymptomen. • Augenbeteiligung erst Wochen oder Monate später (Uveitis, Iridozyklitis). • Hautsymptomen: sterile Pusteln nach unspezifischen Traumen. • Jeder Schub kann von Allgemeinsymptomen (Schwäche, Fieber, schmerzhafte Gelenkschwellungen durch Synovitis) begleitet sein.

• Unsere zahnärtzliche Aufgabe: Auf die Weiteretwicklung zu achten. • Lokaltherapie der Aphthen entspricht derjenigen der rezidivierenden Aphthen. • Die systemische Behandlung mit Kortikoiden und Immunsuppressiva gehört dem Internisten.

KRANKHEITEN DES GASTROINTESTINALTRAKTS Morbus Crohn, Colitis ulcerosa § Die Aphthen kommen in schubaktiven Phase der Grundkrankheit vor. § 5 20% der Crohn Patienten neigen von Aphthen

ORALE MANIFESTATIONEN BEI MORBUS CROHN • Aphthen • Granulomatöse Stomatitis (Pflastersteinartige Verdickung) • Cheilitis granulomatosa • Pyostomatitis vegetans • Rezidivierende Mundschleimhautabscesse • Cheilitis angularis • Fissuren der Unterlippe

• Bei HIV infizierten Patienten sind die Major – Typen der rezidivierende Aphthen häufiger. • Schubweise rezidivierende Aphthen treten auch im Rahmen der zyklischen Neutropenie auf (alle 3 4 Wochen)

THERAPIE Da die Ursache der rezidivierende Aphthen bislang nicht bekannt ist, kann unsere Behandlung nur symptomatisch sein. Therapie- und Prophylaxeziele sind: • Schmerzlinderung • Verkürzung der Aphthendauer • Verlängerung der symptomfreien Intervalle – Verhinderung neuer Aphthen

SCHMERZLINDERUNG • Saure, scharf gewürzte Speisen, Zitrusfrüchte, alkoholische Getränke vermeiden. • Mundwasser ohne Alkohol, Zahnpasta ohne SLS, weiche Zahnbürste bei Mundhygenie • Harte Nahrungsmittel vermeiden • Lokale Applikation von Lidocain – Nur vorsichtig (Bissverletzungen!)

VERKÜRZUNG DER APHTHENDAUER • Lokale Kortikoidtherapie: Volon A Haftsalbe (Triamcinolon), oder Kortikoid Lösung (50 mg Prednisolon lösen in 200 ml Wasser 3 X 5 Min. den Mund spülen, dann ausspucken) • Systemische Kortkoidmedikation mit den bekannten Kontraindikationen und möglichen Nebenwirkungen – nur ganz selten, bei besonders schweren Verlaufsformen – nicht im zahnarztlichen Praxis.

ANAFTIN • Spray 1, 5% • Spüllung 3% • Gel 12%

• Polivinil Pirrolidon bildet eine Schutzschiht an den Ulzera, erniedrigt damit die weitere mechanische Irritation, schützt gegen Superinfektionen. • Aloe Vera und Hialuronsäure hydratisieren den Mundshleimhaut, unterstützen den Heiligungsprozess der Aphthen.

VERMEIDUNG NEUER APHTHEN • Bei einer Reihe von Patienten rufen Nüsse , Schokolade, Tomaten und weiteren Nahrungsmittel neue Aphthen hervor – Bei entsprechender Anamnese sollen sie diese Nahrungsmittel vermeiden. • Wenn die Aphten im Menstuationszyklus rezidivieren – Östrogentherapie ist möglich (nicht unsere Aufgabe). • Wenn die Aphthen durch Unruhe, Angst oder Stress ausgelöst werden – leichte Sedativa. • Substitution von Eisen, Folsäure, B 12 in

HOCH-TOP MUNDHYGENIE • Professionell und individuell • Zahncreme (SLS bare Pasta) • Mundspüllösungen ohne Alkohol